REGIONE LAZIO. Accreditamento dei servizi domiciliari a favore delle persone con AIDS. Esperienza del Lazio. LA STORIA

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1 Accreditamento dei servizi domiciliari a favore delle persone con AIDS. Esperienza del Lazio. LA STORIA Con la deliberazione della Giunta regionale n dell si definisce il primo piano per il trattamento a domicilio delle persone con AIDS nella Regione Lazio. Il piano di attuazione della legge 135/90 prevede l attivazione di servizi per il trattamento a domicilio (TAD) delle persone con AIDS al fine di garantire una idonea e qualificata assistenza alle persone per le quali lo stato di malattia, negli intervalli tra periodi di ospedalizzazione, consenta il proseguimento della terapia direttamente presso il proprio domicilio (n. prestazioni v. allegati A) presso casa famiglia intesa come (n. posti letto v. allegato B) residenza collettiva ad elevata integrazione socio-sanitaria che prevede la presa in carico globale della persona e che assicura, nell ambito di una continuità assistenziale successiva al ricovero ospedaliero, anche funzioni educativo-assistenziali oltre che di trattamento a domicilio. La deliberazione del 1992 prevede l istituzione nel territorio regionale di 3 Centri di coordinamento per il trattamento a domicilio (CCTAD) e precisamente USL RM 10 Ospedale L. Spallanzani di Roma USL LT 3 Ospedale S. Maria Goretti di Latina USL VT 3 Ospedale Grande degli Infermi di Viterbo che svolgono funzioni di sorveglianza e coordinamento delle attività assistenziali alle persone con AIDS e di gestione dei rapporti tra le unità operative che operano a tal fine. Le unità operative sono strutture operative classificate come UUOO di I, II e III livello con funzioni differenziate. UUOO di I livello: previste nelle usl che non effettuano attività di diagnostica per HIV e quindi sprovviste di UUOO di livello superiore le loro funzioni riguardano l organizzazione e lo svolgimento di interventi di sanità pubblica con attività di informazione, aggiornamento degli operatori attraverso l organizzazione di seminari, consulenza, iniziative di educazione sanitaria. UUOO di II livello: sono previste nelle usl dotate di strutture che effettuano diagnostica di laboratorio per HIV le loro funzioni riguardano l assistenza psicologica, consulenza specialistica, valutazione della reale necessità della esecuzione del test anti HIV, vigilanza sui laboratori privati che svolgono diagnostica per HIV ed in genere tutte le funzioni previste per le UUOO di I livello. UUOO di III livello: identificate presso strutture dotate di elevata qualificazione professionale in campo infettivologico e di immunologia clinica, di norma ubicate presso ospedali e policlinici universitari in cui operano reparti di malattie infettive le funzioni svolte riguardano l assistenza, la diagnosi e cura dei soggetti con infezione da HIV e/o AIDS, il coordinamento 1

2 delle attività ambulatoriali. Alle UUOO di III livello competono anche le funzioni delle UUOO di I e II livello. Presso ogni UUOO di III livello, abilitata all assistenza alle persone con AIDS in quanto dotata di reparto di malattie infettive, è istituita una unità per il trattamento a domicilio (UTD) che opera all interno di un ambito territoriale definito in base alla sua collocazione territoriale ed alla popolazione residente ( n. 7 UTD: Spallanzani, Gemelli, Università La Sapienza, Viterbo3, FR4, LT3, RI3. Le funzioni di ogni UTD riguardano l organizzazione e la gestione delle attività relative agli interventi assistenziali di trattamento domiciliare ai malati di AIDS. A seguito delle numerose modificazioni intervenute in ambito normativo, nonché dell introduzione delle nuove ed efficaci terapie antiretrovirali - avvenuta in Italia a partire dalla fine del 1996 e che ha contribuito a modificare considerevolmente la storia naturale ed il quadro epidemiologico e clinico della malattia da HIV - la Regione Lazio ha inteso sperimentare un modello per la riorganizzazione del piano di trattamento a domicilio delle persone con AIDS. STRUMENTI DISPONIBILI La DGR 2031/2001, nel delineare il modello per la riorganizzazione del piano di trattamento a domicilio delle persone con AIDS alla cui elaborazione ha contribuito il Gruppo di lavoro costituito da tutti i soggetti pubblici e privati erogatori delle prestazioni di trattamento a domicilio per persone con AIDS, prevede che al termine del periodo sperimentale (1 gennaio 31 dicembre 2002) vengano definiti i requisiti minimi per l autorizzazione all esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie e degli ulteriori requisiti di qualificazione ai fini dell accreditamento istituzionale. Il provvedimento regionale: a) Indica i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi previsti per l autorizzazione e l accreditamento relativamente alla: 1. Organizzazione generale 2. Sede 3. Procedure organizzative 4. Carta dei servizi 5. Struttura organizzativa 6. Beni strumentali 7. Gestione e formazione del personale 8. Ambiente di riferimento: strumenti e metodologie 9. Tutela della sicurezza e della privacy 10. Tutela della sicurezza del lavoro 11. Strumenti di controllo interno della qualità 12. Sistema informativo b) Definisce il modello organizzativo, gli obiettivi e le caratteristiche; individua e regolamenta inoltre: 2

