Il test cardio-polmonare (TCP) nella valutazione pre-operatoria

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1 IV Corso Avanzato di Fisiopatologia Respiratoria AIPO Roma Dicembre 2004, Scuola dello Sport Il test cardio-polmonare (TCP) nella valutazione pre-operatoria Angelo Corsico Clinica Malattie Apparato Respiratorio Università di di Pavia Pavia IRCCS Policlinico San San Matteo

2 IV Corso Avanzato di Fisiopatologia Respiratoria AIPO Il TCP nella valutazione pre-operatoria Premessa Resezioni polmonari Riduzione di volume polmonare e Trapianto polmonare Conclusioni

3 Scopi della valutazione funzionale respiratoria pre-operatoria predire il rischio per resezione polmonare: rischio operatorio proibitivamente alto rischio di complicanze peri- e post-operatorie immediate rischio di invalidità permanente valutare la finestra per: riduzione di volume polmonare (LVRS) trapianto polmonare trapianto cardiaco

4 Complicanze post-operatorie Le complicanze polmonari e cardiache sono la più comune causa di morbidità e mortalità post-operatoria Polmoniti, atelettasia, broncospasmo, insufficienza respiratoria, esacerbazioni di BPCO sono responsabili del 30-40% delle complicanze negli interventi sull alto addome e sul torace Ferguson. Chest 1999

5 Cambiamenti di volume e posizione di torace (RC), addome (ABD) e diaframma (D) durante anestesia generale Modified from Froese and Bryan. Anesthesiology, 1974

6 Peggioramento della funzione dei muscoli respiratori dopo chirurgia Alterato controllo nervoso sui muscoli respiratori Effetto della incisione chirurgica e del dolore Meccanismi riflessi (inibizione del nervo frenico) Cambiamenti della meccanica toracoaddominale e del rapporto tensione/lunghezza

7 Conseguenze sulla respirazione ALTO ADDOME e TORACE CFR, VRE, IC, VC, FEV 1, Flussi V T FR numero respiri profondi tosse RESEZIONE POLMONARE idem, aggravate dalla perdita di parenchima

8 . Atelettasie Infezioni V/Q alterato, spazio morto alterazione scambi gassosi costo del respiro fatica muscoli respiratori INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

9 Rischio di complicanze polmonari post-operatorie (PPCs) Smetana. NEJM 1999

10 Il test da sforzo cardiopolmonare Gli apparati respiratorio e cardiovascolare hanno un ampia riserva funzionale Prove di funzionalità respiratoria, EGA, ECG, ecocardiogramma, non consentono di quantificare tale riserva funzionale Il TCP massimale di tipo incrementale consente di valutare la capacità di risposta di questi sistemi, particolarmente nei pazienti ad alto rischio

11 La PNEUMOLOGIA un cardine della moderna sanità pubblica Valutazione funzionale respiratoria pre-operatoria Premessa Resezioni polmonari Riduzione di volume polmonare e Trapianto polmonare Conclusioni

12 Resezioni per neoplasie polmonari L intervento di resezione polmonare costituisce l unica concreta possibilità terapeutica 80-90% dei pazienti con tumore polmonare ha una concomitante bronchite cronica 20-30% ha un ostruzione bronchiale di grado severo Marshall, Olsen. Clin Chest Med, 1993

13 Valutazione pre-operatoria Operabilità: Funzione cardiopolmonare Età Comorbidità Fumo Asportabilità: Istologia Stadio

14 Evoluzione della valutazione funzionale pre-operatoria Singoli parametri pre-operatori (in valore assoluto o in percentuale del teorico) Valori predetti post-operatori Combinazione di più parametri in algoritmi decisionali

15 Singoli parametri pre-operatori Controindicazioni assolute alla pneumonectomia: FEV 1 < 2 L PaCO 2 > 45 mmhg Operabilità: FEV 1 % 80% pred. DLco % 80% pred. V O 2 max 20 ml/kg/min

16 Predetti post-operatori (ppo) Semplice calcolo matematico ppo= preop x [1-(S x 5.26)/100] Kearney, et al. Chest, 1994 Scintigrafia polmonare quantitativa ppo= preop x [1-contributo frazionario] Markos, et al. Am Rev Respir Dis, 1989 Bolliger, et al. Chest, 1995

17 Predetti post-operatori (ppo) Operabilità: FEV 1 ppo 40% pred. DLco ppo 40% pred. V O 2 max ppo 10 ml/kg/min

18 Algoritmi decisionali per resezione polmonare 80% pred. <10 ml/kg/min >20 ml/kg/min both<40%pred. 40% pred. or 10 ml/kg/min Wyser. AJRCCM 1999

