LA DEMENZA SENILE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

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1 Incontri Pitagorici di Cardiologia IV Edizione settembre Crotone LA DEMENZA SENILE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE Dr.RICCARDO CAPPARELLI Neurologo Neurofisiopatologo Referente dell Unità Valutativa Alzheimer Progetto Cronos. Ambulatorio di Neurosonologia ASL 5 - Crotone

2 DEFINIZIONE di DEMENZA La Demenza è una sindrome caratterizzata dalla presenza di un deficit della memoria associato a disturbi di altre aree cognitive, che causa una significativa riduzione della capacità di svolgere le comuni attività della vita quotidiana.

3 DSM IV: Criteri Diagnostici della Demenza (modificata da APA 1994) A) Presenza di deficit cognitivi multipli : 1 - Compromissione mnesica 2 - Uno o più dei seguenti deficit cognitivi: Afasia,Aprassia,Agnosia,Deficit del pensiero astratto. B) I deficit cognitivi interferiscono con le ADL e rappresentano un peggioramento rispetto al precedente livello funzionale. C) I deficit non si manifestano esclusivamente durante il delirium.

4 CRITERI DIAGNOSTICI della DEMENZA DSM IV (APA, 1994) ICD-10 (WHO,1993) I due sistemi sono tra loro largamente coerenti nel definire la diagnosi clinica di demenza.

5 I sintomi d esordio della Demenza Progressiva difficoltà a svolgere le seguenti attività: Apprendere e ricordare nuove informazioni Eseguire compiti complessi Eseguire ragionamenti Mantenere comportamenti socialmente adeguati (regole sociali) Orientarsi nello spazio e nel tempo Linguaggio Avere un comportamento soggettivamente adeguato (passività, sospettosità, irritabilità)

6 I sintomi conclamati della Demenza SINTOMI COGNITIVI SINTOMI NON COGNITIVI

7 I sintomi cognitivi della Demenza Deficit mnesici Disorientamento temporale e spaziale Aprassia-Afasia-Alessia-Agrafia Agnosia-Acalculia Deficit del ragionamento astratto, di logica e di giudizio Deficit visuo spaziali

8 I sintomi non cognitivi della Demenza Psicosi Alterazione dell umore Ansia Sintomi neurovegetativi (appetito,sesso,sonno) Disturbi dell attività psicomotoria Agitazione Alterazione della personalità

9 Il Percorso per la Diagnosi e la Valutazione della Demenza 1: IDENTIFICARE LA DEMENZA 2: DEFINIRE L EZIOLOGIA

10 Identificare la demenza Anamnesi mirata Esame obiettivo generale e neurologico Valutazione funzionale, della depressione e dei sintomi non cognitivi Valutazione cognitiva

11 Definire l eziologia della Demenza Esami di laboratorio Neuroimaging Test neuropsicologici (opzionali) Puntura lombare (opzionale) Neuroimaging funzionale (opzionale) EEG (opzionale)

12 Classificazione delle Demenze Demenze reversibili: 15% Demenze vascolari: 15% Demenze neurodegenerative primarie

13 Classificazione delle Demenze Demenze reversibili: 15% Da cause infettive, metaboliche, psichiatriche, Lesioni occupanti spazio, Idrocefalo normoteso. Demenze vascolari: 15% Demenze degenerative primarie: Malattia d Alzheimer Demenza fronto - temporale Creutzfeldt-Jacob Demenza con Corpi di Lewy Malattia di Parkinson Malattia di Huntington PSP Degenerazione cortico-basale

14 Demenze reversibili Da cause: Infettive Psichiatriche Metaboliche Idrocefalo normoteso Lesioni occupanti spazio

15 DEFINIZIONE DI DEMENZA VASCOLARE (VaD) La VaD è una Sindrome Dementigena che, pur riconoscendo diverse cause, vede nel danno cerebrale di natura vascolare (ischemico, ipossico, emorragico) il momento fisiopatologico comune.

