Le malattie professionali del rachide lombare: lo stato dell arte.

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1 Le malattie professionali del rachide lombare: lo stato dell arte. La valutazione del rischio, le azioni preventive, il riconoscimento della malattia professionale e il reinserimento lavorativo. Trieste, 28 settembre 2011

2 Il ruolo del fisiatra nella prevenzione, nella valutazione clinica del residuo funzionale e nell individuazione dei percorsi riabilitativi. A.Zadini S.C. Medicina Riabilitativa

3 Valutazione clinica del paziente con MDS

4 Epidemiologia Comune e frequente quanto il raffredore Prevalenza annuale : 50% in età adulta lavorativa. Di questi il 20% richiede cure mediche Rimane una delle cause più frequenti di accesso al MMG, che quindi inizia il percorso assistenziale del paziente con MDS

5 Eziopatogenesi Il 97% ha causa meccanica, secondario a overuse, traumi o deformità di una struttura anatomica Il restante 3% si divide in RED FLAG 1% Origine viscerale o espressione di malattia sistemica 2%

6 Red flag Di fronte a una persona con lombalgia acuta, con l anamnesi e l esame obiettivo si è, di norma, in grado di formulare il sospetto di cause gravi red flag (tumore, frattura, infezione, sindrome della cauda equina, aneurisma aortico); o di escludere un dolore da causa sistemica (massa retroperitoneale, origine renoureterale o uteroannessiale, origine infiammatoria nel quadro delle entesoartriti)

7 La valutazione clinica Manovra di Lasegue (positiva in presenza di dolore sotto il ginocchio fra 30 e 70 ) omo e controlaterale: la omolaterale presenta sensibilità ma non specificità per ernia del disco, mentre la positività della manovra nell arto controlaterale è poco sensibile ma, se presente, altamente specifica: se negativa esclude significato chirurgico all erniazione del disco nella gran parte dei casi. Manovra di Wassermann Test di forza della dorsiflessione del piede e dell estensione delle dita e dell alluce, dell eversione della caviglia (muscoli peronei),della flessione plantare del piede e dell estensione del ginocchio Esame della sensibilità con ago RROOTT : ricerca dei riflessi patellari e achillei

8 La valutazione clinica In ogni momento della storia del paziente con MDS vanno escluse RED FLAG e segni/ sintomi maggiori che richiedono l intervento dello specialista (deficit neurologico progressivoalto grado di disabilità)

9 Fase acuta: cosa fare Nel caso, di gran lunga più frequente, di lombalgia non specifica, il medico deve rassicurare il paziente facendo comprendere: La possibile genesi del mal di schiena di cui soffre, la verosimile causa che lo ha scatenato e gli eventuali fattori di rischio connessi all impegno lavorativo e/o all attività ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali, ad affaticamento fisico o a eccessivo sforzo mentale l alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo (il 70% dei pazienti migliora entro le prime due settimane), ma anche la tendenza a recidive che comunque, a meno che i sintomi non siano molto diversi dal primo episodio, regrediranno anch esse.

10 Fase acuta: cosa fare Ciò vale anche nel caso di lombalgia irradiata! Esclusi i casi da inviare allo specialista le indicazioni rimangono quasi le stesse, poiché in 4-6 sett di terapia conservativa si risolve la maggior parte dei casi. Se dolore e limitazione funzionale sono importanti si può proporre l uso di farmaci analgesici (paracetamolo prima scelta) FANS o miorilassanti

11 Fase acuta: cosa non fare le radiografie non sono raccomandate di routine prima di 4-6 settimane, TC e la RM non sono raccomandate prima di 4-6 settimane in assenza di red flag Non fermarsi e non lasciare il lavoro, mantenere un attività fisica controllata (l attività aerobica come nuoto, camminare o andare in bicicletta può essere iniziata quanto prima) Il riposo a letto non è indicato perché non modifica la storia naturale del MDS, instaura circoli viziosi (mal di schiena-inattività-ipotrofia-mal di schiena) Non cedere alla richiesta di esami strumentali spiegando la dissonanza tra esami strumentali e clinica riappropriandosi della maggior validità di quest ultima!