19 Spirometria >40% teorico ppofev 1 (Semplice calcolo) <10 ml/kg/min Test da sforzo VO 2 max >20 ml/kg/min Scintigrafia perfusoria ppovo 2 max <10 ml/kg/min >10 ml/kg/min Inoperabile Operabile Beccaria.Chest, 2001

20 93 pazienti valutati prima dell intervento 62 pazienti (42% con BPCO) inclusi nello studio di follow-up a lungo termine 1% mortalità operatoria 15% complicanze immediate (5 polmonite, 4 insufficienza respiratoria) Beccaria.Chest, 2001

21 Lobectomia Pneumonectomia

22 Insufficienza respiratoria e grave limitazione della vita quotidiana in 2/3 soggetti ammessi all intervento dopo test da sforzo e scintigrafia (V O 2 max ppo >10 ml/kg/min) 9% mortalità a 6 mesi per ripresa della malattia Beccaria. Chest, 2001

23 La PNEUMOLOGIA un cardine della moderna sanità pubblica Valutazione funzionale respiratoria pre-operatoria Premessa Resezioni polmonari Riduzione di volume polmonare (LVRS) e Trapianto polmonare Conclusioni

24 Utilità del TCP pre-lvrs o pre-trapianto Valutazione del grado di compromissione funzionale Valutazione della progressione della malattia Timing dell intervento chirurgico Guida ai programmi di riabilitazione pre- e post-operatoria

25 Finestra di trapianto il paziente sia sufficientemente compromesso da richiedere il trapianto ma in grado di affrontarlo con buone possibilità di successo Marshall. Chest 1990

26 Lung Volume Reduction Surgery

27 Sinossi dei criteri di selezione per LVRS INDICAZIONI Enfisema invalidante Età <75 anni FEV 1 < 35%; <40% dopo broncodilatatore TLC >120% RV > % DLco <50% Alla CT enfisema disomogeneo (lobi superiori) CONTROINDICAZIONI Comorbidità Fumo corrente Deficit di α 1 -AT Estese aderenze pleuriche e/o deformità toraciche PaCO 2 >50-60 mmhg PAP >35 mmhg (media) Berger. Ann Thorac Surg 2001

28 NETT: soggetti ad alto rischio FEV 1 < 20% Enfisema omogeneo DL CO < 20% NEJM 2001

29 NETT: soggetti non ad alto rischio Upper-Lobe Predominance, Low Base-Line Exercise Capacity (<25 or <40 watt) Non Upper-Lobe Predominance, High Base-Line Exercise Capacity (>25 or >40 watt) NEJM 2003

30 Trapianto polmonare Recipient Donor

31 Indicazioni al trapianto polmonare Malattie croniche per le quali non sono disponibili altre cure mediche o chirurgiche e con limitata aspettativa di vita: BPCO Fibrosi cistica e altre malattie bronchiectasiche Fibrosi polmonare idiopatica / UIP Ipertensione polmonare senza cardiopatie congenite Ipertensione polmonare secondaria a sindrome di Eisenmenger Trapianto multiorgano ASTP, ATS, ERS, ISHLT 1998

32 Indagini pre-trapianto polmonare Valutazione funzionale respiratoria completa Test da sforzo, 6-min walk o test cardiopolmonare Elettrocardiogramma Ecocardiogramma HRTC (definizione anatomica e presenza sinechie) Coronarografia e/o ecocardiogramma da stress se rischio di coronaropatia (maschi >40 anni e post-menopausa) Clearance della cretainina nelle 24 ore Funzione epatica (HCV, HBsAG; eventuale biopsia epatica) Cateterismo cardiaco destro Scintigrafia polmonare Angiopneumografia se sospetta embolia polmonare Doppler vascolare (se età >50 anni o vasculopatia) Ecografia addominale, esofagoduodenoscopia Profilo glicemico

33 TCP pre-trapianto Non c è consenso su quali indici siano da considerare per il trapianto polmonare Nel trapianto cardiaco la sopravvivenza è correlata con V O 2 max Per l inserimento in lista di trapianto polmonare si considera una distanza percorsa < 400 m al 6-MWT

34 La PNEUMOLOGIA un cardine della moderna sanità pubblica Valutazione funzionale respiratoria pre-operatoria Premessa Resezioni polmonari Riduzione di volume polmonare (LVRS) e Trapianto polmonare Conclusioni

35 Conclusioni Nella valutazione per resezione polmonare VO 2 max è il migliore singolo parametro per prevedere il rischio operatorio Nei candidati a LVRS o a trapianto il TCP ha un ruolo cruciale per scegliere la finestra temporale dell intervento in base alla progressione della compromissione funzionale, della disabilità e dell handicap