SCOLIOSI : ESAME POSTURALE E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE

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1 SCOLIOSI : ESAME POSTURALE E RIEDUCAZIONE FUNZIONALE DEFINIZIONE: LA SCOLIOSI (DISMORFISMO) E UNA DEVIAZIONE DELLA COLONNA NEI TRE PIANI DELLO SPAZIO. 1 sul piano frontale si manifesta con una deflessione laterale 2 sul piano sagittale si manifesta con una alterazione-inversione delle curve ( raddrizzamento vertebrale ) 3 sul piano trasversale con una rotazione con conseguente gibbosita l integrazione di questi tre movimenti determina la torsione vertebrale. se nel tempo i punti 2 e 3 dovessero mancare o risultare irrilevanti allora si può parlare di: ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO (PARAMORFISMO) SCOLIOSI IDIOPATICA MINORE - Quando la deviazione rachidea non supera il valore angolare di 30 - La componente rotatoria sia minima - La componente di raddrizzamento sul piano sagittale sia limitata

2 - Non sia indispensabile un trattamento ortopedico e quindi sia possibile intervenire solo con la cinesiterapia ATTEGGIAMENTO SOLIOTICO E una deviazione reversibile del rachide con la sola componente di deviazione sul piano frontale e con scarsa o nulla deviazione sul piano trasverso e sagittale ( foto sotto) Tre possibili atteggiamenti scoliotici :a) arto inferiore dx più corto/ b) ipogenesia dell emibacino di dx ; c) da contrattura - accorciamento della muscolatura laterale della gb dx I fattori causali possono essere : - Fattori statici e non posturali - Posturali ma divisibili fra statici e dinamici - Antalgici - Psichici

3 Fattori statici e non posturali - Bacino livellato per un arto inferiore più corto - Stesso per un ipogenesia di in emibacino - Per cause muscolari ( contratture o paresi asimmetriche del muscolo psoas ; quadrato dei lombi ; dentato posteriore e inferiore ; diaframma, medio gluteo, TFL; ischio crurali; ) : tensioni muscolari degli arti agiscono al livello lombopelvico che possono provocare asimmetrie nella flessione anteriore del tronco simulando scoliosi idiopatiche. - Per cause dovute a traumi ( un arto superiore ingessato) Fattori posturali - Fattori statici :cattive abitudini mantenute a lungo ( cause lavoro ) : fattori statici - Fattori dinamici: movimenti frequenti abitudinari che creano poi schemi motori difficilmente removibili Fattori antalgici Ernie discali o problemi alla schiena a lungo invalidanti Fattori psichici Depressioni, o malattie psichiche ; alterazione dello schema corporeo; Operatività: L apprendimento propriocettivo è la base dell azione : non si tratta di operare attraverso la scelta della combinazione meccanica delle parti con puri esercizi fisici ma piuttosto presuppone la progettazione del movimento che esalta la componente programmatica esecutiva : l intenzione ( starter ) che anticipa il movimento ( realizzazione ). Psichismo e motricità si fondono : situazioni stimolo per approdare al processo motorio

4 SVILUPPO DI UN MODELLO DEL PERCORSO DI APPRENDIMENTO MOTORIO

5 CAMPO D AZIONE : DISLOCAZIONE E SCOPERTA DEI PUNTI DI CONTATTO CORPOREO CON MAGGIORE PRESSIONE AL SUOLO IN POSIZIONE SUPINA Si chiama sistema di controllo della postura che possa intervenire ogni volta che si ha bisogno. Il sistema di controllo è organizzato a più livelli ( 1= centri superiori; 2= centri spinali ; 3= sistema muscolo scheletrico )

