DOCUMENTAZIONE DA CONSEGNARE AL FAMILIARE: 1. INFORMATIVA FUGA E CADUTE 2. COPIA CONTRATTO 3. Carta dei servizi

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1 CASA DI RIPOSO E CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE Via Santa Croce, Selva del Montello (TV) tel. 0423/ fax 0423/ DOCUMENTAZIONE NECESSARIA PER L INGRESSO AL CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE SELVA DEL MONTELLO (TV) DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA: 1. DOMANDA D INGRESSO; 2. MODULO LEGGE 675/96; 3. FOTOCOPIA DOCUMENTO D IDENTITA VALIDO; 4. CODICE FISCALE; 5. CODICE FISCALE DI CHI FA LA RICHIESTA D INGRESSO E FIRMA IL CONTRATTO; DOCUMENTAZIONE SANITARIA: 1. FOTOCOPIA TESSERA SANITARIA; 2. ESENZIONI TICKET, SE POSSEDUTE; 3. EVENTUALE FOTOCOPIA DEL VERBALE DI INVALIDITA CIVILE; 4. DOCUMENTAZIONE SANITARIA DELL OSPITE (CARTELLE CLINICHE, LETTERE DI DIMISSIONE, ECC.); DA COMPILARE A CURA DEL MEDICO CURANTE: 1. CERTIFICATO MEDICO DI ESENZIONE DA MALATTIE INFETTIVE E DIFFUSIVE; 2. SCHEDA TERAPIA; 3. SCHEDA DI ACCERTAMENTO DELLE CONDIZIONI DELL ANZIANO; 4. CARTELLA SANITARIA. INOLTRE, SONO DA PORTARE, AL MOMENTO DELL INGRESSO: 1. TERAPIA DA SOMMINISTRARE; 2. CAMBIO COMPLETO DI BIANCHERIA E VESTIARIO; 3. PANTOFOLE O CIABATTE; 4. AUSILII PER L INCONTINENZA (PANNI); DOCUMENTAZIONE DA CONSEGNARE AL FAMILIARE: 1. INFORMATIVA FUGA E CADUTE 2. COPIA CONTRATTO 3. Carta dei servizi

2 SELVA DEL MONTELLO, SPETT.LE CASA DI RIPOSO GUIZZO MARSEILLE SELVA DEL MONTELLO (TV) OGGETTO : RICHIESTA DI FREQUENZA AL CENTRO DIURNO. IL/LA SOTTOSCRITTO/A RESIDENTE A IN VIA N TEL. IN QUALITA DI CHIEDE L ACCOGLIMENTO PRESSO IL CENTRO DIURNO DI CODESTA CASA DI RIPOSO DEL/ DELLA SIGNOR/A RESIDENTE A IN VIA N TEL. NATO/A IL, DISTINTI SALUTI. IL RICHIEDENTE

3 DIAGNOSI TERAPIA FARMACOLOGICA IN ATTO REAZIONI IMMUNITARIE AI FARMACI INTOLLERANZA AI FARMACI DATA TIMBRO E FIRMA CASA DI RIPOSO E CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE SELVA DEL MONTELLO (TV) SCHEDA DI ACCERTAMENTO DELLE CONDIZIONI DELL ANZIANO COGNOME NOME INDIRIZZO NATO IL A ANZIANO IN VISITA PROGRAMMATA: SI NO MEDICO DI BASE: INDIRIZZO AMBULATORIO RECAPITO TELEFONICO PER URGENZE: 1.ANAMNESI PATOLOGICA PERSONALE PATOLOGIA RICOVERI BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE TBC MALATTIA CORONARICA SCOMPENSO DI CU ARITMIE IPERTENSIONE ARTERIOSA DIABETE MELLITO MALATTIE EPATICHE ICTUS CEREBRI MORBO DI PARKINSON DEMENZE DEPRESSIONE PSICOSI ARTERIOPATIE PERIFERICHE NEOPLASIE PATOLOGIA TIROIDEA CADUTE 2.ALTRE PATOLOGIE 3. INTERVENTI CHIRURGICI 4.LUTTI FAMILIARI RECENTI