12 Fase acuta: obiettivi Obiettivo è DEMEDICALIZZARE, che non significa non prendersi carico del disagio del paziente, quanto EDUCARE RASSICURARE RESPONSABILIZZARE ovvero fare PREVENZIONE

13 Obiettivi Dobbiamo insegnargli a farsi carico del suo problema, a fare le scelte giuste; Non renderlo ansioso e timoroso, così da spingerlo alla ricerca di una diagnosi e poi della cura immediata, pronto ad accettare qualsiasi rimedio offerto dagli innumerevoli produttori di terapie che sono in attesa di aiutarlo! Educare il paziente e dissuaderlo dall entrare in questo classico meccanismo è un impresa molto difficile. La maggior parte dei pazienti che vogliono sentirsi malati sono portati più facilmente ad entrare in questo meccanismo. Pertanto devono essere dissuasi, ma nello stesso tempo dobbiamo offrire loro un ancora di salvezza : l intensità del loro disagio e la limitazione momentanea dell attività devono essere riconosciute, discusse insieme a loro e poste in prospettiva.

14 Fase subacuta: cosa fare Accoglienza del disagio funzionale e dell ansia per la persistenza del dolore riformulando strategie, terapia medica e modalità di comportamento, dopo aver nuovamente escluso la presenza di red flag o di cause extraspinali. cominciare a indagare se esistono le così dette yellow flag ( fattori psicosociali ) Mentre il riconoscimento delle red flag permette un appropriato intervento medico, le YELLOW FLAG conducono a una necessaria gestione cognitiva e comportamentale. Già durante le prime valutazioni del paziente possono emergere certe caratteristiche che inducono il sospetto di proiezioni somatiche Invio allo specialista in caso di peggioramento clinico sostanziale!

15 Fase subacuta: cosa fare Il 7-10% dei pazienti con MDS acuto continua a presentare sintomi oltre 6 settimane: Nel 90% si tratta di lombalgia mentre nel 10% di sciatica. Valutare se prescrivere Rx, TC, RMN, ematochimici per ricerca di indici di flogosi MA ricordare che molti reperti sono occasionali e non hanno valore clinico!

16 Fase subacuta: cosa non fare Le indicazioni terapeutiche e comportamentali da dare sono sostanzialmente le stesse date in fase acuta Quindi NON FERMARSI, NON LASCIARE IL LAVORO, NON STARE A LETTO

17 Fase subacuta: obiettivi Idem fase acuta Eventuale avvio allo specialista per inquadramento del paziente e gestione

18 Fase cronica Rivalutazione dei fattori prognostici (Yellow Flag) Terapie basate sull evidenza di efficacia (farmacologica, cognitivocomportamentale, attività fisica) Nella gran parte dei casi il mal di schiena cronico è non specifico. Anche in questa fase non devono essere richiesti accertamenti di diagnostica per immagini, se non in caso di sospetto di red flag o di deformità strutturali non precedentemente accertate. Non rifare esami strumentali se non vi è evidenza di peggioramento clinico reale

19 Concludendo Prevenire significa Per il paziente minori recidive del mal di schiena e una sua più corretta autogestione Per il medico minori richieste di visite per MDS

20 Il percorso all interno della medicina riabilitativa

21 I criteri di accesso: ieri 4 prime visite prenotabili cup: Interventi per ernia del disco Distorsioni rachide cervicale Monoradicolopatie Lesioni di plesso Tempo d insorgenza non superiore a tre mesi

22 I criteri d accesso: oggi Presa in carico diretta per pazienti con intervento di chirurgia vertebrale o per ernia del disco Visite prenotabili telefonicamente presso la segreteria della medicina riabilitativa