16 TERMINOLOGIA Delle DEMENZE VASCOLARI Demenza Aterosclerotica (XIX sec) Demenza Multi-infartuale (MID) (Hachinski 1974) Demenza Vascolare (VaD) Deterioramento Cognitivo Vascolare (Hachinski 1994).

17 Epidemiologia Delle VaD Frequenza in Europa: 15% di tutte le D in Asia: pari alla AD Prevalenza: %. Aumenta con l età, raddoppia ogni 5 anni. Incidenza : in Italia 6-10 casi per 1000 in soggetti oltre i 70 a (Rocca 1990). Durata media di malattia: 5 anni.

18 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI della VaD (I) VaD associata alla perdita di: un volume di tessuto cerebrale maggiore della soglia limite di ml(tomlinson 1970) tessuto funzionale (danno lesionale + danno metabolico) (Mielke,1992)

19 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI della VaD (II) VaD associata alla sede degli infarti: 1. Infarti profondi (infarti talamici,infarti del ginocchio della capsula interna:per interruzione delle vie cortico-sottocorticali) 2. Alterazioni diffuse della SB ( per deconnessione funzionale di aree cerebrali critiche) 3. Infarti corticali sul lato sinistro (per alterazione delle funzioni parietali di sinistra) (Liu,1992) 4. Allargamento diffuso del ventricolo laterale sin.

20 Criteri Diagnostici Per La VaD ADDTC (Chui, 1993) ICD - 10 (WHO, 1993) NINDS-AIREN (Romàn, 1993) DSM IV (APA, 1994)

21 CRITERI DIAGNOSTICI PER LA VaD SECONDO IL NINDS-AIREN 1. Diagnosi di demenza (secondo i criteri del ICD 10). 2. Presenza di cerebrovasculopatia. 3. Correlazione temporale tra evento cerebrovascolare ed insorgenza del deterioramento cognitivo.

22 CRITERI DIAGNOSTICI PER LA VaD SECONDO IL NINDS-AIREN Definizione di Cerebrovasculopatia: 1:Presenza di segni focali all EON, compatibili con lo stroke (con o senza storia di stroke). 2:Evidenza alla TC o RM di importanti patologie vascolari: stroke multipli o singoli infarti in sede strategica o lacune della SB o dei GdB o lesioni ampie della SB periventricolare o una associazione di queste lesioni.

23 Critiche ai criteri diagnostici della VaD (I) La perdita di memoria è presente solo in alcuni casi di VaD, per cui questo criterio sicuramente applicabile alla AD, lo è assai meno nel caso della VaD solo il 20% degli infarti è a carico dell ACP (territorio dell ippocampo e lobi temporali) Solo raramente il danno della neocortex (serbatoio della memoria) è sufficientemente esteso

24 Critiche ai criteri diagnostici della VaD (II) Gli attuali criteri diagnostici consentono una diagnosi di VaD soltanto nelle fasi avanzate, quando il danno è ormai avanzato e assai poco si può fare per la prevenzione della compromissione cognitiva

25 Critiche ai criteri diagnostici della VaD (III) Il termine vascolare è troppo generico, non essendoci accordo sul tipo e sulla localizzazione e sul grado delle lesioni ischemiche Non è ben definita la relazione temporale tra evento ischemico e declino cognitivo.

26 Critiche ai criteri diagnostici della VaD (IV) Spesso AD e VaD coesistono rendendo indistinti i confini fra queste due entità cliniche

27 Accordo sui criteri eziologici della VaD Vi è accordo sul fatto che alcuni ben individuati fenomeni patologici di natura vascolare correlino con un aumentato rischio di demenza

28 Fattori Di Rischio Della VaD Età avanzata Ictus Coronaropatie Ipertensione Fibrillazione atriale Diabete Fumo Iperlipemia Ematrocrito elevato Iperomocisteinemia Leucoaraiosi Ats generalizzata Alterazioni emostasi Stress in età evolutiva Basso livello scolarità Esposizione a tossici

