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2 PREMESSA L infarto miocardico acuto (IMA) e l angina instabile (AI) fanno parte di un gruppo di malattie globalmente definite sindromi coronariche acute (SCA). Gli aspetti elettrocardiografici di esordio di queste sindromi identificano l infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e l angina instabile ad alto rischio/infarto miocardico con ST non sopraslivellato (NSTEMI). Il presente documento rappresenta, in sintesi, le linee guida nella gestione del paziente che manifesti una sindrome coronarica acuta e che, preso in carico dal Sistema di Emergenza-Urgenza 118, debba seguire un percorso diagnostico terapeutico che coinvolge il Sistema 118, i DEA, le UTIC ed i Servizi di Emodinamica regionali. DEFINIZIONI: STEMI: (ST-segment elevation myocardial infarction) Dolore toracico associato a: ST sopraslivellato > 1 mm (0,1 mv) in almeno due derivazioni periferiche contigue e/o > 2 mm (0,2 mv) in almeno due derivazioni precordiali contigue; blocco di branca sx (BBS) di nuova insorgenza (documentato con ECG recente). NSTEMI: ( non ST-segment elevation myocardial infarction) Dolore toracico associato a: depressione ischemica segmento ST > 0,5 mm (0,05 mv) o inversione onda T o tracciato ECG non specifico o normale. CLASSE di KILLIP: I- Assenza di rantoli alle basi polmonari e di terzo tono. II- III- IV- Presenza di rantoli polmonari in meno del 50% dei campi polmonari. Rantoli polmonari su più del 50% dei campi polmonari. Shock cardiogeno (PA <90 mmhg, FC >100, segni di vasocostrizione periferica) TEMPO DI INIZIO SINTOMATOLOGIA DOLOROSA: in caso dolore intermittente comparso nelle ultime ore, va considerato l ultimo periodo di dolore continuo. La ricomparsa di dolore acuto persistente dopo dolore protratto nelle ore precedenti va attentamente considerata quale possibile sintomo sospetto per rottura di cuore post - infartuale. 2

3 TEMPO DIAGNOSI 118 ANGIOPLASTICA : tempo first medical contact - to - balloon (in seguito FMC) comprende, all interno di questo intervallo temporale, in media 30 minuti che intercorrono dall arrivo al DEA del Centro Hub alla ricanalizzazione della coronaria con l angioplastica. CENTRO HUB : centro con UTIC ed emodinamica operativa H 24. CENTRO SPOKE : centro con UTIC senza emodinamica o con emodinamica non operativa H 24. TRASMISSIONE ECG E DATI PAZIENTE: i dati paziente e l ECG vengono trasmessi dal mezzo di soccorso MSA MSAB alla Centrale Operativa 118 e da questa in tempo reale all UTIC di competenza per completezza diagnostica. TERAPIA CON B-BLOCCANTE IV SIC = secondo indicazione clinica Controindicazioni all uso del b-bloccante E.V.: 1. segni di insufficienza ventricolare (classe Killip > 1) 2. evidenza clinica di uno stato di bassa portata 3. aumentato rischio di evoluzione di shock cardiogeno: a. età > 70 anni b. pressione arteriosa < 120 mmhg c. frequenza cardiaca > 100 o < 60 b/min d. lungo intervallo di esordio dell infarto 4. intervallo PR > 0,24, BAV II e III 5. asma bronchiale o malattia reattiva delle vie respiratorie 3

4 SITUAZIONI CLINICHE STEMI < 2 ORE (tra insorgenza sintomi e diagnosi 118) - Età > 75 anni - IMA esteso ( sopraslivellamento 6 derivazioni) A) IMA ad alto rischio - Killip 2 - PAS < FC >100 a) SE TEMPO FMC - TO BALLOON 90 minuti (tempo diagnosi arrivo in DEA centro Hub < = 60 minuti). TRATTAMENTO TERAPEUTICO (NON TROMBOLISI PREOSPEDALIERA) Nitroglicerina Aspirina Morfina Clopidogrel Eparina ß bloccanti SIC TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA b) SE TEMPO FMC TO BALLOON > di 90 minuti (tempo diagnosi 118-arrivo in DEA centro Hub > di 60 minuti). TRATTAMENTO TERAPEUTICO ( TROMBOLISI PREOSPEDALIERA) Nitroglicerina: Aspirina: Morfina: Clopidogrel: Eparina Trombolitico ß bloccanti SIC TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER EVENTUALE PTCA 4

