Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il codice fiscale residente a in via/loc.

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1 DICHIARAZIONE SERVIZIO GOVERNO DEL TERRITORIO IN MATERIA DI TERRE E ROCCE DA SCAVO (art. 186 D.Lgs 152/2006 come modificato da D.Lgs. n. 4/08) Oggetto : Riutilizzo delle terre e rocce da scavo ai sensi dell art. 186 commi 1 e 3 del D.Lgs n 152/2006, così come modificato dalla L. 2/2009 per reinterri, riempimenti, rimodellazioni o rilevati Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il codice fiscale residente a in via/loc. in qualità di proprietario Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a il codice fiscale residente a in via/loc. in qualità di progettista consapevoli del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000 e s.m.e.i., le sanzioni previste dal Codice Penale (art.483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all istanza; consapevoli altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall art. 75 del DPR 445/2000 e s.m.e.i.; ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR 445/2000 e s.m. e i.; In riferimento ai lavori di da eseguire in via n. sul terreno distinto al Catasto al Foglio mappale/i relativi: al Permesso di Costruire alla Denuncia di inizia attività DICHIARANO che l intervento edilizio di progetto di cui sopra, PREVEDE la produzione delle terre e rocce da scavo, escludibili dall ambito dei rifiuti, che saranno RIUTILIZZATE nel rispetto delle condizioni

2 indicate dall art. 186 del D.Lgs. 152/2006 e s.m. e i., senza trasformazioni preliminari ai sensi dell art. 186 comma 1 lett. C), parziale per m3 nell ambito del cantiere per REINTERRI RIEMPIMENTI RIMODELLAZIONI RILEVATI ALTRO (specificare) integrale parziale per m3 saranno destinate nell intervento di : (breve descrizione): nel cantiere ubicato nel Comune di in via/loc. al foglio mappale/i per REINTERRI RIEMPIMENTI RIMODELLAZIONI RILEVATI ALTRO (specificare) relativi: al Permesso di Costruire alla Denuncia di inizia attività Dichiarano inoltre : che il sito di produzione delle terre è classificato urbanisticamente come: area a verde, boschiva, agricola o residenziale, sito commerciale, industriale o altra destinazione ( specificare) che il sito di ricevimento delle terre è classificato urbanisticamente come: area a verde, boschiva, agricola o residenziale, sito commerciale, industriale o altra destinazione ( specificare) trattandosi di materiale di scavo proveniente da siti commerciali, industriali o di altra destinazione ( specificare), si allega il piano di investigazione da cui risulta la non necessità del piano di caratterizzazione di cui all art. 242 del D.Lgs. 152/06: unitamente al piano di investigazione, poiché il riutilizzo avviene in area verde, boschiva, agricola o residenziale, si allegano i risultati delle indagini analitiche dei terreni da cui risulta il rispetto dei limiti di cui all Allegato V tab. 1 colonna A della parte IV del D.Lgs. 152/2006; si allega il piano di caratterizzazione di cui all art. 242 del D.Lgs. 152/06 e, con riferimento al sito di riutilizzo: si allegano i risultati delle indagini analitiche dei terreni da cui risulta il rispetto dei limiti di cui all Allegato V tab. 1 colonna A della parte IV del D.Lgs. 152/2006 in caso di riutilizzo in area verde, boschiva, agricola o residenziale si allegano i risultati delle indagini analitiche dei terreni da cui risulta il rispetto dei limiti di cui all Allegato V tab. 1, colonna B della parte IV del D.Lgs. 152/2006 in tutti gli altri casi. di NON RIUTILIZZARE le terre e rocce da scavo nel rispetto delle condizioni indicate dall art. 186 del D.Lgs 152/2006 e s.m.e.i. in quanto verranno sottoposte e smaltite in conformità alle disposizioni in materia di RIFIUTI, secondo le modalità previste dalle norme vigenti in materia; In tal caso si producono in allegato i dati idenficativi all impianto di smaltimento finale e i soggetti trasportatori autorizzati