29 Complicanze Cerebrovascolari Delle Malattie Cardiache Le malattie cardiache rappresentano specifici fattori di rischio dello stroke: Endocardite infettiva Placche dell arco aortico Dissezione aortica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale

30 Complicanze Cerebrovascolari Delle Malattie Cardiache Altre cause : 1. Recente infarto del miocardio con trombi murali 2. Malattia coronarica 3. Evidenza ecg di insufficienza ventricolare sinistra 4. Scompenso cardiaco congestizio 5. Forame ovale pervio

31 IPERTENSIONE E FUNZIONI COGNITIVE In età avanzata,l ipertensione arteriosa è un fattore di rischio per la comparsa di compromissione cognitive,collegate alla aterosclerosi e alla jalinosi dei piccoli vasi. Nei grandi vecchi l ipertensione sistolica isolata, non trattata,sembra svolgere un ruolo protettivo, al contrario dell ipotensione che è associata a declino cognitivo.

32 IPERTENSIONE E FUNZIONI COGNITIVE (II) Elevati valori pressori diastolici nelle 24 ore e una mancanza della deflessione fisiologica notturna della pressione riscontrati a 50 anni si associano a peggiori performance cognitive (Kilander 1998). Anziani con elevati valori di PA presentano,dopo 4 anni, un rischio di andare incontro ad un declino cognitivo severo 2.8 volte maggiore rispetto ad Anziani con PA normale (Tzourio,1999).

33 FA e Demenza: Studio di Rotterdam (Ott,1997) Associazione fra FA,demenza e declino cognitivo in 6584 soggetti anziani OR(95% IC) Demenza Deterioramento c. Età Ulteriori aggiustamenti 2.0 1,7 Esclusione soggetti con storia di ictus

34 Fattori di rischio strokerelated della VaD 1. Una più alta media di massa cerebrale perduta 2. Numero di infarti 3. Localizzazione degli infarti: -talamo dominante - giro angolare -infarti bilaterali- infarti frontali profondi -infarti dell emisfero sinistro. 4. Atrofia cerebrale

35 Deterioramento cognitivo e lesioni della S.B. (WML) IL DECLINO COGNITIVO E CAUSATO DALLA DEAFFERENTAZIONE

36 Deterioramento cognitivo e lesioni della S.B. (WML) Ipotesi della ISCHEMIA-IPOPERFUSIONE: 1:Ischemia subcorticale da malattia occlusiva dei piccoli vasi (ARTERIOLOSCLEROSI) 2:ridotto flusso cerebrale (collegato alla gittata cardiaca, agli effetti collaterali iatrogeni o ad altri eventi) 3:ampie fluttuazioni della PA,in soggetti con autoregolazione cerebrale compromessa

37 Deterioramento cognitivo e lesioni della S.B. (WML) ARTERIOLOSCLEROSI DEMIELINIZZAZIONE GLIOSI

38 Deterioramento cognitivo e lesioni della S.B. (WML) A) se modesta: reperto di scarso o nessun significato patologico B) se estesa, diffusa ed ampia: è compatibile con la Malattia di Binswanger e con lo Stato Lacunare

39 LEUCOARAIOSI: Spettro Di Lesioni Aspecifiche Della SB Periventricolare Condizioni VaD (infarti lacunari) Frequenza Costante Malattia di Binswanger Costante AD 55% Altre encefalopatie non vascolari Soggetti normali (Età) Ipertensione Segni neurologici Può essere presente TC:1-10% RM:27% Possibile Possibile

40 LEUCOARAIOSI: diagnosi neuroradiologica TC: rilevamento di regioni di ipodensità della SB,a contorni mal definiti e di forma irregolare,intorno ai corni frontali e occipitali dei ventricoli laterali. RM T2 pesate: zone di iperdensità periventricolari.

