TRAUMA CRANICO GRAVE

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1 Università degli Studi di Messina Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica Direttore Prof. Carmelo Salpietro UOS Patologia Neonatale Responsabile Prof.ssa E.Gitto TRAUMA CRANICO GRAVE Chirico V, Cusumano E, D Angelo G, Caudo A, Gitto E L approccio al bambino con trauma cranico prevede una fase detta Primary Survey (che può essere extraospedaliera) ed una successiva Secondary Survey. In presenza di trauma cranico grave il paziente viene intubato per via orotracheale (per evitare lesioni intracraniche iatrogene in caso di frattura della base cranica) mantenendo il collare (o comunque l asse cervicale in linea con il corpo) previa premedicazione con atropina (0.1 mg/kg), sedazione con tiopentale (4-5 mg/kg) o midazolam ( mg/kg), analgesia con fentanile 1-4 mcg/kg (o altro oppiaceo), curarizzazione con vecuronio ( mg/kg). É possibile sostituire l analgesia con l uso di lidocaina spray sulla regione glottica. Se non ancora accaduto, il paziente va trasportato per esecuzione di TAC cerebrale e di RX del rachide (o TAC rachide fino a C7). L esito di tali accertamenti va discusso in presenza del neurochirurgo per valutare se necessario intervento chirurgico e/o se posizionare il catetere per monitorare la pressione intracranica (PIC). Esso si ritiene indicato nel trauma cranico grave anche in presenza di fontanella aperta (GCS <=8) se: la TAC evidenzia ematomi, contusioni, edema/shift della linea mediana (classificazione di Marshall - Tab. 1 ) non è possibile monitorare clinicamente il paziente (es. il paziente andrà sottoposto ad intervento chirurgico) o non è possibile eseguire un controllo TAC in caso di deterioramento clinico la TAC è negativa ma sono presenti segni di decorticazione o decerebrazione (mono o bilaterale), anisocoria o ipotensione arteriosa sistemica. Tabella 1 Classificazione di Marshall Classe Lesione diffusa I Lesione diffusa II Lesione diffusa III (swelling) Lesione diffusa IV (shift) Massa evacuata Nessuna patologia visualizzabile alla TAC Cisterne visibili con shift 0-5 mm e/o lesioni ad alta/media densità <25 cc (compresi osso o corpi estranei) Cisterne compresse o assenti Shift della linea mediana 0-5 mm Lesioni ad alta/media densità <25 cc Shift della linea mediana > 5 mm Lesioni ad alta/media densità >25 cc Qualsiasi lesione chirurgicamente evacuata, specificando la sede: epidurale, subdurale, intraparenchimale

2 Massa non evacuata Emorragia subaracnoidea Lesioni ad alta/media densità >25 cc non evacuate chirurgicamente specificando se uniche o multiple Presente/assente In reparto il paziente viene connesso al monitor, viene posizionata una linea arteriosa per il monitoraggio pressorio invasivo, un catetere venoso centrale per il monitoraggio dello stato di riempimento ed un catetere vescicale. Vengono eseguiti all ingresso i seguenti esami ematochimici: emocromo, Na, K, Cl, Mg, Ca, glicemia, creatinina, azotemia, PT, PTT, fibrinogeno, AT III FDP, AST, esame urine. ALT, amilasi, emogasanalisi arteriosa, gruppo + richiesta di sangue a disposizione, emocoltura, urocoltura, broncoaspirato, PCR. Monitoraggio a) monitoraggio strumentale di base (almeno per le prime 72 ore): ECG continuo SatO2 continua (PT) ETCO2 continuo (PT) PRESSIONE ARTERIOSA INVASIVA continua PRESSIONE VENOSA CENTRALE almeno oraria TEMPERATURA PERIFERICA oraria (PT) DIURESI oraria b) monitoraggio PIC Consente di calcolare la Pressione di Perfusione Cerebrale (CPP) mediante la formula: CPP = MAP - PVC ove la MAP indica la pressione arteriosa media sistemica ed è pari a: P diast + (P sist/3 P diast) La CPP ottimale nel paziente pediatrico è > mmhg (in base all età). Tabella 2 Valori standard di Psist, PIC, CPP in età pediatrica (da P.W. Skipper, 1999) Questo monitoraggio è controindicato in presenza di alterazione della coagulazione (rischio di emorragia intracranica). Lo zero del monitoraggio va posto 0-3 cm sopra il livello del trago dell orecchio. Solitamente si pone il paziente in profilassi anti Stafilococco Aureus (cefazolina). Il catetere viene di solito posizionato a livello intraventricolare (consente la deliquorazione terapeutica) o a livello

3 intraparenchimale; meno utilizzata la sede sottodurale o epidurale. Sotto i 2 anni di età non è definito un valore soglia di PIC da trattare, sopra tale età si indica un valore di 20 mmhg. In ogni caso il dato PIC va interpretato in base all esame clinico, al monitoraggio multiparametrico ed agli accertamenti neuroradiologici e va considerato prioritario il mantenimento di una CPP adeguata. c) Monitoraggio clinico L esame clinico del paziente deve essere attento e frequente quanto richiesto dalle sue condizioni. La valutazione delle pupille (diametro, simmetricità, riflesso fotomotore) va eseguita almeno ogni ora nelle prime 72 ore dal trauma assieme al GCS (Tab. 3). Vanno inoltre programmate durante le 24 ore delle finestre di valutazione libere da sedativi per approfondire l esame neurologico. Tabella 3 Glasgow Coma Scale e Glasgow Coma Scale Pediatrico Consulenze ed esami strumentali TAC cerebrale all ingresso RX rachide all ingresso (o TAC rachide fino a C7) RX cranio se sospetto Shaken Baby S. Ecografia cerebrale se età compatibile Esame fondo dell occhio EEG RMN se indicato Consulenza neurologica