3 DESTINAZIONE a differenti cicli di produzione industriali ( nel rispetto delle condizioni fissate all art. 183 comma 1, lettera p) del D.Lgs /152/2006); La destinazione delle terre e rocce da scavo (specificare natura e caratteristiche) pari a m³ a differenti processi di produzione industriale (ad esempio per la produzione laterizi, oppure per la lavorazione/produzione di inerti, ecc. ) a favore della Ditta con sede nel Comune di Via n. ed esercitante l attività di DESTINAZIONE per il riempimento delle cave coltivate; La destinazione delle terre e rocce da scavo (specificare natura e caratteristiche) pari a m³ per il riempimento della cava secondo la convenzione stipulata in data tra il Comune di e la Ditta per l esercizio dell attività estrattiva ubicata nel Comune di via n. e con obbligo di eseguire le necessarie opere di recupero ambientale avente scadenza il SEGNALAZIONE DI MOMENTANEA IMPOSSIBILITÀ DI UTILIZZO DEL MATERIALE DI SCAVO CON POSSIBILITÀ DI DESTINAZIONE PER LA RICOLLOCAZIONE IN ALTRO SITO, In tal caso devono essere inoltre indicati: il sito e le modalità di riutilizzo, oltre che gli estremi di autorizzazione del progetto che prevede il riutilizzo (o, qualora non autorizzato, gli estremi della richiesta di autorizzazione del progetto). È in ultimo necessario specificare la durata del deposito, che non può essere superiore a 12 mesi. NON È POSSIBILE L IMMEDIATO RIUTILIZZO DELLE TERRE E ROCCE DA SCAVO TOTALE m 3 PARZIALE m 3 pertanto il sottoscritto procede a depositare, in attesa di utilizzo, presso il cantiere di produzione il cantiere di deposito relativo ai lavori di da eseguire in via n. sul terreno distinto al Catasto al Foglio mappale/i relativi: al Permesso di Costruire alla Denuncia di inizia attività Si impegnano a comunicare, al momento dell inizio dei lavori e comunque non oltre 12 mesi dallo stesso, il sito e le modalità di riutilizzo autorizzato o ciclo industriale a cui verranno avviate le terre e rocce da scavo, in alternativa ad avviarle allo smaltimento come rifiuto. N.B. In tutti i casi il trasporto delle terre e rocce da scavo, sarà effettuato con autocarri senza l emissione dei formulari di identificazione del rifiuto perché detti materiali, a seguito del presente progetto/segnalazione, ai sensi dell art. 186, comma 1 del D.Lgs. n. 152/2006, non sono da considerarsi rifiuti.

4 Comunque tutto deve essere rintracciabile e quindi, ogni trasporto dovrà essere accompagnato da un documento che permetta di risalire all atto autorizzativo (come da allegato 1) È obbligatoria inoltre la comunicazione di inizio e fine delle operazioni da scavo, l inizio e fine conferimento delle terre prodotte nel sito di deposito e l inizio e fine delle operazioni di riutilizzo. La dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata sia dal produttore che dall utilizzatore. Consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci o di false attestazioni il dichiarante è punito con la sanzione prevista dall art. 483 del codice penale, oltre al fatto che le attività di gestione rifiuti non conformi alla normativa vigente saranno perseguite ai sensi del D.Lgs 152/2006 e s.m.i. Con la firma della presente i soggetti interessati autorizzano il comune a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi ai compiti istituzionali i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario,per rispondere alla richiesta di intervento che gli riguarda, in osservanza del D.Lgs 196 del 30/6/2003 sulla protezione dei dati personali. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA I sottoscritti, con la presente rilasciano dichiarazione conformemente a quanto disposto dall art. 47 del D.P.R. del 28/12/2000, n. 445 in qualità di proprietario dell area e oggetto della produzione e riutilizzo delle terre e rocce da scavo, e progettista del titolo edilizio sopra citato, ai fini dell escludibilità dei materiali di scavo all ambito di applicazione della parte quarta del D.Lgs. 152/2006 e s.m. e i. DICHIARA ALTRESI - Che le terre provengono da aree classificate urbanisticamente come AREA A VERDE PUBBLICO, PRIVATO RESIDENZIALE AREA AGRICOLA SITO COMMERCIALE INDUSTRIALE o INDUSTRIALE DISMESSO ALTRO (specificare) - Che il riutilizzo avverrà per una delle opere di cui all art. 186 comma 1 del D.Lgs. n. 152/2006 autorizzata dall autorità competente e di seguito specificate; - Che nell esecuzione dei lavori non saranno utilizzate sostanze inquinanti; - Che il riutilizzo avverrà senza trasformazioni preliminari; - Che le terre non provengono da siti contaminati o sottoposti ad interventi di bonifica ai sensi del titolo V della parte quarta del D.Lgs 152/2006 e s.m. e i. ; - Che il sito di produzione delle terre oggetto di riutilizzo non è un sito industriale dismesso non ancora indagato/bonificato o comunque non è interessato: 1. da abbandoni di rifiuti; 2. da serbatoi o cisterne interrate, contenenti, nel passato o attualmente, idrocarburi o sostanze etichettate pericolose ai sensi della direttiva 67/548/CE e successive modificazioni ed integrazioni; 3. da impianti con apparecchiature contenenti PCB di cui al D.Lgs 209/99; 4. da potenziali fonti di contaminazione quali scarichi di acque reflue industriali e/o urbane;