3 I pazienti destinatari del trattamento a domicilio (TAD) Le strutture coinvolte (Unità operative per il TAD (UTD), case alloggio ed i Centri di coordinamento per il TAD CCTAD) Le modalità di accesso al TAD a domicilio (attivazione, definizione del piano assistenziale individualizzato, erogazione) Le modalità di accesso al TAD presso case alloggio (attivazione, lista d attesa, definizione del piano assistenziale individualizzato, ingresso in casa alloggio, servizio integrativo di assistenza ad intensità attenuata) Riattivazioni Criteri di dimissione Pazienti affetti da malattie psichiatriche Pazienti stranieri temporaneamente presenti in Italia Detenuti (regime di alternativa alla detenzione) Dipendenze Ricoveri presso case alloggio fuori regione Consenso informato Progetti sperimentali finalizzati c) Definisce i costi e le prestazioni - sia per le case alloggio che per le unità di trattamento a domicilio per il periodo sperimentale. Per quel che riguarda le prestazioni socio-sanitarie erogate direttamente a domicilio, esse riguardano: Personale (assistenza diretta ed indiretta) I costi di gestione (diretti ed indiretti) per un costo complessivo ad accesso pari ad euro 74,81 (lire ). Le prestazioni erogate presso le case alloggio relative al personale, al funzionamento (spese di gesione) sono quantificate in euro (lire ) L analisi dei costi e delle attività svolte dalle strutture interessate nel periodo della sperimentazione consentirà di definire il sistema tariffario. La sperimentazione ha previsto una iniziale autovalutazione di tutte le strutture pubbliche e private che hanno espressamente richiesto di partecipare alla procedura volta a fornire specifiche e dettagliate informazioni di tipo anagrafico, morfologico ed in merito al relativo personale. Si sono, successivamente, tenute delle riunioni con i rappresentanti delle strutture stesse al fine di condividere il percorso intrapreso esaminando, nel contempo, difficoltà e problemi sorti a seguito dell applicazione dello specifico strumento informatico utilizzato. La rilevazione dei dati è, infatti, stata effettuata attraverso un software, elaborato e realizzato dall Agenzia di sanità pubblica che ha consentito, tra l altro, di ottenere delle informazioni di ritorno, anche attraverso suggerimenti e note, sia in merito ai contenuti che alla forma dell autovalutazione. Sono stati previsti requisiti generali (78) comuni alle due tipologie di strutture coinvolte nel procedimento sperimentale case alloggio (CA) ed unità di trattamento a domicilio (UTD) e requisiti specifici rispettivamente 85 per le case alloggio e 72 per le UTD. 3