6 VALUTAZIONE COME PREMESSA AL TRATTAMENTO RIEDUCATIVO PUNTI IMPORTANTI DA CONSIDERARE Si visita posteriormente per verificare: l equilibrio della curvatura della schiena posizione delle spalle triangolo della taglia Forward bending : verifica la presenza del gibbo ( espressione clinica della rotazione vertebrale e quindi scoliosi pericolosa ) Visione laterale : regolarità ed equilibrio delle curve in lordosi, cifosi Altri fattori : peso, statura, eventuale sport praticato, e in particolare le prestazioni respiratorie sotto sforzo, familiarietà Si completa la visita con l esame radiologico in cui si determina l angolo e le inclinazioni definite in gradi per determinarne il trattamento idoneo. SECONDO NEGRINI - SALLERI : 1. Osservazione posteriore, laterale e frontale: - Sopraelevazione di una spalla delle scapole; - Livello del bacino per valutarne eventuali asimmetrie a carico degli arti inferiori : si valuta un eventuale eterometria ( lunghezza simmetrica degli arti inferiori. Questa valutazione viene fatta o in carico ( in piedi ) oppure in scarico ( sul lettino supini). - Triangolo della taglia per l obliquità e rotazione del bacino - Deviazione (rotazione) delle spinose viste lateralmente e gibbosità in carico - Misurazione dell assetto frontale (strapiombo) e sagittale ( frecce ) usando il filo a piombo : filo posizionato nella prominenza della C7 e fatto cadere attraverso la linea interglutea. - Lordosi cervicale e lombare, cifosi dorsale, inversione delle curve ( frecce sagittali ) i vari strapiombi

7 foto : i vari strapiombi e la forza muscolare ( pivetta) - Torace: piatto, con depressione contro sternale, rachitico, ad imbuto, carenato. - Statica delle ginocchia : valgismo, varismo, piattismo - Segni di maturazione sessuale secondaria ( scala di Tanner )

8 Foto : scala di Tanner 2 valutazione radiologica - Il test di Risser : valuta il grado di ossificazione della cresta iliaca per stabilire l età ossea. L ossificazione inizia dalla spina iliaca anteriore superiore e procedendo posteriormente fino alla spina iliaca posteriore superiore fino a concludere con la fusione completa con l ala iliaca. Dagli anni nelle ragazze e nei maschi. Da 0-5 sono i stadi di maturazione ossea: R-1 assenza del nucleo fino alla comparsa R-2 formazione di più nuclei R-3 fusione della cresta R-4 estensione mediale

9 R-5 fusione con l osso iliaco. Lo stadio di crescita di ossificazione compare dopo qualche anno dall inizio della pubertà, quando la crescita scheletrica è ormai in fase calante. Si monitorizza anche in abbinamento alla misurazione della crescita staturale ( ogni 3 mesi circa). Alla maturazione dello scheletro (R-5) l evoluzione della curva dovrebbe arrestarsi. Ma nelle scoliosi più gravi continuano fino a provocare danni anatomofunzionali con lesioni neurologiche. Il test si verifica attraverso radiogrammi come routine per controllare la progressione scoliotica TEST DELL ANGOLO DI COBB Permette di valutare la l deflessione laterale delle vertebre. La misurazione del grado di curvatura secondo Cobb si misura attraverso l angolo compreso fra la perpendicolare al piatto superiore della vertebra limite superiore e la perpendicolare del piatto inferiore della vertebra limite inferiore

10 Cobb > 5 = si possono già considerare casi scoliotici Cobb 5-30 = costituisce la maggior parte delle scoliosi Cobb > 30 curva preoccupante Ancora con la radiografia : - Si misurano le alterazioni di forma del corpo vertebrale, primitive congenite e quindi causa della curvatura stessa o secondarie prodotto delle deformità che si sono sviluppate nel corpo, nelle apofisi e nei peduncoli vertebrali - La sede della curva definita considerando le vertebre limitanti e le vertebre apicali - Si rende più preciso il test di eterometrie dei femori attraverso lo studio delle teste femorali. Uno studio sulla flessibilità della colonna consente di evidenziare uno dei principali obiettivi terapeutici della rieducazione. Una studiosa francese Duval afferma che la flessibilità della curva scoliotica risulta dalla somma di 2 valori totalmente diversi fra loro : l indice di riducibilità e il cedimento posturale L indice di riducibilità : questo valore si ottiene fra una radiografia da supino ed una da supino in correzione. Dipende dalla componente elastica della deformazione strutturale e da una certa estensibilità dei tessuti del lato concavo Il cedimento posturale :anche questo valore viene attenuto attraverso differenza fra radiografia in carico e una da supino non in correzione, ma è correlato al difetto del tono posturale e all estensibilità dei tessuti dal lato convesso. Si tratta quindi di un danno funziona le di tipo neuromuscolare. E un fattore importante da valutare dato che durante il mantenimento della postura corretta avvengono numerosi micro aggiustamenti. L esercizio rieducativo di tipo fisico deve cercare di ridurre il cedimento posturale e di offrire maggiore stabilità al sistema : educazione al controllo neuro muscolare della colonna vertebrale sottoposta a carico e imparare a organizzare una posizione più efficace in termini antigravitari.