5 B) IMA a rischio medio-basso a) SE TEMPO FMC TO BALLOON 120 minuti (tempo diagnosi 118-arrivo in DEA centro Hub < = 90 minuti). TRATTAMENTO TERAPEUTICO (NON TROMBOLISI PREOSPEDALIERA) Nitroglicerina Aspirina Morfina Clopidogrel Eparina ß bloccanti SIC TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA b) SE TEMPO FMC TO - BALLOON > di 120 minuti (tempo diagnosi 118-arrivo in DEA centro Hub > di 90 minuti). TRATTAMENTO TERAPEUTICO (TROMBOLISI PREOSPEDALIERA) Nitroglicerina Aspirina: Morfina Clopidogrel Eparina Trombolitico ß bloccanti SIC TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER EVENTUALE PTCA 5

6 STEMI > 2 < 12 ORE (tra insorgenza sintomi e diagnosi 118) a) SE TEMPO FMC TO - BALLOON 120 minuti (tempo diagnosi 118-arrivo in DEA centro Hub < = 90 minuti). TRATTAMENTO TERAPEUTICO (NON TROMBOLISI PREOSPEDALIERA) Nitroglicerina Aspirina Morfina Clopidogrel Eparina ß bloccanti SIC TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA b) SE TEMPO FMC TO - BALLOON > di 120 minuti (tempo diagnosi 118-arrivo in DEA centro Hub > di 90 minuti). TRATTAMENTO TERAPEUTICO ( TROMBOLISI PREOSPEDALIERA) Nitroglicerina Aspirina: Morfina Clopidogrel Eparina Trombolitico ß bloccanti SIC TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER EVENTUALE PTCA 6

7 STEMI > 12 < 24 ore (tra insorgenza sintomi e diagnosi 118) TRATTAMENTO TERAPEUTICO: TRASPORTO DEA CENTRO SPOKE Aspirina IN PRESENZA DI : a) scompenso cardiaco severo ( classi Killip 2/3); b) instabilità elettrica (aritmie ventricolari maggiori o BAV II/III ). c) sintomi di ischemia persistente (dolore toracico persistente con ST sopraslivellato). TRATTAMENTO TERAPEUTICO: Morfina Aspirina Clopidogrel Nitroglicerina Eparina ß bloccanti SIC TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA STEMI > 24 ore (tra insorgenza sintomi e diagnosi 118) TRATTAMENTO TERAPEUTICO: Aspirina TRASPORTO DEA CENTRO SPOKE Se compromissione emodinamica: Killip > 1; F.C. >100/min P.A. sistolica <100 mmhg. TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER EVENTUALE PTCA 7

8 CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI TRATTAMENTO TERAPEUTICO: Aspirina Nitroglicerina Morfina ß bloccanti SIC 1. TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA se tempo tra insorgenza sintomi e diagnosi 118 compreso tra 0 e 12 ore e indicazione a PTCA primaria 2. TRASPORTO DEA CENTRO SPOKE se tempo tra insorgenza sintomi e diagnosi 118 > 12 ore 3. TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA in caso di STEMI > 12 < 24 ore con scompenso cardiaco severo, instabilità elettrica o quadro clinico di ischemia persistente SHOCK CARDIOGENO (terapia riperfusiva indicata fino a 36 ore da insorgenza STEMI o 18 ore da esordio di shock cardiogeno) TRATTAMENTO TERAPEUTICO: Aspirina Nitroglicerina Morfina TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA Sospetto diagnostico di aneurisma disseccante dell aorta / rottura di cuore: invio presso DEA Centro Hub fornito di cardiochirurgia. 8

9 ANGINA INSTABILE / NSTEMI: TRATTAMENTO TERAPEUTICO: Aspirina TRASPORTO DEA CENTRO SPOKE Nitroglicerina ß bloccanti SIC Se compromissione emodinamica: Killip > 1; F.C. >100/min P.A. sistolica <100 mmhg. TRASPORTO DEA CENTRO HUB PER PTCA 9

10 NOTE DI TRATTAMENTO: : 4 L al min (mantenere S a O2 > 90% - Classe I). E ragionevole somministrare Ossigeno a tutti i pazienti con SCA (classe II a). Aspirina: somministrazione di 250 mg i.v. di ac. Acetilsalicilico (1/2 f i.v. di Flectadol 500 mg). Clopidogrel: somministrazione di 600 mg per os (2 co da 300 mg). Nitroglicerina: In presenza di dolore ischemico somministrare 1 puff ad intervalli di 3-5 min fino ad un massimo di 3 puff. La nitroglicerina E.V. è indicata (classe I) in caso di dolore toracico ischemico prolungato e refrattario, nel trattamento di crisi ipertensive associate, nel trattamento dell edema polmonare acuto. Non somministrare nitroglicerina se: - PAOS < 90 mmhg, - calo pressorio > 30 mmhg in paziente iperteso, - bradicardia <50 bpm, - tachicardia (>100 bpm); - IMA parete inferiore con possibile interessamento ventricolo dx (esegui derivazioni destre!). Morfina: analgesico di scelta se dolore persistente o non risponde a nitrati. Iniziare con 2 mg e.v. Se dolore persiste possibile ulteriori analoghe dosi ogni 5 minuti fino ad un max di 0,15 mg./kg. Non somministrare morfina se: - ipovolemia (venodilatatore, attenzione nell IMA dx). 10