4 Tutti i requisiti alla cui definizione e condivisione hanno partecipato la maggior parte delle strutture coinvolte nel processo - hanno costituito 3 liste di verifica articolate in tre sezioni: G: REQUISITI GENERALI (tecnologici, strutturali, organizzativi) comuni alle UTD ed alle case alloggio; G1 G2 G3 G4 Leadership Es. G1.1 E identificata ed enunciata la missione, la visione strategica del servizio e sono identificati ed enunciati gli obiettivi a lungo, medio e breve periodo che costituiscono il riferimento per la pianificazione, la messa in atto e valutazione delle attività G1.1.1 RM (requisito minimo) E stato adottato dal servizio uno o più documenti coerenti con i documenti delle eventuali articolazioni sovraordinate che specificano: a) la mission b) i valori a cui si ispira c) i campi di azione prioritari d) le attività principali che si impegna a svolgere in favore degli utenti e dei familiari; e) l atteggiamento e gli impegni generali verso il personale. (il documento dovrebbe trattare in modo sintetico - non più di 10 frasi tutti i temi suddetti Gestione delle risorse umane G2.1 E documentata l attività di formazione/aggiornamento continuo del personale G2.1.1 RM Esiste un Piano di Formazione annuale: il piano deve contenere il consuntivo delle attività di formazione svolte nell anno precedente, l analisi del fabbisogno formativo, l individuazione degli obiettivi di apprendimento e di risultato, l individuazione delle metodologie coerenti con gli obiettivi enunciati, il piano di valutazione di processo e di risultato (ricadute operative) delle azioni formative programmate Gestione delle risorse materiali G3.1 E strutturata un attività di manutenzione ordinaria e straordinaria relativa a strutture, impianti e attrezzature G3.1.1 RM Esistono procedure relative agli interventi di manutenzione ordinaria; manutenzione ordinaria: uso, gestione ordinaria e quotidiana, regole di base di sicurezza, pulizia, conservazione in efficacia, revisione periodica e programmata, sostituzione periodica e prevista di alcuni dispositivi o di parte di essi Miglioramento della qualità G4.1 E definita una politica per la qualità del servizio. 4

5 Il Miglioramento Continuo della Qualità (MCQ) è un sistema di gestione della qualità, fondato sull analisi dei processi di produzione-erogazione di beni e servizi. Esso si basa sul concetto di tensione continua degli operatori alla ricerca, allo sviluppo, al mantenimento ed al miglioramento dei livelli di qualità perseguibili nell organizzazione. Lo scopo che si intende raggiungere con l applicazione di tale sistema di gestione, nelle Aziende Sanitarie, è quello di organizzare l intero processo assistenziale in modo da perseguire la massima soddisfazione dell utente finale del servizio garantendo, al tempo stesso, livelli elevati di efficienza gestionale ed organizzativa e di economicità. In tale senso le iniziative di MCQ prevedono l identificazione di un problema, la definizione dei criteri di buona qualità, la progettazione e l effettuazione dell intervento migliorativo, la valutazione di impatto dell intervento migliorativo, la diffusione a tutti gli interessati, il monitoraggio nel tempo dei livelli di qualità raggiunti, la ricerca di nuovi elementi di miglioramento G4.1.1 RM Esiste un documento che delinea le politiche/strategie del servizio, coordinato con le eventuali articolazioni sovraordinate G5 G6 G7 Linee guida professionali e procedure G5.1 Il servizio adotta procedure e linee-guida relative all attività svolta G5.1.1 RM Sono definite/acquisite linee-guida professionali riguardanti le condizioni cliniche più frequenti e di maggiore gravità e le prestazioni più importanti in termini di frequenza, costo e rischio per i pazienti Sistema informativo G6.1 Esiste un sistema di comunicazione interna al servizio G6.1.1 Vengono effettuate e/o programmate riunioni periodiche del servizio Relazioni con il pubblico, personalizzazione ed umanizzazione G7.1 Esiste una Carta dei Servizi riferita al servizio o al livello sovraordinato a cui il servizio ha contribuito G7.1.1 E stata approvata o aggiornata la Carta dei Servizi da non più di 3 anni. Nella stesura della Carta dei Servizi è necessario utilizzare un linguaggio semplice e comprensibile SC: REQUISITI SPECIFICI PER CASE ALLOGGIO C1 Struttura e tecnologie SC1.1 La casa alloggio ha una destinazione d uso appropriata SC1.1.1 RM La casa alloggio ha una destinazione d uso di civile abitazione o residenza collettiva funzionale all attività svolta L edificio è una casa di proprietà in locazione o in comodato come casa alloggio per l assistenza a persone in AIDS e patologie correlate, per un tempo pari al periodo di accreditamento 5

