COMUNE DI MASSAROSA. Domanda n ALL AMMINISTRAZIONE COMUNALE DI MASSAROSA. Io sottoscritto...

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1 COMUNE DI MASSAROSA RICHIESTA DI ISCRIZIONE AI SERVIZI EDUCATIVI 0/ ANNI Domanda n ALL AMMINISTRAZIONE COMUNALE DI MASSAROSA Io sottoscritto.... consapevole della propria responsabilità penale, ai sensi dell art. 7 del D.P.R. 44 del 28/2/2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere, falsità negli atti ed uso di atti falsi e che, ai sensi dell art.7, decadrà dai benefici eventualmente ottenuti, dichiaro quanto segue: Nato a... Prov.... il.... Cittadinanza Frazione di residenza Comune di Prov Indirizzo e n civico CAP... Tel ab. Tel. Cell...Tel. Ufficio... CHIEDO che il/la figlio/a nato/a...il... cittadinanza..e residente nel Comune di.... frazione.. venga ammesso a frequentare: Nido d Infanzia G. Del Magro di Massarosa Frequenza fino alle ore 4.00 Nido d Infanzia Girotondo di Piano di Mommio (nel caso di un bambino/a di età compresa fra i mesi e anno sarà ammesso/a alla frequenza presso il Nido d Infanzia G. Del Magro ) Frequenza fino alle ore 4.00 Nido domiciliare Do Re Mì di Bargecchia Frequenza fino alle ore 4.00

2 CRITERI PER L ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI Barrare le caselle che interessano Hanno diritto di priorità, a prescindere dall'attribuzione del punteggio, nel seguente ordine: 2 bambini portatori di handicap certificati ai sensi dell art. 4 della L. 04/2 dal competente servizio dell A.S.L. Le domande di nuova iscrizione dovranno essere corredate delle certificazioni previste (diagnosi funzionale e/o relazioni dettagliate che evidenzino il deficit negli aspetti e nei livelli di sviluppo del bambino) rilasciate dal Servizio di neuropsichiatria Infantile dell Usl n. 2 Versilia e/o dagli altri Enti/Istituzioni preposti. bambini il cui nucleo familiare presenti una situazione socio-economica tale da essere di serio pregiudizio per un sano sviluppo psico-fisico del bambino stesso segnalate e documentate dal Servizio Sociale Comunale. SEZIONE A : PROBLEMI SOCIALI E SANITARI DEL NUCLEO FAMILIARE A Il/la bambino/a è sottoposto/a ad accertamenti medici finalizzati al rilascio della certificazione definitiva ai sensi dell'art. 4 della L.04/0) A2 A A4 A Invalidità di un genitore pari o superiore al 7% con certificazione rilasciata dalla competente azienda ASL Invalidità di entrambi i genitori, pari o superiore al 7% con certificazione rilasciata dalla competente azienda ASL Genitori con gravi problemi fisici e/o psicologici che possano pregiudicare il normale accadimento del bambino certificato da medici competenti Fratelli o sorelle portatori di handicap 4 Ogni situazione dichiarata deve essere adeguatamente certificata SEZIONE B : NUCLEO MONOGENITORIALE (UN SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO) B con attività lavorativa a tempo indeterminato/ determinato con soglia ISEE fino a , B2 con attività lavorativa a tempo indeterminato/ determinato con soglia ISEE oltre a 2.000, B in stato di disoccupazione (con iscrizione al centro per l impiego da almeno sei mesi) B4 in stato di disoccupazione (con iscrizione al centro per l impiego da meno di sei mesi) 4, B studente in regolare corso di studio con

