LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLE DIPENDENZE

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Achille Miele
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1 Pesaro, 14 ottobre 2005 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLE DIPENDENZE Marco Saettoni Università di Pisa Dipartimento di Psichiatria, FNB Scuola di Psicoterapia Cognitiva Grosseto

2 PROGRAMMA Premesse generali: cenni di psicofarmacologia, concetti di abuso, dipendenza, astinenza, addiction, craving, tossicodipendenza Oppioidi Cocaina Amfetamine e designer drug Altre sostanze d abuso Il poliabuso di sostanze e la comorbilità psichiatrica Alcool (e ansia sociale)

Oppioidi Cocaina Amfetamine e designer drug Altre sostanze d abuso Il

3 CHE COSA È UN FARMACO? Sostanza impiegata o anche proposta allo scopo di modificare o studiare l andamento di funzioni fisiologiche oppure di stati patologici, con effetti benefici per il soggetto umano CHE COSA SI INTENDE PER PSICOFARMACO? Ogni farmaco capace di indurre un qualsivoglia mutamento psichico per diretto intervento sul sistema nervoso centrale

funzioni fisiologiche oppure di stati patologici, con effetti benefici per il soggetto

4 AZIONI FARMACOLOGICHE Farmacocinetica che cosa l organismo fa al farmaco Assorbimento Distribuzione Metabolismo Escrezione Farmacodinamica che cosa il farmaco fa all organismo Interazione con il recettore Curva dose-risposta Indice terapeutico Sviluppo di tolleranza, dipendenza, astinenza

cosa il farmaco fa all organismo Interazione con il recettore Curva

5 LA SINAPSI Situazione normale: il neurotrasmettitore viene rilasciato dalle vescicole presinaptiche, interagisce con il recettore postsinaptico, risale sul carrier di membrana e nuovamente immagazzinato nelle vescicole presinaptiche da Stahl, Psicofarmacologia essenziale, Centro Scientifico eds, 1996, mod.

sul carrier di membrana e nuovamente immagazzinato nelle vescicole

6 Le sostanze psicotrope di abuso sono tutte quelle molecole, naturali o sintetiche, capaci di modificare sensibilmente l attività psichica ed impiegate allo scopo di ottenere un alterazione dello stato di coscienza, in assenza di un reale intento terapeutico.

attività psichica ed impiegate allo scopo di ottenere un

7 LA TOSSICODIPENDENZA FRA ABITUDINE E MALATTIA SOSTANZE DI ABUSO Alcool Sedativi BDZ Oppiacei Morfina Eroina Stimolanti Cocaina Anfetamina Inalanti anestetici solventi aerosol Cannabinoidi Allucinogeni Classici LSD PCP (Polvere degli angeli) MDMA (Estasi) Nicotina Caffeina Cioccolato

Inalanti anestetici solventi aerosol Cannabinoidi Allucinogeni

8 CLASSIFICAZIONE Le sostanze psicotrope di abuso possono essere distinte in: Stupefacenti propriamente detti: gli oppioidi morfina, eroina, codeina, etc. Sedativi o ipnotici: benzodiazepine, barbiturici ed altre molecole ad azione neurodeprimente, etc. Inebrianti: alcool, etere, solventi, cloroformio, assenzio, etc. Psicostimolanti: cocaina, nicotina, metilxantine (come la caffeina, la teina e la teobromina), amfetamine e molecole amfetamino-simili a preminente azione psicostimolante, amfetamine metossilate solo a basso dosaggio, etc. Allucinogeni: LSD, cannabinoidi, mescalina, psilocibina, psilocina, ketamina, amfetamine metossilate quando assunte in alte dosi, etc.

Psicostimolanti: cocaina, nicotina, metilxantine (come la caffeina, la teina e la teobromina), amfetamine e molecole amfetamino-simili a preminente azione

9 ABUSO Modalità patologica di uso caratterizzata da: segni di intossicazione, incapacità a interrompere l uso nonostante la presenza di problemi sociali, interpersonali o legali causati dagli effetti della sostanza; compromissione delle attività sociali e professionali. Intossicazione: esposizione o ingestione recente di una sostanza, reversibile, specifica per ogni composto, correlata al dosaggio/durata dell esposizione, alla sostanza e alla tolleranza del soggetto, caratterizzata dalla comparsa di modificazioni comportamentali

10 DIPENDENZA Presenza dei fenomeni di: tolleranza (necessità di aumentare la dose per ottenere lo stesso effetto farmacologico o la diminuzione di esso a dosi costanti), astinenza (alla sospensione della sostanza si verifica una sintomatologia specifica per ogni composto e caratterizzata da effetti opposti a quelli dell intossicazione), comportamento compulsivo di assunzione della sostanza di abuso (craving) comportamento recidivante (ricaduta nell uso della sostanza).

sintomatologia specifica per ogni composto e caratterizzata da effetti opposti a quelli dell intossicazione),

11 DIPENDENZA: BASI BIOLOGICHE Effetto della sostanza (euforia) Livello di tolleranza Non effetto della sostanza (non euforia)

