COMUNE DI BORDIGHERA

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1 COMUNE DI BORDIGHERA (Allegato 4) SCHEDA D'OFFERTA POLIZZA DI ASSICURAZIONE CONTRO I RISCHI: C.I.G.: EC7 INCENDIO ED ALTRI EVENTI FURTO ED ALTRI EVENTI DANNI APPARECCHIATURE ELETTRONICHE Il/La sottoscritto/a Luogo e data di nascita: nella sua qualità di: della Società con sede in Telefono: Via/Piazza Fax: PEC: dichiara la disponibilità della predetta società, per conto della quale agisce, ad assumere la copertura assicurativa in oggetto alle seguenti condizioni: CALCOLO DEL PREMIO DELLA POLIZZA Il premio lordo annuo è determinato calcolando il RIEPILOGO DEI PREMI ASSICURATIVI DELLE SINGOLE SCHEDE allegate al capitolato di polizza: TOTALE PREMIO ANNUO LORDO Settore I + Settore II + Settore III + Settore IV Euro in cifre Euro Euro in lettere Euro Comune di Bordighera - scheda di offerta - polizza incendio, furto, elettronica 1

2 Il sottoscritto dichiara: di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l offerta; di essere a piena conoscenza delle disposizioni di cui alla documentazione di gara e di approvarne incondizionatamente il contenuto; che l offerta ha validità di 180 giorni dal termine di presentazione dell offerta; di avere formulato la presente offerta economica sulla base di tutti gli obblighi e oneri derivanti da disposizioni di legge (anche relativi alle disposizione in materia di prevenzione e sicurezza del lavoro) o previsti dalla presente gara, giudicandola remunerativa e tale da consentire la formulazione dell offerta stessa; che i costi specifici di sicurezza connessi all attività d impresa ai sensi dell art. 87, comma 4, ultimo periodo, d.lgs. 163/2006, computati nel ribasso offerto sono pari a ; la mancata indicazione dei costi specifici di sicurezza verrà considerata come valutazione degli stessi da parte del concorrente pari a zero di aver preso atto di quanto disposto dal d.lgs. 196/2003, e di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali per le finalità contrattuali e per gli adempimenti connessi. Il sottoscritto dichiara che il servizio assicurativo di cui sopra è fornito: solo dalla Società offerente nella forma della coassicurazione, così ripartita: Società delegataria: quota % Società coassicuratrice: quota % Società coassicuratrice: quota % Luogo e data: Firma (Società offerente/delegataria): Firma (Società coassicuratrici): Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore del presente documento ai sensi dell art. 38 comma 3 del D.P.R. 445/2000. Comune di Bordighera - scheda di offerta - polizza incendio, furto, elettronica 2

3 SCHEDA TECNICA PROSPETTO SOMME ASSICURATE DETERMINAZIONE DEL PREMIO ANNUO SEZIONE I INCENDIO N. 1 BENI IMMOBILI A VALORE INTERO ubicati in varie località nel territorio della Repubblica Italiana, San Marino e Città del Vaticano ,00 N. 2 CONTENUTO (BENI MOBILI) ,00 N. 3 GARANZIE DI RESPONSABILITÀ A P.R.A. (art. 12 delle Garanzie aggiuntive) ,00 N. 4 RIMBORSO ONORARI PERITI A P.R.A ,00 N. 5 SPESE DI DEMOLIZIONE E SGOMBERO A P.R.A ,00 TOTALE PREMIO ANNUO SEZIONE II - INCENDIO Beni Immobili Storico-Artistici N. 1 BENI IMMOBILI AVENTI VALORE STORICO- ARTISTICO ,00 TOTALE PREMIO ANNUO Comune di Bordighera - scheda di offerta - polizza incendio, furto, elettronica 3

4 SEZIONE III FURTO N. 1 CONTENUTO ,00 N. 2 VALORI/PREZIOSI Furto ,00 Rapina N. 3 PORTAVALORI N. 4 GUASTI CAGIONATI DAI LADRI ,00 N. 5 ONORARIO DEI PERITI ,00 N. 6 RICOSTRUZIONE DOCUMENTI N. 6 RIMBORSO SPESE FISSE TOTALE PREMIO ANNUO Comune di Bordighera - scheda di offerta - polizza incendio, furto, elettronica 4

5 SEZIONE IV Apparecchiature Elettroniche N. 1 DANNI ACCIDENTALI ,00 N. 2 DANNI PER MAGGIORI COSTI 700,00 per 30 gg = ,00 N. 3 DANNI A SUPPORTI DATI ,00 N. 4 PERDITA PROGRAMMI IN LICENZA D USO N. 5 DANNI A CONDUTTORI ESTERNI N. 6 SPESE PER RIMOZIONE E SGOMBERO N. 7 ONORARI DEI PERITI TOTALE PREMIO ANNUO CALCOLO DEL PREMIO PREMIO TOTALE SETTORE I PREMIO TOTALE SETTORE II PREMIO TOTALE SETTORE III PREMIO SETTORE IV TOTALE PREMIO Comune di Bordighera - scheda di offerta - polizza incendio, furto, elettronica 5