11 3 Valutazione funzionale : - Forward bending :valutazione i flessione completa del busto e si può osservare sia posteriormente sia anteriormente per il riscontro di alterazioni del rachide sul piano orizzontale, loro entità e localizzazione. Con il bending anteriore si valuta anche il grado di rigidità delle curve : flettere il paziente di circa 80 avanti e poi farlo spostare a dx e sx facendo effettuare fino al massimo la flessione vs il lato convesso. Si possono avere 3 possibilità: a) Scoliosi iniziale : Inversione della curva in cui il gibbo si trova dal lato opposto a quando si è in flessione anteriore (foto 2) b) Scoliosi + avanzata o parzialmente strutturata : il gibbo quasi scompare (foto 3) c) Scoliosi molto avanzata : il gibbo permane al lato della convessità e la curva non si riduce. (foto 4 )

12 Test di Adams : forward bending con capo chino e braccia rilassate e mani unite con le dita intrecciate. Si evidenziano i gibbi che si misurano nel punto in cui il punto tra i 2 emilati è maggiore ponendo una livella con lo 0 sull apofisi spinosa della vertebra apicale e si misura l altezza del dislivello tra concavità e convessità della curva ad una distanza uguale tra la spinosa e l apice del gibbo. Con il forward bending si misura anche il gibbo sacrale - Si misurano le frecce sagittali : retroversione del bacino e retrazione del mento. utile per valutare la componente posturale e il grado di riducibilità delle curve strutturali - Elevazione sugli avampiedi : valutare la volta plantare - Decubito supino : valutazione dell estensibilità degli ischio crurali, psoas, solei - Seduto a bacino bloccat : valutare l estensibilità dei pettorali. - Valutazione della deambulazione e dell equilibrio e del controllo neuromotorio. - Valutazione dell elasticità del rachide e di alcuni gruppi muscolari - Osservazione del soggetto supino per valutarne la conformazione del rachide generale e il trofismo della muscolatura paravertebrale. Trazionando il soggetto per la testa e facendogli fare movimenti di lateralità del tronco: si valuta l elasticità o il grado di correggibilità. - Verifica della rigidità che consente l analisi evolutiva della scoliosi e di determinare se risponderà efficacemente a una correzione ( funzione muscolare ) 4 Tecnica di valutazione teletermografica Misura nello specifico il calore emesso dai muscoli della colonna. Negli scoliotici si hanno intensità differenti di lavoro muscolare tra un emidorso e l altro. I controlli termografici sono utili soprattutto per monitorizzarne l asimmetria e verificarne la progressione della malattia. EZIOLOGA DELLE SCOLIOSI Per comprendere con esattezza l approccio educativo è necessario distinguere le varie eziologie e comprendere la natura delle curve. a. Eziologie di tipo biomeccanico b. Eziologie di tipo neurofisiologico c. Eziologie di tipo psicomotorio a. Scoliosi con caratteristiche biomeccaniche : Sono deviazioni della colonna vertebrale che trattando con rieducazione motoria evidenziano scarsi segni di coinvolgimento sia delle strutture nervose

13 deputate all equilibrio e alla postura, sia anormalità dello sviluppo psicomotorio. Il danno rimane solo al livello della componente anatomo-meccanica. Mostrano soprattutto imperfezioni sul piano frontale. La scelta degli esercizi sarà quindi focalizzata su caratteristiche biomeccaniche. b. Scoliosi con caratteristiche neuro fisiologiche : In queste deviazioni vertebrali non esistono segni di ritardi psicomotori ma piuttosto disfunzioni a carico dei sistemi di equilibrio ( recettori vestibolari ). Sono importanti valutazioni vestibolari attraverso semplici esercizi di equilibrio, oppure nello specifico con l elettronistamografia. Esercizi da privilegiare rimangono quelli per educare all equilibrio e alla coordinazione.

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15 c. Scoliosi psicomotorie Si manifestano al momento dell esame alcuni deficit psicomotori. Per identificarli sono necessarie prove psicomotorie. All anamnesi il soggetto risulta pigro con scarso interesse per il movimento, scarsa coordinazione, incapaci di gestirsi da solo (soprattutto nella vestizione); mantengono posture fisse nel tempo e ripetono movimenti senza variazioni ; ritardi nel camminare al momento dell apprendimento.