41 CLASSIFICAZIONE Della VaD (Criteri NINDS-AIREN) Demenza MULTI-INFARTUALE (MID) Demenza da SINGOLI INFARTI STRATEGICI (SID) Demenza da PATOLOGIA DEI PICCOLI VASI: A) Malattia di Binswanger B) Stato lacunare Demenze EMORRAGICHE Demenza da IPOPERFUSIONE

42 Valutazione Clinica Delle VaD Anamnesi - E.O.N. - Scale ischemiche Valutazione Neuropsicologica Neuroimaging ECG Ecodoppler TSA EEG,PE

43 SCALE DI VALUTAZIONE DELLA DEMENZA PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA AD E VaD ISCHEMIC score di HACHINSKI: HIS (1975) Scala di LOEB e GANDOLFO (1983) Scala di KATZMAN e KAWAS (1986) Scala di FISHER (1991)

44 La clinica delle VaD Dal punto di vista clinico si distinguono: 1. Forme a prevalente coinvolgimento corticale 2. Forme sottocorticali

45 QUADRO CLINICO PREVALENTE DELLE VaD DEMENZA Corticale Sottocorticale MID + Alcune forme SID + Malattia di Binswanger Stato lacunare + Emorragica + Ipoperfusione +

46 DIFFERENZE CLINICHE TRA VaD CORTICALE E SOTTOCORTICALE Caratteristiche Corticale Sottocorticale Turbe Neuropsicologiche Turbe Neuropsichiatriche Alterazioni Neurologiche (motorie) Linguaggio e apprendimento Indifferenza Indicative del distretto colpito Attenzione e Rallentamento cognitivo Depressione, Apatia disartria,tremori Disequilibrio, Bradicinesia

47 VaD:Valutazione neuropsicologica Funzioni cognitive compromesse Memoria a lungo termine Prove esecutive frontali VaD - deficitaria + deficitaria DA Linguaggio = = Capacità costruttive = = Attenzione = = Capacità di astrazione = =

48 VaD : Neuroimaging Infarti lesioni Infarti multipli Stato lacunare Zone di perfusione terminale Leucoaraiosi Correlazioni clinico-patologiche Volume, numero, localizzazione Causa tromboembolica Ipertensione non controllata Probabile ischemia da stenosi carotidea marcata Reperto costante (97%).Spettro di lesioni aspecifiche della SB

49 DIFFERENZE NEURORADIOLOGICHE TRA VaD CORTICALE E SOTTOCORTICALE Caratteristiche Corticale Sottocorticale NEUROIMAGING LESIONI GRANDI LOCALIZZATE IN CORTECCIA LACUNE DELLA SB E DEI NUCLEI DELLA BASE

50 VaD:Altre indagini di approfondimento diagnostico Ecg Eeg altre

51 La TERAPIA delle demenze vascolari Al momento non esistono farmaci per il trattamento specifico dei pazienti con VaD la cui efficacia sia stata sufficientemente dimostrata

52 Terapia della VaD:Difficoltà per un corretto trial clinico Impossibilità a differenziare con certezza la VaD dalla AD, soprattutto nell anziano. Estrema eterogeneità dei meccanismi patogenetici (trombo-cardio-embolico, emorragico, vasculitico). Esistenza di forme miste (degenerative e vascolari).

53 Prevenzione e Terapia della VaD PREVENZIONE primaria: si interviene sui fattori di rischio.è finalizzata ad impedire l insorgenza del danno cerebrovascolare,in soggetti cognitivamente integri. PREVENZIONE secondaria:si interviene sui fattori di rischio.e finalizzata ad impedire il ripetersi di danni cerebrovascolari in soggetti con lesioni cerebrovascolari,ma cognitivamente integri. TERAPIA:si interviene sui sintomi o sui fattori di rischio.e finalizzata a migliorare i disturbi cognitivi.

54 TERAPIE PROPOSTE PER IL TRATTAMENTO DELLA VaD ASA CDP-COLINA NIMODIPINA PENTOSSIFILLINA ANTICOLINESTERASICI

55 Prevenzione della VaD: Trattamento dell Ipertensione Arteriosa Studio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly program),1994. Studio Syst Eur (Systolic Hypertension in Europe),1998.