23 I criteri d accesso: modalità Indicazione per l accesso diretto entro 21 gg. nella lettera di dimissione della s.c. di neurochirurgia Impegnativa del MMG di visita fisiatrica, per l ambulatorio del rachide, oltre i 21 gg. Impegnativa del MMG di visita fisiatrica, con accesso diretto, per i pazienti operati in altra sede

24 I criteri d accesso: oggi 4 prime visite prenotabili cup Nuovi quesiti diagnostici: Ernia del disco con deficit senso motorio non operata o non operabile Traumi vertebrali complicati da sindrome vertiginosa e/o radicolite o irradiazione dolorosa acuta a valle del periodo di immobilizzazione

25 Spondilolisi e/o spondilolistesi con irradiazione dolorosa acuta Instabilità vertebrale con irradiazione dolorosa acuta Scoliosi, cifosi e dismorfismi con irradiazione dolorosa acuta

26 I criteri d accesso: modalità Si accede alla prenotazione cup con impegnativa di visita fisiatrica del MMG, per l ambulatorio del rachide, che esplicita la diagnosi di invio L insorgenza della sintomatologia deve essere inferiore ai 3 mesi

27 La presa in carico La visita fisiatrica non necessariamente ha come esito la prescrizione di un percorso riabilitativo Se il fisiatra non ne ravvisa la necessità può illustrare al paziente semplici esercizi da praticare autonomamente, prescrizioni igienico ergonomiche, le attività motorie o sportive più indicate e consegnare una brochure illustrativa sul mal di schiena

28 Presa in carico: il fisiofast Nel caso in cui il fisiatra ravvisi la necessità della presa in carico del paziente, contestualmente alla visita fisiatrica è attivata la valutazione fisioterapica e dal confronto fisiatra-fisioterapista viene formulata la proposta di percorso terapeutico

29 Il percorso terapeutico riabilitativo Non è un percorso univoco E un percorso modulato sulla base della valutazione fisiatra-fisioterapista e sulle caratteristiche del paziente, es. età, scolarità, anamnesi fisiologica e patologica, lavoro, stile di vita etc.

30 Il percorso terapeutico riabilitativo Comprende diverse modalità di approccio: Rieducazione individuale Rieducazione di gruppo Elettroterapia antalgica Colloquio psicologico Agopuntura Kinesiotaping

31 Qualsiasi percorso venga intrapreso ha come finalità quella di dare al paziente gli strumenti per gestire in autonomia il proprio mal di schiena

32 Il ritorno al MMG Il percorso riabilitativo si conclude con la comunicazione al MMG delle terapie praticate, sullo stato di salute del paziente, sui consigli forniti, sulla eventuale necessità di ulteriori visite

33 Gli strumenti di valutazione e ruolo del fisioterapista

34 Scheda riabilitativa Dati anagrafici e diagnosi clinica Valutazione Obiettivi Piano di trattamento Prosecuzione

35 Accoglienza Problema principale del paziente/altri problemi presenti Anamnesi prossima e remota Descrizione soggettiva del problema qui e ora (body chart, VAS, caratteristiche sintomatologiche, emozioni e credenze del soggetto) Condivisione del racconto del paziente

36 Esame obiettivo Valutazione statica Valutazione dinamica quantità del movimento (misurazione cm o stella Maigne) qualità movimento relazione col sintomo

37 Test funzionali (movimenti ADL) Test neurodinamici Valutazione dei distretti funzionalmente collegati Dolore irradiato/riferito Compenso nelle strategie motorie Visione esami

38 Costruzione patto terapeutico Esplicitazione e condivisione degli obiettivi e del percorso riabilitativo Responsabilizzazione

39 Piano di trattamento Priorità riabilitative condivise tra paziente e fisioterapista Eventuale coinvolgimento di altre figure professionali Rivalutazione/aggiustamenti/svezzamento Spostamento dal sintomo alla funzione Progressiva autonomia gestionale del soggetto Educazione/stile di vita