16 Tutto questo ha causato atteggiamenti di introversione ed indifferenza del mondo esterno, degli amici e ambiente. Si ricorrerà ad un analisi del QPM ( quoziente psicomotorio ) che rappresenta il rapporto fra età psicomotoria e età reale. I 6 aspetti della valutazione psicomotoria: Coordinazione statica Coordinazione dinamica braccia-mani Coordinazione dinamica generale Rapidità e precisione nei movimenti Simultaneità nei movimenti Esistenza o meni di sincinesie ( movimenti involontari che accompagnano alcuni atti volontari ) Esercizi idonei di valutazione I. Lancio e presa di una palla o di un bastone da una mano all altra. si misurano differenti ampiezze di esecuzione II. Salita e discesa da uno sgabello III. Cammino su un asse di equilibrio o su ceppi distribuiti nel percorso IV.Salti di un asticella tenuta a diverse altezze V. Presa di una palla alternativamente con una mano e l altra. VI.Stesso esercizio mentre si cammina COSA È UNA CURVA PRIMARIA? E LE CURVE DI COMPENSO? La curva primaria è la curva meno riducibile di entità più ampia e che presenta maggiore rotazione dei corpi vertebrali. La curva di compenso presenta angolazione e rotazione minore riducibilità. Le due semicurve permettono il riallineamento del rachide al di sopra e al di sotto della curva strutturale. Le scoliosi con curva primaria ( 70 % dei casi ) le scoliosi toraciche (circa il 25%) : convessità destra, oltre ad una curva di compenso lombare che diventa rapidamente strutturata le scoliosi toraco-lombari (circa il 19%) : una convessità destra e due emicurve di compenso le scoliosi lombari. (circa il 25%). Sono abitualmente sinistro-convesse le scoliosi cervico-toraciche (circa 1%). Di solito la convessità è sinistra e le curve di compenso toracica o toraco-lombare tendono a strutturarsi. scoliosi con doppia curva primaria (circa il 30% dei casi). le scoliosi con curva toracica e lombare (circa il 23%). Sono le più frequenti, e determinano generalmente una convessità toracica destra e lombare sinistra le scoliosi con doppia curva toracica. Le vertebre limitanti sono, di solito, T1 e T6 per la curva superiore, e T6 e T12 per quella inferiore.

17 le scoliosi con curva toracica e toraco-lombare.

18 DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO TRATTAMENTO DELLA SCOLIOSI MINORE rieducazione posturale con presa di coscienza del corpo e dell auto correzione sui tre piani dello spazio. l auto correzione è fondamentale che deve essere associato a tutti gli esercizi proposti esercizi di rafforzamento muscolare che mirano a sviluppare le fibre tonico posturali esercizi per l equilibrio su piani stabili( sempre in autocorrezione) Esercizi controindicati eccessiva mobilizzazione perché questa facilita l aggravamento delle curve scoliotiche tutti quelli che tendono a ridurre le curve sagittali ; esempio estensione dorsale ( nelle scoliosi dorsali o dorso-lombari) o rounded spine ( nelle scoliosi lombari ) ogni 2 /3 mesi deve cambiare il programma di lavoro. Per riadattarlo e intensificarlo BASI FONDAMENTALI DELLA EDUCAZIONE MOTORIA 1 Importanza di evidenziare la curva principale e ( se dovesse presentarsi) la curva di compenso 2 Aggredire la curva principale 3 Accertarsi di avere fatto un esame obiettivo che metta in risalto la presenza o meno di strapiombi a carico del bacino o del tronco : le asimmetrie e gli strapiombi si producono su tutti e tre i piani dello spazio compreso il piano sagittale sul quali i muscoli di controllo del rachide ( soprattutto dal lato concavo quali paravertebrali ) possono parzialmente recuperare una funzionalità elastica, tonica e fasica : questo solo nelle scoliosi minori. 4 Nell esame muscolare si metta in evidenza i muscoli spinali profondi e superficiali e muscoli ileopsoas importante soprattutto nella parte inferiore del rachide per i movimenti quotidiani 5 Rilevare nelle prove la capacità funzionale del muscolo ileopsoas rispetto ai muscoli spinali profondi e superficiali attraverso prove di attività elettrica ( AEM) es :