11 ß bloccanti E.V.: metoprololo 5 mg in bolo endovenoso lento (> 5 min) seguiti da altri 5 mg dopo 15 min, in assenza di effetti collaterali. Controindicazioni ai ß bloccanti: - moderata/severa insufficienza ventricolare sin con stasi/edema polmonare; - bradicardia < 60 bpm; - ipotensione sistolica < 100 mmhg; - segni di scarsa perfusione periferica; - blocchi di conduzione atrio-ventricolare di I (se PR > 0,24 ), II o III grado; - malattie reattive delle vie aeree. Eparina sodica: da somministrare a tutti i pazienti con indicazione alla terapia riperfusiva farmacologica (trombolisi) o meccanica (PTCA primaria). In caso di trombolisi (tenecteplase) l eparina deve essere somministrata prima del farmaco trombolitico. Dosaggio: bolo di eparina di 60 Unità/Kg fino ad un massimo di Unità Fiale da 1 ml = 5000 U (unità) Diluire la fiala di Eparina da 1 ml con 9 ml di soluzione fisiologica utilizzando una siringa da 10 ml; in tale diluizione 1 ml contiene 500 unità di eparina. PESO (Kg) BOLO INIZIALE DI EPARINA Unità BOLO INIZIALE DI EPARINA ml >

12 Trombolisi: Nel presente protocollo viene descritto l uso del Tenecteplase (Metalyse), farmaco trombolitico in uso per la trombolisi coronarica preospedaliera. La somministrazione del Tenecteplase deve essere preceduta dalla somministrazione di Eparina sodica. Flacone: tenecteplase in polvere Unità = 50 mg da diluire con 10 ml di solvente contenuto nella confezione. A diluizione avvenuta: 1 ml = Unità = 5 mg La dose necessaria deve essere somministrata come singolo bolo endovenoso in circa 10 sec. Peso corporeo del Tenecteplase Volume in ml da Tenecteplase (mg) paziente (Kg) (Unità) somministrare Fino a >60 fino a < >70 fino a < >80 fino a < > Monitoraggio paziente durante trombolisi: Monitoraggio continuo a 5 derivazioni con particolare attenzione alle aritmie da riperfusione. ECG 12 derivazioni registrato ogni 15 min. Parametri vitali (frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa, saturazione ossigeno). Condizioni cliniche del paziente. Eventuali complicanze correlate agli effetti indesiderati del trombolitico (sanguinamenti). 12

13 Controindicazioni alla trombolisi Assolute: Emorragia intracranica (di qualunque tipo, in qualunque periodo) Lesione vascolare cerebrale nota (ad es. malformazione artero-venosa) Neoplasia maligna intracranica nota (primitiva o secondaria) Ictus ischemico nei 3 mesi precedenti Sospetto di dissezione aortica Emorragia in atto (escluse le mestruazioni) o diatesi emorragica Trauma cranico o facciale nei 3 mesi precedenti Relative: Storia di ipertensione grave, scarsamente controllata Ipertensione (PAS >180 mmhg o PAD >110mmHg) alla presentazione, non controllata da farmaci Ictus ischemico prima dei 3 mesi precedenti, demenza o altra patologia intracranica non citata tra le controindicazioni assolute Manovre di rianimazione cardiopolmonare traumatiche protratte (>10 minuti) Chirurgia maggiore nei 3 mesi precedenti Emorragia interna recente (< 2-4 settimane) Puntura vascolare non comprimibile Gravidanza Ulcera peptica attiva Uso corrente di anticoagulanti orali 13

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18 SCHEDA SAVE ON LINE R ISPOSTE UTIC CENTRALE OPERATIVA 118 A) SELEZIONE IPOTESI DIAGNOSTICA 1. IMA con ST sovraslisvellato (STEMI) 2. Angina instabile ad alto rischio/ima ST non sovraslivellato (NSTEMI) 3. Angina instabile a rischio intermedio basso 4. Altra patologia cardiaca acuta 5. Altra patologia non cardiaca B) SELEZIONE AZIONE CONSIGLIATA 1. Terapia convenzionale e ricovero in DEA centro Spoke 2. Terapia convenzionale e ricovero in DEA centro Hub 3. Trombolisi e ricovero in DEA centro Hub 4. Terapia convenzionale e ricovero centro Hub con CCH. 18

19 PERCORSO OPERATIVO : 19