40 MDS acuto dolore, con o senza limitazione funzionale, compreso tra il margine inferiore dell arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale dolore riferito posteriormente alla coscia, ma non oltre il ginocchio. Può causare l impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana, con possibile assenza dal lavoro, e ha durata inferiore alle 4 settimane. Dire MDS indica solo il sintomo (non ci dice nulla sulle cause o le ( coinvolte strutture

41 È il più comune disturbo osteoarticolare. (coinvolgimento di circa 80% della popolazione, più frequentemente tra i 30 e i 50 anni d età). È una delle più frequenti cause di accesso al Medico di Medicina Generale. È una malattia autolimitante (44% pz migliorano in 1 settimana,86% in 1 mese, 92% in 2 mesi; nessun effetto dimostrato per trattamento ft nelle prime 2 settimane) È una malattia recidivante (62% pz ha avuto almeno 3 episodi in ultimi 5 anni-mckenzie)

42 L obiettivo riabilitativo nel MDS non è tanto combattere il dolore ma prevenire le recidive responsabilizzare il paziente renderlo autonomo nella gestione del suo problema evitare la cronicizzazione

43 MDS subacuto su base discale (lombosciatalgia) Terapia farmacologica Orientamento alla gestione consapevole Monitoraggio entro pochi giorni: Se aumenta deficit di forza= neurochirurgo Se rimane stabile= specificità riabilitativa Se migliora forza e sintomatologia= altra specificità riabilitativa Eventuale prescrizione esami imaging

44 Specificità riabilitative Valutazione Educazione specifica ADL e attività lavorativa Esercitazioni terapeutiche specifiche Progressivo svezzamento MDS subacuto: lombalgia la cui durata si prolunga da 4 settimane a tre mesi Lombalgia ricorrente: episodi acuti di durata < 4 settimane, che si ripresentano dopo un periodo di benessere.

45 Lombosciatalgia: lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (L5 o S1 in oltre il 90 % dei casi di radicolopatia) Lombocruralgia: interessamento di L2, L3, L4. In entrambi i casi il dolore all arto può essere presente anche in assenza di dolore lombare o essere maggiore di quello lombare. 35% dei casi di lombalgia recidivante sviluppa ( Mckenzie ) sciatica

46 Ragionamento clinico fisioterapico Causa strutturale: Alterazione visibile agli esami correlata al sintomo Spondilolisi-listesi, m. di Sheuermann, dismorfismi, stenosi del canale midollare, spondilodiscoartrosi, ernia del disco... Causa funzionale: Alterazione valutabile clinicamente Disfunzione di movimento (ipomobilità, ipermobilità), paramorfismo, coinvolgimento di altro distretto collegato che determina un compenso...

47 Intervento del ft si orienta alla causa principale del disturbo del pz In caso di alterazione strutturale, qualora non sia possibile modificare la struttura lesa, si può intervenire sull'utilizzo che il soggetto ne fa Esempi: Spondilolisi-listesi (I-II grado): lavoro di stabilizzazione e riequilibrio muscolo-specifico Stenosi canale: ridurre il carico tensivo muscolare, mobilizzare in flessione Protrusione discale (anulus competente): progressivo lavoro in estensione e stabilizzazione

48 MDS cronico su base strutturale CONTENERE Spiegazione delle cause del dolore Spostamento dal dolore alla funzione Rassicurazione ORIENTARE Corretto utilizzo farmaci Inserimento in attività motoria di gruppo Benefici sulla struttura, sulla funzionalità, sul tono dell'umore e la socializzazione

49 Il libretto informativo Mal di schiena: istruzioni per l uso Cos è e cosa non è A chi rivolgersi Quali esami Quali terapie Cosa evitare Cosa è utile fare L attività fisica