12 DIPENDENZA: BASI BIOLOGICHE NESSUN SINTOMO DI ASTINENZA Livello di dipendenza SINTOMI DI ASTINENZA

13 DIPENDENZA: BASI BIOLOGICHE Livello di tolleranza Effetto della sostanza (euforia) Non effetto della sostanza (non euforia) Nessun sintomo di astinenza Livello di dipendenza Sintomi di astinenza

14 CHE COSA INTENDIAMO PER ADDICTION Modalità compulsiva e discontrollata di assunzione di una sostanza nonostante le sue conseguenze sfavorevoli. Tolleranza + Dipendenza + Preoccupazione per l acquisizione Uso compulsivo Perdita di controllo Rischio forte di ricaduta Negazione della dipendenza Addiction

Tolleranza + Dipendenza + Preoccupazione per l acquisizione Uso compulsivo

15 CHE COSA INTENDIAMO PER TOSSICODIPENDENZA La tossicodipendenza può essere considerata come abitudine a un farmaco assunto senza intervento e/o controllo medico Abitudine come necessità acquisita Abitudine come condizionamento operante per stimoli gratificanti dovuti al suo uso Maremmani et al., 2002

controllo medico Abitudine come necessità acquisita Abitudine come

16 DALL USO, ALL ABUSO, ALLA DIPENDENZA Elementi di ordine psicopatologico sembrano fortemente correlati con un precoce inizio dell uso di sostanze: in generale si può affermare, come risulta da vari studi su pazienti abusatori o dipendenti da sostanze, che almeno il 56% di essi manifesta una comorbilità psichiatrica, che condiziona una peggiore adesione e risposta al trattamento Il passaggio dall uso all abuso è sostenuto dal fenomeno della tolleranza Il mantenimento della pratica tossicomanica dipende dal desiderio di sperimentare le sensazioni di high, non dai sintomi di astinenza La ricaduta e la teoria del difetto metabolico (Dole e Nyswander, 1963)

condiziona una peggiore adesione e risposta al trattamento Il passaggio dall uso all abuso è sostenuto dal fenomeno della tolleranza Il mantenimento della pratica

17 TEORIA DEL DIFETTO METABOLICO Nasce nel 1963, dalle osservazioni di Dole e Nyswander su eroinomani cronici trattati ad alti dosaggi di metadone nel tentativo di individuare il dosaggio di farmaco agonista sostitutivo capace di bloccare il craving per l eroina. Il miglioramento dell adattamento sociale dei pazienti inseriti in questo tipo di programma superò ogni aspettativa. Più del 90% dei pazienti non mostrò craving per la sostanza e i 3/4 di loro recuperarono completamente un buon adattamento sociale dopo solo 6 mesi di trattamento. Eppure il loro status sociale all ingresso in terapia (furto ed altre attività antisociali; ostracismo da parte della comunità; ambienti malfamati) sembrava prospettare scarse possibilità di riabilitazione sociale.

Più del 90% dei pazienti non mostrò craving per la sostanza e i 3/4 di loro recuperarono completamente un buon adattamento sociale dopo solo 6 mesi di trattamento.

18 TEORIA DEL DIFETTO METABOLICO Se, come si pensa generalmente, la dipendenza dall eroina si basasse sulla debolezza della personalità, caratterizzata dalla ricerca dell euforia con atteggiamento di eccessiva indulgenza verso se stessi, o al contrario dal bisogno di fuggire dalla realtà, difficilmente i soggetti indagati da Dole e Nyswander avrebbero potuto accettare un programma che blocca l azione euforizzante dell eroina e di altre sostanze narcotiche, o avrebbero potuto assumersi le responsabilità di un lavoro, superando le frustrazioni e le ansie di una società competitiva.

realtà, difficilmente i soggetti indagati da Dole e Nyswander avrebbero potuto accettare un programma che blocca l azione euforizzante dell

19 TEORIA DEL DIFETTO METABOLICO L uso ripetuto di oppioidi comporta: aumento della quota enzimatica (tolleranza farmacocinetica), diminuzione della densità dei recettori sulla membrana ( down regulation ) minor disponibilità di camp (2 messaggero) feed-back inibitorio sulla sintesi e sull azione degli oppioidi endogeni (tolleranza farmacodinamica)

membrana ( down regulation ) minor disponibilità di camp (2 messaggero) feed-back

20 Anche se i motivi della assunzione iniziale di eroina possono essere considerati psicologici, la sostanza, per qualsiasi ragione sia stata usata la prima volta, lascia, per così dire, la sua impronta sul sistema nervoso. La semplice sospensione del suo uso non è in grado di riportare il sistema nervoso alla condizione precedente la dipendenza. Maremmani et al., Trattato Italiano di Psichiatria, Masson eds, 2002

21 TOSSICODIPENDENZA Ogni sostanza assuefacente usata dalla gente viene anche autosomministrata dai topi e dalle scimmie..un topo dipendente dall eroina non sta ribellandosi contro la società, non è vittima di circostanze socio-economiche, non è il prodotto di una famiglia disfunzionale, e non è affatto un criminale. Quel comportamento del topo è semplicemente controllato dall azione dell eroina nel suo cervello A. Goldstein

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