3 B Nucleo monogenitoriale (un solo genitore ha riconosciuto il bambino) con genitore minorenne + SEZIONE C: NUCLEO FAMILIARE DEL MINORE PER CUI SI CHIEDE L ISCRIZIONE C C2 C C4 C C C7 C8 C C0 C C2 C C4 C con attività lavorativa a tempo indeterminato/determinato di entrambi i genitori con soglia ISEE fino a con attività lavorativa a tempo indeterminato/determinato di entrambi i genitori con soglia ISEE oltre entrambi i genitori sono in stato di disoccupazione (con iscrizione al centro per l impiego da almeno mesi), entrambi i genitori sono in stato di disoccupazione (con iscrizione al centro per l impiego) di cui uno da più di mesi e l altro da meno di mesi,2 entrambi i genitori sono in stato di disoccupazione (con iscrizione al centro per l impiego da meno di mesi) con soglia ISEE fino a e stato di disoccupazione dell altro genitore (con iscrizione al centro per l impiego da almeno mesi) con soglia ISEE oltre e stato di disoccupazione dell altro genitore (con iscrizione al centro per l impiego da almeno mesi) e stato di disoccupazione dell altro genitore (con iscrizione al centro per l impiego da meno di mesi) con soglia ISEE fino a e stato di disoccupazione dell altro genitore (con iscrizione al centro per l impiego da meno di mesi) con soglia ISEE oltre Con attività lavorativa a tempo indeterminato/determinato di un genitore con soglia ISEE fino a Con attività lavorativa a tempo indeterminato/determinato di un genitore con soglia ISEE oltre entrambi i genitori in regolare corso di studio con, con soglia ISEE fino a e altro genitore studente in regolare corso di studio con con soglia ISEE oltre e altro genitore studente in regolare corso di studio con un genitore studente in regolare corso di studio (con certificazione rilasciata dall istituzione scolastica) e l altro genitore in stato di disoccupazione (con iscrizione al centro per l impiego),,,,, Per l attività lavorativa, anche a tempo determinato, dovrà essere allegata attestazione del datore di lavoro o autocertificazione in caso di libera professione o di lavoro autonomo Per l iscrizione alle liste di collocamento del Centro per l Impiego dovrà essere allegata la relativa attestazione

4 Ai fini della determinazione dell ISEE, il nucleo familiare di riferimento è composto dai genitori, nonché dai figli (nucleo estratto) SEZIONE D: NUCLEO FAMILIARE CON SITUAZIONE DI AFFIDAMENTO DEL MINORE PER CUI SI CHIEDE L ISCRIZIONE D Affidamento esclusivo del bambino ad un solo genitore, risultante da un atto dell autorità giudiziaria D2 Affidamento congiunto del bambino risultante da un atto dell autorità giudiziaria D Bambino in affidamento familiare certificato dagli organi competenti 2 SEZIONE E: ULTERIORI FIGLI ( l'età deve essere riferita al dicembre dell'anno in cui viene presentata la domanda) E Altro figlio minore di tre anni, E2 Altro figlio da tre ai sei anni E Altro figlio da sei a dieci anni 0, E4 Stato di gravidanza della madre risultante da idonea certificazione medica ULTERIORE PUNTEGGIO F4 Bambini inseriti in lista d attesa nella graduatoria precedente dello specifico nido o servizio 0,0 PRECEDENZA IN CASI DI PARITA' DI PUNTEGGIO SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO G4 G bambino/a di maggiore età (nelle fasce di età di appartenenza) allo scopo di favorire il processo di prescolarizzazione. Nel caso di iscrizione di bambini gemelli qualora uno solo di loro sia utilmente inserito in graduatoria, sarà automaticamente accolto anche l'altro, pur creandosi una situazione di sovrannumerario. Punteggio totale riportato:

5 QUADRO A: NUCLEO FAMILIARE (richiedente e tutti i componenti) N. Codice Fiscale Cognome Nome 2 4 Data di Nascita Rapporto di Parentela - che il genitore non convivente con il bambino per cui si chiede l iscrizione (padre/madre).. nato/a.. il.. è residente a.... prov. di C.A.P.... Via.. n - che i genitori svolgono le seguenti attività lavorative: PADRE Attività lavorativa (Specificare tipologia) Luogo e datore di lavoro Orario MADRE Attività lavorativa (Specificare tipologia) Luogo e datore di lavoro Orario Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza del fatto che possono essere eseguiti controlli nei suoi confronti e del suo nucleo familiare riguardo alle dichiarazioni rilasciate nel presente modulo, da parte dell Amministrazione comunale, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ai sensi di quanto disposto dagli art. 7 e seguenti del D.P.R. n. 44/2000. Massarosa, Il Dichiarante Nota Bene: La presente domanda dovrà essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto o sottoscritta e presentata unitamente a fotocopia del documento di identità del sottoscrittore ai sensi dell art. 8 DPR 44 del ) e consegnata all Ufficio Pubblica Istruzione del Comune di Massarosa piazza Taddei, Normativa ai sensi dell art. del D.Lgs n. (Codice in materia di protezione dei dati personali) Si informa, ai sensi dell art. del D.Lgs n. (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali richiesti con la presente saranno trattati sia con modalità manuali che mediante l uso di procedure informatiche. I dati personali da Lei forniti potranno essere comunicati ad altri uffici del Comune di Massarosa, titolare del trattamento, esclusivamente per finalità istituzionali. La S.V. avrà facoltà di esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. (richiesta di aggiornamento, modifica, integrazione dati).