[ ] [ ] Proposta / Polizza n Agenzia n. [ ] [ ] Cognome/ragione sociale

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1 VAUDOISE VITA - Compagnia di Assicurazioni SA Place de Milan Casella postale Losanna [ ] [ ] Proposta / Polizza n Agenzia n Stipulante / co-cocontraente: [ ] [ ] Cognome/ragione sociale Nome Questo modulo è richiesto per le assicurazioni individuali libere "pilastro 3b" con componente di risparmio (prodotti di capitalizzazione, prodotti finanziari e rendite di vecchiaia). Il firmatario (persona da identificare) completa il presente documento in qualità di (spuntare la risposta corretta): Stipulante/co-contraente Sottoscrizione di un nuovo contratto o cambiamento di stipulante (cessione). Titolare del conto Nell ambito di un versamento delle prestazioni seguenti (lista esaustiva): - scadenza totale e parziale - partecipazione alle eccedenze - riscatto totale e parziale - rendita vitalizia, flessibile, certa - capitale decesso - prelevamenti regolari - rendita d'invalidità - prelevamenti del bonus Serenity Creditore pignoratizio Costituzione in pegno di una polizza d assicurazione presso una persona fisica. «Questo modulo non è richiesto per le persone che hanno già completato e firmato un modulo di identificazione e di autodichiarazione US-Person, a meno che dei nuovi elementi influenzino lo statuto di US-Person» Ed /5

2 1. Persona da identificare Titolo: Signor Signora Cognome, nome: Data di nascita: / / Indirizzo del domicilio principale: NPA / Località / Paese: Paese di nascita: Nazionalità: Altra(e) nazionalità: N o di telefono principale: Paese/i di domicilio fiscale: No, senza altra/e nazionalità Sì: La preghiamo di indicare tutte le nazionalità Con prefisso internazionale La preghiamo di indicare tutti i domicili fiscali 2. Procura/e La persona da identificare dichiara di non essere detentrice di procure e/o di non aver dato alcuna procura a terzi: Si No Completare: Incaricato della procura (mandatario) Rappresentante legale Curatore Tutore Altro/i Titolo: Signor Signora Persona giuridica Persona fisica / giuridica Cognome, nome / ragione sociale: Indirizzo del domicilio principale / della sede sociale: NPA / Località / Paese: 3. Documenti da allegare obbligatoriamente per la persona da identificare - Una copia leggibile di una carta d identità (fronte retro), di un passaporto o di un permesso di soggiorno in corso di validità Ed /5

3 4. Autodichiarazione dello statuto fiscale di US-Person Nota FATCA Il FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) è una legge fiscale adottata dagli Stati Uniti che consente imposizioni fiscali su tutti i conti esteri delle persone soggette alle imposte statunitensi. Le persone in questione sono definite dal termine generico «US-Person». Il FATCA esige che gli istituti finanziari identifichino tra i conti che gestiscono quelli detenuti da «US- Person» e che si adoperino a informare periodicamente l IRS per conto delle persone in questione. «US-Persons»: soggetto fiscale americano IRS: Internal Revenue Service (autorità fiscali americane) Conto: corrisponde al contratto d assicurazione o al conto di deposito dei premi per le Compagnie d Assicurazione vita Nota esplicativa US-Person Nei termini del FATCA, per «US-Person» si intende: cittadini degli USA, inclusi i detentori di un passaporto USA o della doppia cittadinanza degli USA e di un altro paese (in genere, la cittadinanza USA viene acquisita se il luogo di nascita si trova negli USA o in un territorio soggetto agli USA, ossia Samoa Americane, Guam, Baia di Guantánamo (Cuba), Atollo di Midway, Isole Marianne settentrionali, Porto Rico, Isole minori esterne degli USA, Isole Vergini americane, Atollo di Wake. Questa viene conservata fino a un eventuale revoca); residenti permanenti legali negli USA in qualsiasi momento dell anno civile (p.es. detentori di «green card»); chiunque risponda ai criteri del «Substantial Physical Presence Test», ossia chiunque abbia trascorso oltre 31 giorni negli USA nell anno in corso e 183 giorni in totale contando tutti i giorni dell anno corrente, un terzo di quelli dell anno precedente e un sesto di quelli dell anno prima ancora; chiunque sia soggetto al fisco negli USA per qualsiasi altra ragione (p.es. se il/la coniuge è considerato/a «US-Person» e si è scelto di presentare una dichiarazione fiscale congiunta negli USA). Dopo aver letto e preso conoscenza della nota FATCA e della nota esplicativa «US-Person», la persona da identificare conferma i dati personali summenzionati e dichiara che: non possiede lo statuto fiscale di «US-Person». possiede lo statuto fiscale di «US-Person». Ed /5

4 I campi seguenti devono imperativamente e unicamente essere riempiti se possiede lo statuto fiscale di «US-Person»: Motivo dello statuto fiscale di «US-Person».: Spuntare la risposta che fa al caso e precisare. Cittadinanza americana / nazionalità americana, Titolare di un permesso di soggiorno (green card), Titolare di uno statuto legale di residente permanente negli Stati Uniti, Soggiorno fisico negli Stati Uniti secondo i criteri del «Substantial Physical Presence Test», Assoggettamento alla legislazione fiscale statunitense nel quadro di una doppia residenza, Coniuge detentore dello statuto di 'US-Person', Altro/i: Precisazione/i: Numero d identificazione fiscale personale americano (numero TIN*): Allegare un modulo americano W-9 debitamente compilato, datato e firmato sul quale figuri il numero d identificazione fiscale personale americano (TIN*). * TIN: Taxpayer Identification Number Il modulo W-9 dell IRS può essere ottenuto all indirizzo Ed /5

5 5. Dichiarazione di consenso Se a pagina 3 ha risposto di non avere lo statuto fiscale di «US-Person»: La persona da identificare informerà entro 30 giorni la VAUDOISE VITA di qualsivoglia cambiamento del proprio statuto fiscale. In particolare, nel caso di acquisizione o di perdita dello statuto fiscale di «US- Person» ai sensi delle disposizioni americane del FATCA. Luogo e data Firma (persona da identificare) Firma del rappresentante legale Se a pagina 3 ha risposto di avere lo statuto fiscale di «US-Person»: La persona da identificare che detiene lo statuto fiscale di «US-Person» è informata che la sua identità potrà essere comunicata alle autorità fiscali americane e che dei dati potranno essere trasmessi alle autorità in questione, in particolare il suo nome, il suo indirizzo e informazioni riguardanti il rapporto assicurativo. Essa autorizza altresì la VAUDOISE VITA a trasmettere il modulo americano W-9 alle autorità summenzionate. La persona da identificare rinuncia all applicazione delle prescrizioni relative alla protezione dei dati per permettere la trasmissione dei dati descritti in precedenza. La persona da identificare informerà entro 30 giorni la VAUDOISE VITA di qualsivoglia cambiamento del proprio statuto fiscale. In particolare, nel caso di acquisizione o di perdita dello statuto fiscale di «US- Person» ai sensi delle disposizioni americane del FATCA. Luogo e data Firma della «US-Person» (persona da identificare) Firma del rappresentante legale Allegato: modulo W-9 Ed /5