19 Dalla posizione seduta a tronco flesso, raddrizzare il tronco ( roll up controllato) : ileospoas AEM = 1,1/ spinali profondi AEM = 1,7 / spinali superficiali AEM = 1,9- Movimento di antiversione del bacino da in piedi : ileo psoas AEM = 2,4 / spinali profondi AEM = 2,5 / spinali superficiali AEM= 2,6 Sollevare il tronco, estensione, dal decubito prono : ileo psoas AEM= 2,8 / spinali profondi AEM= 3,5 / spinali superficiali AEM= 3,6 Estensione da proni contro resistenza : ileo psoas AEM= 3,3 / spinali profondi AEM 4,0 / spinali superficiali AEM = 4,0. 6 Modalità di contrazione : isometrica, concentrica, eccentrica isocinetica Contrazione concentrica completa ad accorciamento totale = CCC Contrazione concentrica incompleta lunga provocata da 1 solo capo articolare = CCIL Contrazione concentrica incompleta breve quando la posizione di partenza è già riduttiva della massima escursione articolare = CCIB Invertendo la posizione di partenza e di arrivo in caso di contrazioni eccentriche si hanno : contrazione eccentrica completa CEC ; contrazione eccentrica incompleta lunga CEIL ; contrazione eccentrica incompleta breve CEIB Nella scheda che segue sono evidenziati questi tipi di contrazione riferiti ai muscoli quadricipite ed estensori del rachide.

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21 7 portare attenzione all esecuzione degli esercizi possibilmente senza compensi 8 considerare la specificità o scelta funzionale dei muscoli che eseguono attivamente l esercizio terapeutico 9 evitare contrazioni isometriche di gruppi muscolari che si utilizzano come fissatori che finirebbe per rafforzarli e non sarebbe vantaggioso. In questo caso come fissatori si possono utilizzare mezzi meccanici 10 non escludere mai la componente propriocettiva ( es: gioco sugli equilibri per la stimolazione diretta dei recettori articolari e di controllo volontario ) 11 non si deve parlare di esercizi simmetrici o asimmetrici ma piuttosto: - lavoro in estensione simmetrico - lavoro in cifosi simmetrico : nelle scoliosi prevalentemente dorsali e dorsolombari dove l inversione dei curva causa flessione laterale e rotazione - lavoro in flessione e iperestensione laterale e asimmetrico : in cui si deve tenere conto dei vari decubiti, delle varie posizioni della o delle curve. per esempio Pivetta suggerisce nelle posizioni di decubito laterale confrontando con la stazione eretta, alcuni accorgimenti : o in caso di scoliosi sx, nel decubiti laterale dx con movimenti vs sx il movimento correttivo viene fatto contro gravità mentre il ritorno il lavoro muscolare paravertebrale di dx è assente in quanto lavora a favore della gravità

22 o in caso di doppia curva il lavoro a carico è ancora meno consigliabile per la facilità con la quale si instaurano compensi. Quindi ad es in una scoliosi dorsale sx e lombare dx per i lavori in decubito laterale si suggerisce di tenere l arto inferiore dx flesso, mentre per la stazione eretta ci si inclina vs sx con il busto allungando il braccio dx verso l alto.( Pivetta) - lavoro di elongazione simmetrico : movimenti che tendono ad allontanare i metameri vertebrali tentando di ridurre i contatti prodotti dalla torsione. valido il metodo Niederhoffer che si basa sul lavoro agonista dei muscoli sul lato concavo ( trasversali ) sulla muscolatura debole del lato convesso : ripercorrere le facilitazioni neuromuscolari propriocettive del Kabat.

23 Lavoro in 4 fasi di circa 4 ciascuna e ripetuto circa 3 /4 volte con massima partecipazione del soggetto per l applicazione della forza necessaria e la concentrazione a mantenere il massimo rilassamento della parte convessa. nelle prime sedute gli esercizi si consiglia di eseguirli proni ; le sedute vanno alternate a sedute di educazione respiratoria. 1 fase : trazione o resistenza applicata all arto con resistenza da parte del soggetto dal lato concavo 2 fase : contrazione statica o massimo accorciamento ( plateau) 3 fase : inizio graduale di decontrazione senza mollare completamente 4 fase: recupero

24 - lavoro di detorsione asimmetrico : è una pratica meno facile perché è proprio complicata le proposte di esercizi terapeutici. Si lavora sulla muscolatura addominale con contrazioni concentriche ed isometriche simmetriche della muscolatura addominale Esistono moltissime scuole di lavoro e citandone alcune escono nomi illustri come Bobarth, Kabat, Klapp ; Von Niederhoffer, Mèziéres, Souchard ect tutti gli autori hanno sviluppato idee di lavoro differenti che vale la pena osservare e studiare per poi acquisire consapevolezza per poi adattare l esercizio e la metodologia al soggetto ed indirizzare a sviluppare comportamenti corretti : migliorare la forza, il tono muscolare, migliorare la capacità vitale ed il portamento.