5 5. dalla localizzazione di impianti ricadenti: - nell allegato A del D.M. 16/05/89; - nella disciplina del D.Lgs 334/1999 e smi (aziende a rischio incidente rilevante); - nella disciplina del D.Lgs 59/05 (Autorizzazione Integrata Ambientale - tipologie di impianti di cui all all. 1); - nella disciplina di cui al D.Lgs 152/06: impianti di gestione dei rifiuti eserciti in regime di autorizzazione o di comunicazione; - Che le terre e rocce da scavo, non riutilizzate nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 186 del D. Lgs. 152/2006 e s.m.i., sono sottoposte alle disposizioni in materia di rifiuti di cui alla parte IV del citato D. Lgs.; - Che in caso di eventuali terre contaminate e/o rifiuti rinvenuti durante gli scavi saranno adottate le relative procedure per il trattamento degli stessi ai sensi del D.Lgs 152/2006 e s.m. e i. e ne verrà data immediata comunicazione al competente Comune; - Che le caratteristiche chimiche e chimico-fisiche determinate mediante l indagine ambientale saranno preservate nel corso delle operazioni di scavo e sono tali che il loro impiego nel sito prescelto non determina rischi per la salute e per la qualità delle matrici ambientali interessate ed avverrà nel rispetto delle norme di tutela delle acque superficiali e sotterranee, della flora, della fauna, degli habitat e delle aree naturali protette; - Che tutte le operazioni da scavo, trasporto e riutilizzo sono svolte nel rispetto della normativa ambientale e sanitaria. - Che qualsiasi variazione al progetto di riutilizzo dovrà essere preventivamente comunicata al Comune e, qualora comporti modificazioni di tipo fisico e/o variazioni di tipo edilizio-urbanistico, la sua attuazione sarà subordinata al completo espletamento delle relative procedure di cui al D.P.R. 380/2001 e L.R. 01/2005; - Che la concentrazione degli inquinanti nelle terre e rocce da riutilizzare non è superiore ai limiti previsti dalla normativa vigente sia per il sito di produzione che per il sito di destinazione e qualora dovesse risultare superiore non si procederà al riutilizzo delle stesse; - Che gli interventi in cui si producono e si riutilizzano le terre e rocce da scavo di cui trattasi non sono soggetti a procedura per la Valutazione di Impatto Ambientale e/o a Autorizzazione Integrata Ambientale; A completamento dell istanza il sottoscritto allega i seguenti documenti: copia della classificazione urbanistica del sito di destinazione delle terre e rocce da scavo, come da estratto dello strumento urbanistico del Comune di Capannori o altro (indicare ) ; copia dell autorizzazione del progetto relativa al sito di destinazione delle terre e rocce da scavo; piano di investigazione da cui risulta la non necessità del piano di caratterizzazione di cui all art. 242 del D.Lgs. 152/06 piano di caratterizzazione di cui all art. 242 del D.Lgs. 152/06 e, con riferimento al sito di riutilizzo: Risultati delle indagini e delle certificazione analitiche dei terreni [1] del sito di provenienza attestante il non superamento del C.S.C. (Concentrazione Soglia Contaminante) [2] e la compatibilità con il sito di destinazione;

6 relazione tecnica a firma di geologo, ingegnere o chimico (DPRG 14R/2004) che deve descrivere e certificare la fattibilità del progetto di riutilizzo delle terre da scavo copia del documento di identità del dichiarante in corso di validità. In Fede Data: FIRMA DEL PROPRIETARIO FIRMA DEL PROGETTISTA [1] Per aree <1.000 m2 dovrà essere indagato almeno 1 punto; per aree comprese tra e m2 dovranno essere indagati almeno 5 punti; per aree comprese tra m2 : da 5 a 15 punti; per aree comprese tra m2 : da 15 a 60 punti; per aree comprese tra m2 : da 60 a 120 punti; per aree comprese tra > m2 : almeno 2 punti ogni m2, per la ricerca dei seguenti analiti: C>12, C<12, Piombo (Pb), Zinco (Zn), Rame (Cu) e Cromo Totale. [2] Applicare i valori di concentrazione limite accettabili (C.S.C.) di cui alla Tabella 1 dell Allegato 5 al Titolo V della Parte Quarta del D.Lgs. n 152/06 riferiti sia al sito di produzione che destinazione Nel caso in cui si verifichi il superamento del C.S.C., riferiti al sito di produzione, ai sensi del Titolo V del D.Lgs. n 152/2006 corre l obbligo di intervenire con le procedure di bonifica.

7 Allegato 1 DICHIARAZIONE DA COMPILARE PER OGNI SINGOLO TRASPORTO DI TERRE E ROCCE La presente dichiarazione, redatta in duplice copia, una copia verrà trattenuta dal dichiarante (cantiere di scavo) e una consegnata al responsabile del cantiere del sito di riutilizzo, che la conserverà in originale e provvederà a sottoscriverla per accettazione e ad esibirla dietro richiesta alle Autorità di Controllo. DICHIARAZIONE DA COMPILARSI A CURA DEL RESPONSABILE DEL CANTIERE DEL SITO DI PROVENIENZA Le terre di cui alla Dichiarazione di produzione e riutilizzo di terre e rocce da scavo escludibili dall ambito dei rifiuti presentata al Comune di In data Prot. derivano dallo scavo nell intervento di nel Comune di via n di cui alla DIA / Permesso di Costruire n Mezzo di trasporto targato Quantità trasportata m3, lì / / ore :. Timbro e firma del responsabile del cantiere del sito di provenienza DICHIARAZIONE DA COMPILARSI A CURA DEL RESPONSABILE DEL CANTIERE DEL SITO DI RIUTILIZZO Non avendo nulla da rilevare si sottoscrive per accettazione e presa in consegna del materiale lì / / ore : Timbro e firma del responsabile del cantiere del sito di riutilizzo

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