56 DEMENZE DEGENERATIVE PRIMARIE Malattia d Alzheimer Demenza fronto-temporale Creutzfeldt-Jacob Demenza con Corpi di Lewy Malattia di Parkinson Malattia di Huntington PSP Degenerazione cortico-basale

57 MALATTIA d ALZHEIMER Esordio: insidioso con deficit di memoria. Evoluzione: graduale con comparsa dopo diversi anni di afasia,aprassia e agnosia. Modificazioni della personalità. Negli stadi intermedi e terminali: sintomi psicotici; incontinenza e alterazioni motorie. Alla fine: mutacismo e allettamento.

58 DEMENZA E FATTORI DI COMORBILITA NELL ANZIANO Patologie in grado di indurre declino cognitivo o di aggravare il quadro di Demenza già presente: BPPCO IPERTENSIONE ARTERIOSA DIABETE MELLITO FIBRILLAZIONE ATRIALE INFARTO DEL MIOCARDIO SCOMPENSO CARDIACO

59 FATTORI VASCOLARI E AD Fattori di rischio vascolari dell AD: Ipertensione arteriosa Fibrillazione atriale (Rotterdam study,1997) Ats generalizzata Diabete Colesterolo totale

60 FATTORI VASCOLARI E AD (II) L ischemia cerebrale presente nella VaD può accelerare l evoluzione della AD attraverso la formazione di radicali liberi D altro canto l AD è un fattore di rischio per lo stroke e l infarto cerebrale. Il polimorfismo dell APO-E è il fattore di rischio per le malattie vascolari,per la VaD e per la AD.

61 FATTORI VASCOLARI E AD (III) Il Nun Study non ha riscontrato una associazione tra AD e infarto cerebrale, essendo i due processi non correlati dal punto di vista patogenetico. Le sole lesioni vascolari diffuse non sono sufficienti a far manifestare in vita una chiara sindrome demenziale I due processi interagiscono e si integrano a vicenda, con la CVD capace di slatentizzare la AD,che altrimenti potrebbe restare clinicamente silente.

62 FATTORI VASCOLARI E AD (Skoog,1999) I fattori di rischio vascolare sono stati finora associati alla malattia cerebrovascolare di cui la VaD è una delle espressioni. Ora si considerano fattori di rischio per l insorgenza della AD oltre all età avanzata, l ipertensione arteriosa, l arteriopatia obliterante periferica, alcune cardiopatie, il diabete mellito, il fumo. Su tale base si ritiene che la prevenzione ed il trattamento di questi fattori possa prevenire o ritardare l esordio della AD o della Demenza mista

63 VaD oggi (Romàn,1999) Sebbene la definizione di Demenza,ed in particolare quella di VaD,sia ancora controversa,recenti criteri diagnostici proposti per la VaD prendono atto che esistono altri importanti meccanismi patogenetici oltre agli infarti corticali multipli. Essi comprendono infarti sottocorticali,in particolar modo lacune,eventi ipossico-ischemici in corso di ictus, nonché alterazioni della SB periventricolare tipo Binswanger.

64 VaD oggi (II ) A tutte queste lesioni ischemiche viene riconosciuto un ruolo importante nell espressività clinica della malattia d Alzheimer nei soggetti di età molto avanzata.

65 Patogenesi della VaD in corso di FA: domande senza risposta Gli insulti prodotti da infarti o da microinfarti sono differenti qualitativamente e quantitativamente? Qual è il loro apporto nello svilupparsi della demenza? Coinvolgono gli stessi meccanismi che hanno luogo nell ischemia cerebrale acuta?

66 Rapporti fra FA e demenza A tutt oggi sono ancora da definire i rapporti oggettivi fra FA e demenza, in quanto la relazione tra danno vascolare da FA e processo dementigeno non è lineare.