4 La TAC cerebrale viene ripetuta su indicazione del neurochirurgo, solitamente entro 6 ore dall evento se la prima è stata eseguita entro le prime 3 ore dal trauma. STRATEGIE DI PRIMO LIVELLO Porre il capo del paziente in posizione mediana con un inclinazione di 30 rispetto all asse orizzontale. Mantenere la ventilazione tale da consentire una saturimetria >95% ed una CO2 normale (tra 35 e 38 mmhg). L iperventilazione LIEVE (30-35 mmhg) viene consigliata SOLO nei casi di ipertensione cerebrale persistente (vedi strategie di secondo livello) perchè presenta rischio di ischemia; quella MODERATA (< 30 mmhg) deve essere transitoria ed utilizzata come 3 livello di strategia terapeutica (v.sotto). Monitorare la volemia, che deve essere adeguato: si consiglia una PVC di 5-10 mmhg. In caso di ipotensione nonostante un buon riempimento si consiglia di utilizzare vasopressori quali: noradrenalina (0.05 microgr/kg/min) o dopamina (2-15 microgr/kg/min). L emoglobina ottimale è > 10 mg/dl. Mantenere il paziente in analgesia e sedazione (premedicando prima delle manovre dolorose): solitamente si associa un oppiaceo (fentanile in infusione e.v. continua o morfina a boli e.v.) a una benzodiazepina (midazolam in infusione e.v. continua o lorazepam o a boli e.v.) o propofol evitando se possibile la curarizzazione Porre paziente in profilassi anticomiziale (dintoina bolo di attacco mg/kg, poi da mantenere in range monitorando il livello ematico, oppure fenobarbitale). Controllare che la temperatura cutanea sia > 36 e <38 C (corrispondenti a C intracranici) e trattarla con eventuali antipiretici. Si consiglia di eseguire antibioticoterapia ad ampio spettro (cefalosporina di 2 o 3 generazione o associazione tra penicillina semisintetica ed aminoglicoside). L apporto nutrizionale adeguato va se possibile iniziato (con eventuale NPT) entro le prime 72 ore dal trauma e corrispondere al % del metabolismo basale. Va monitorata la glicemia. (Procedura Richiesta di consulenza specialistica; Procedura Applicazione e sostituzione delle sacche di NPT nei reparti) STRATEGIE DI SECONDO LIVELLO (= se la PIC persiste elevata) N.B.: Considerare di ripetere la TAC! In caso sia stato posizionato un catetere di monitoraggio intraventricolare una strategia possibile è la deliquorazione graduale. La curarizzazione del paziente può essere utile. Se presente edema cerebrale ed in assenza di controindicazioni (sanguinamento intracerebrale, insufficienza renale, ecc.) è indicato utilizzare mannitolo al 18% partendo da una dose di g/kg (dose massima 1 mg/kg) in boli e.v. ogni 4-6 ore (fino ad un massimo di 1 mg/kg/dose) per ottenere un osmolalità misurata (da eseguire minuti dopo l inizio dell infusione) di

5 mmol/l. Vanno monitorati elettroliti, indici di funzionalità renale e osmolalità misurata durante il trattamento. Può essere associato furosemide (0.5-1 mg Kg) che presenta azione sinergica se eseguito dopo 15 minuti dal bolo di mannitolo. In alternativa, può essere utilizzata come antiedemigena la terapia iperosmolare (boli di SOLUZIONE SALINA IPERTONICA AL 3% o infusione lenta continua ml/kg/ora) con osmolalità da mantenere < 360 mmol/l. Osmolalità e Na sono da monitorare ogni 6 ore. Può essere utilizzata l iperventilazione LIEVE (CO mmhg). STRATEGIE DI TERZO LIVELLO (= la PIC persiste elevata) N.B. Considerare di ripetere la TAC! L iperventilazione MODERATA (CO2 <30 mmhg) può essere indicata (purché transitoria e se possibile associata a monitoraggio del flusso cerebrale o della Saturazione del bulbo giugulare, per il rischio di ischemia da vasocostrizione) in presenza di iperemia cerebrale. Il coma barbiturico viene riservato (purché non sussistano controindicazioni a tale farmaco) ai casi di ipertensione intracranica refrattaria al trattamento sopraesposto e deve essere considerato una terapia estrema. È necessario che il paziente sia euvolemico (per i rischi emodinamici di tale terapia) e sia possibile uno stretto monitoraggio EEG. Si parte solitamente da una dose di attacco di tiopentale di 3-5 mg/kg e si prosegue con un infusione continua di 1-5 mg/kg/ora fino ad ottenere il pattern EEG di suppression- burst. La sospensione deve essere graduale. La craniectomia decompressiva unilaterale con plastica della dura madre è un opzione ancora in studio. L ipotermia moderata (32-34 C ) viene utilizzata nei casi in cui si evidenzia un rischio ischemico purché non sussistano controindicazioni mediche, ma è un opzione ancora in studio. NOTA: La terapia cortisonica, un tempo utilizzata a scopo antiedemigeno, ad oggi NON è considerata indicata nel trattamento del trauma cranico grave.