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26 PER CUI PER BASI DELLA RIEDUCAZIONE CINESITERAPICA SI INTENDONO PERIODIZZAZIONI E PRIORITA NELLE APPLICAZIONI PREVENZIONE PRIMARIA Generalmente si applica la prevenzione primaria a patologia lieve. Quando cioè è compromessa la funzionalità : danno funzionale ( Cobb, 10 Cobb danno anatomico). In questa fase si applica il trattamento libero in cui un trattamento terapeutico sia considerato anche una prevenzione primaria. PREVENZIONE SECONDARIA In questa fase si cerca di evitare i danni della presenza conclamata della patologia: fase terapeutica a cavallo fra competenza medica e figure più professionali. Lo scopo primario di questa fase è quello di evitare l aggravamento e quindi di curare la malattia : ortesi con intervento cinesiterapico, psicologico e educativo. PREVENZIONE TERZIARIA Momento tipico del post intervento o del trattamento della scoliosi nell adulto. OBIETTIVI DELLA RIEDUCAZIONE L attività di recupero o cinesiterapia è volta soprattutto a ridurre i danni funzionali. Gli esercizi sono quelli, quindi, rivolti allo sviluppo e rafforzamento di : equilibrio ( migliorare l equilibrio assiale del tronco statico e dinamico) controllo posturale ( presa di coscienza del corpo e autocorrezione) stabilità assiale del rachide il trofismo muscolare ( sviluppare le fibre toniche dei muscoli antigravitaricorsetto muscolare per stabilizzare la colonna ) funzione respiratoria ( miglioramento della capacità vitale attraverso esercizi specifici e globali come attività motorie di tipo sportivo : in forma ricreativa dove non sono considerati automatismi ripetitivi) mobilizzazione dei cingoli ( controindicata quella del rachide in fase evolutiva ma contemplata solo in preparazione all ortensi, mentre in fase adulta e già stabilizzata è favorita dipende da autori -)

27 OBIETTIVI TERAPEUTICI: TECNICA 1) rieducazione posturale presa di coscienza del corpo ( rachide) lavoro di contrazione rilassamento : contatti del corpo nelle varie posture, dei vari distretti del corpo, della capacità respiratoria ( mobilizzazione diaframmatica ) autocorrezione 2) mobilizzazione delle cerniere vertebrali dei cingoli 3) rafforzamento dei muscoli paravertebrali : muscoli intrinseci lunghi longitudinali = ileocostale, lunghissimo e spinale muscoli intrinseci obliqui = trasversario spinoso, rotatori brevi e lunghi, multifido e semispinale

28 muscoli addominali muscoli degli arti inferiori ( con carichi) con contrazioni isometriche

29 4) equilibrio 5) integrazione neuromotoria = associazione dell autocorrezione nei movimenti globali e ai gesti della vita quotidiana 6) valorizzazione funzionale = cardio respiratoria, circolatoria e metabolica MATERIALE DIDATTICO palline sufficientemente semi morbide da utilizzare : o sotto i piedi per gli esercizi di equilibrio, controllo posturale e consapevolezza di autocorrezione ( in caso di rotazione vertebrale provare a posizionare le palline anteriori da una parte e posteriori dall altra e cambiare ) o fra le gambe in abbinamento con diversi stimoli di reclutamento muscolare o sotto le scapole per la presa di coscienza del cingolo scapolare e la sua relazione con gli arti superiori ; per educare alla meccanica respiratoria o sotto i glutei per facilitare il rinforzo addominale e liberare le gambe e muoverle meglio o sotto le ginocchia per stimolare i lavori in quadrupedia di destabilizzazione o come massaggio del corpo. bande elastiche gymball soffici woodpole roller ( o mezzi roller ) weight balls METODOLOGIA metodo Feldenkrais metodo Pilates ( matwork e grandi attrezzi :Reformer, Cadillac, chair ) rieducazione contro resistenza (con un operatore )