6 C2 C3 C4 Risorse umane SC2.1 Esiste un adeguata dotazione di personale atta a garantire il funzionamento ininterrotto della casa alloggio SC2.1.1 RM Il personale è in numero sufficiente per i carichi di lavoro relativi all attività prevista. Dotazione minima: 1 coordinatore organizzativo; 1 medico con esperienza documentata nel campo dell AIDS; 1 infermiere ogni 3 ospiti; 1 operatore tecnico dell assistenza (o analogo) ogni 2 ospiti; 1 psicologo; 1 assistente sociale; 1 cuoco; 1 addetto alle pulizie Coordinamento SC3.1 Sono assicurate le attività di coordinamento SC3.1.1 Sono effettuate revisioni periodiche di coordinamento delle attività sanitarie Processi SC4.1 E assicurata un appropriata presa in cario del paziente SC4.1.1 RM Sono documentate pratiche uniformi e procedure o linee-guida scritte per quanto riguarda le modalità di presa in carico dei pazienti SD: REQUISITI SPECIFICI PER UTD D1 Struttura e tecnologie SD1.1 La sede operativa è adeguata in rapporto all attività svolta SD1.1.1 RM Esiste una sede in cui sono svolti compiti di centrale operativa del servizio, informazione e comunicazione, raccolta di suggerimenti e reclami (valore soglia : 1 sede sul territorio regionale) D2 Risorse umane SD2.1 Esiste un adeguata dotazione di personale atta a garantire il funzionamento del servizio SD2.1.1 RM Il personale è in numero adeguato all attività svolta. Dotazione minima: 1 medico ogni 10 infermieri (di cui 1 con esperienza documentata nel campo dell AIDS), 1 medico specialista in malattie infettive, 1 infermiere professionale, 1 terapista della riabilitazione ogni 3,5 pazienti, 1 assistente sociale ogni 10 pazienti, 1 operatore telefonico D3 Coordinamento SD3.1 Sono attribuite le funzioni di coordinamento/responsabilità SD3.1.1 RM E identificato il coordinatore delle attività sanitarie con specifiche caratteristiche. Caratteristiche: 1 medico specialista in malattie infettive o con esperienza documentata nel campo dell AIDS di almeno 5 anni 6

7 D4 Processi SD4.1 E assicurata una appropriata presa in carico del paziente SD4.1.1 Vi sono pratiche uniformi e linee-guida o procedure scritte per le modalità di presa in carico dei pazienti Come si desume dagli esempi soprariportati, ogni sezione è suddivisa in aree di valutazione (es. G1 Leadership) articolate in ambiti di qualificazione (es. G1.1 E identificata ed enunciata la missione ) per ciascuno dei quali è enunciata la qualità attesa ed i singoli requisiti che la soddisfano corredati, all occorrenza, da note esplicative, valori soglia, dotazioni minime. Affinché la qualità attesa sia completamente soddisfatta, è necessaria l adesione a tutti i relativi requisiti caratterizzati da un proprio peso percentuale (omogeneo nella fase sperimentale ma specifico per ogni singolo requisito in via definitiva, anche sulla scorta delle annotazioni e suggerimenti acquisiti nel corso della sperimentazione). Il software è strutturato in modo da consentire ai compilatori di fornire un tempo (in mesi) entro il quale potersi presumibilmente adeguare ai singoli requisiti non verificati, specificando e fornendo, nel contempo, le evidenze di quelli verificati. La fase di autovalutazione, alla quale ha partecipato il 100% degli erogatori della Regione Lazio, ha avuto la durata di un mese (luglio 2002). Successivamente è stata nominata una commissione regionale di verifica (come previsto dalla DGR 2031/2001) con il compito di: A) concordare il piano di adeguamento con le strutture erogatrici interessate B) disporre eventuali verifiche dei piani di adeguamento avvalendosi dei competenti servizi territoriali aziendali e dei valutatori dell Agenzia di sanità pubblica. E tuttora in corso l analisi dei dati ricevuti dai quali sarà possibile desumere il grado di adesione percentuale (compliance) alle aree di valutazione ed agli ambiti di qualificazione. OBIETTIVO FINALE Gli esiti della procedura sperimentale, supportati dalle osservazioni espresse nelle singole valutazioni, confluiranno nella elaborazione e stesura di un documento conclusivo nel quale sono contenuti: i requisiti per l autorizzazione i requisiti ulteriori per l accreditamento istituzionale le modalità per gli accordi contrattuali le procedure organizzative il sistema tariffario gli indicatori di esito 7