4 5.PATOLOGIE IMPORTANTI A CARICO DEI FAMILIARI 6.CONDIZIONI ATTUALI: A) STATO FISICO : BUONO DISCRETO SCADENTE PESSIMO B) PSICHE NORMALE...( ) ALTERATA : - TENDENZA ALLA TRISTEZZA E ALL ISOLAMENTO ( ) - LABILITA EMOZIONALE, MARCATE REAZIONI AFFETTIVE.( ) - IDEE FISSE O DELIRIO DI PERSECUZIONE, AGRESSIVITA INTERMITTENTE.. ( ) - PERDITA DI OGNI INTERESSE.( ) - PERDITA DELLA VOGLIA DI VIVERE. ( ) - INCONGRUENZA DI COMPORTAMENTO.( ) - MARCATA AGRESSIVITA, ANGOSCIA INTENSA O AGITAZIONE....( ) - ITINERANTE, TENDE AD ALLONTANARSI..( ) I) MOTRICITA CAMMINA DA SOLO.....( ) CAMMINA CON AIUTO.( ) UTILIZZA LA CARROZZINA..( ) L) INCONTINENZA ASSENTE ( ) OCCASIONALE.( ) ABITUALE (URINE)..( ) DOPPIA..( ) M) USO TOILETTE AUTONOMO.( ) ASSISTENZA PARZIALE.( ) NON USA LA TOILETTE.( ) N) LAVARSI AUTONOMO.( ) (vasca, doccia) ASSISTENZA PARZIALE.( ) ASSISTENZA TOTALE.( ) O) VESTIRSI AUTONOMO.( ) ASSISTENZA PARZIALE.( ) ASSISTENZA TOTALE.( ) P) ALIMENTAZIONE AUTONOMO.( ) ASSISTENZA PARZIALE.( ) ASSISTENZA TOTALE.( ) C) CONFUSIONE: LUCIDO.( ) PARZIAL. O SALTUARIAMENTE CONFUSO...( ) COSTANTEMENTE CONFUSO...( ) Q) DECUBITI SI NO D) ORIENTAMENTO SPAZIO/TEMPORALE: BEN ORIENTATO..( ) PARZ. O SALTUARIAMENTE ORIENTATO.( ) DISORIENTATO ( ) E) VISTA: BUONA, ANCHE SE CORRETTA CON LENTI.( ) IPOVISUS NELLE ATTIVITA QUOTIDIANE..( ) IPOVISUS GRAVE, CECITA ( ) F) UDITO: BUONO, ANCHE SE CON PROTESI ( ) IPOACUSIA.( ) SORDITA GRAVE ( ) SEDE ALTRO: PANNOLONI....( ) RACCOGLIT ESTERNO. ( ) CATETERE VESCICALE.( ) SONDINO NASO-GASTRICO..( ) ALTRO ( ) G) PAROLA: NORMALE...( ) DI DIFFICILE COMPRENSIONE ( ) ASSENTE O INCOMPRENSIBILE..( ) H) MOBILIZZAZIONE: SI ALZA DAL LETTO SENZA AIUTO.. ( ) DEVE ESSERE AIUTATO.( ) ALLETTATO ( )

5 NOTE VARIE SCHEDA INFERMIERISTICA MESE DI COGNOME NOME 1 DATA P.A.O. F.C. TEMP. CORPA PESO

6 MEDICAZIONI VARIE DATA SEDE CARATTERISTICHE TIPO DI FARMACO 1 CATETERE VESCICALE TIPO N DATA POSIZIONAMENTO DATA CAMBIO NOTE TIPO DI DIETA FREQUENZA NOTE VISITE SPECIALISTICHE DATA TIPO DI VISITA NOTE

7 CASA DI RIPOSO E CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE SELVA DEL MONTELLO (TV) SCHEDA TERAPIA PER L ANZIANO CHE FREQUENTA IL CENTRO DIURNO N.B.DA COMPILARE A CURA DEL MEDICO DI BASE COGNOME NOME RE TERAPIA PER OS CEROTTO NUTRIZIONE ENTRALE TERAPIA PARENTERALE COLLIRI DATA TIMBRO E FIRMA

8 CASA DI RIPOSO E CENTRO DIURNO GUIZZO MARSEILLE SELVA DEL MONTELLO (TV) SCHEDA TERAPIA PER L ANZIANO CHE FREQUENTA IL CENTRO DIURNO TERAPIA DA SOMMINISTRARE IN STRUTTURA N.B. DA ALLEGARE A QUELLA COMPILATA A CURA DEL MEDICO DI BASE COGNOME NOME RE TERAPIA PER OS CEROTTO NUTRIZIONE ENTRALE TERAPIA PARENTERALE COLLIRI IL FAMILIARE, SIG., SI IMPEGNA A SOMMINISTRA- RE LA TERAPIA DELLE. DATA FIRMA DEL FAMILIARE