DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE SCUOLE D'INFANZIA PUBBLICHE - ANNO SCOLASTICO 2015/2016

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1 COMUNE DI PAVIA Settore Istruzione, Politiche Giovanili e Comunicazione DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE SCUOLE D'INFANZIA PUBBLICHE - ANNO SCOLASTICO 2015/2016 Il / La sottoscritto/a Chiede l ammissione alla Scuola d Infanzia per il /la bambino/a Nato/a a Prov. il Residente a Prov. via Telefono cellulare: Abitazione*: Altro recapito telefonico: E- Mail*: * Indicando il cellulare e/o l'indirizzo se ne autorizza l'uso per comunicazioni relative alle procedure. Le comunicazioni potrebbero essere effettuate esclusivamente tramite questo mezzo. N.B.: Inesattezze nell indirizzo e nel recapito telefonico possono comportare difficoltà di comunicazione, con conseguente rischio di esclusione dalla graduatoria o dalla lista d'attesa. (per i soli nati all'estero) residente in Italia dall'anno Nido frequentato dal bambino nell anno scolastico 14/15 (o scuola d infanzia nel caso venga chiesto un trasferimento): l'indicazione è obbligatoria. Se non c'è stata alcuna frequenza, scrivere nessuna : 1

2 A tal fine dichiara che la sua situazione familiare è la seguente: Cognome Nome Data di nascita Luogo nascita Professione Codice fiscale Padre Madre Figlio da iscrivere O Altro figlio O altro componente O Altro figlio O altro componente O Altro figlio O altro componente O Altro figlio O altro componente O Altro figlio O altro componente I dati relativi al nucleo familiare vanno compilati per ogni componente la famiglia. Nel caso di figli minori senza titoli di studio e/o non lavoratori, si lasciano le relative caselle vuote. In caso di disoccupazione si indica: non occupato/a. NOTA BENE: LA MANCATA INDICAZIONE DI ELEMENTI SULLA COMPOSIZIONE FAMILIARE, CONDIZIONE LAVORATIVA, FREQUENZA SCOLASTICA DI FRATELLI/SORELLE, RELATIVA AI CRITERI SEGUENTI, DETERMINERÀ LA NON ASSEGNAZIONE DEL PUNTEGGIO CORRISPONDENTE AL RELATIVO CRITERIO 2

3 NOTIZIE SUL NUCLEO FAMILIARE A. Numero dei figli: Il numero dei figli ed il relativo punteggio sono attribuiti dall ufficio, in base a quanto dichiarato nella tabella del nucleo familiare. B. Invalidità: del bambino per cui si fa domanda; del padre, della madre, del fratello o sorella del bambino/a per il quale si fa domanda (obbligatorio allegare copia della Certificazione Sanitaria): Invalidità da 33 a 45% da 46 a 66% da 67 a 73% oltre il 73 % pari al 100% Bambino per cui si fa domanda Padre / Madre Fratello / Sorella Eventuali altri familiari con invalidità entro il 73%. Indicare rispettive identità. C. Altri parenti entro il 3 grado (nonni, bisnonni e zii riferiti al bambino) completamente impediti fisicamente (invalidità oltre il 73%) purché già anagraficamente conviventi prima del 1 gennaio 2015 con il nucleo familiare del bambino: elencare i soggetti (con cognome e nome e relazione di parentela) che si trovano in tale condizione (obbligatorio allegare copia della Certificazione Sanitaria). Grado di invalidità Numero invalidi Cognome e nome Rapporto di parentela oltre il 73% pari al 100% D. Assenza dal nucleo familiare di 1 genitore: (l utente deve presentare o allegare in fotocopia, in sede di domanda, la documentazione che attesta la separazione o il divorzio o l'istanza di separazione depositata, con numero di repertorio, c/o il Tribunale): padre madre Motivazione: (separazi one; divorzio; decesso di un genitore; riconoscimento da parte di un solo genitore.) Tipologia di affidamento (in caso di separazione o divorzio): condiviso: esclusivo ad un genitore N.B.: in tutti gli altri casi, i genitori sono considerati entrambi presenti, (anche se aventi residenze anagrafiche distinte) E. Domande per gemelli: SI NO F. Nuova gravidanza: (obbligatorio allegare Certificazione Sanitaria): SI NO Il/la richiedente dichiara inoltre: di scegliere l insegnamento della religione Cattolica (per le scuole statali): SI NO di aver sottoposto il/la bambino/a alle vaccinazioni obbligatorie: SI NO 3

4 LAVORO DEI GENITORI: MADRE (Leggere attentamente quanto riportato nelle Iinee guida per le iscrizioni. I campi contrassegnati da * sono OBBLIGATORI: se non compilati non sarà assegnato il punteggio del lavoro) Denominazione Ditta/Impresa di lavoro*: Luogo della sede di lavoro (indirizzo) Telefono LAVORATORE DIPENDENTE LAVORATORE AUTONOMO LAVORO NON PROFESSIONALE G. Orario settimanale di lavoro: (numero settimanale di ore da contratto) MENO DI 15 ORE DA 15 ORE A 29 ORE DA 30 ORE A 35 ORE OLTRE 35 ORE - il lavoro deve prevedere un regolare contratto; - dichiarazione delle ore lavorate settimanali per i lavoratori autonomi. H. Lavoratore Studente: SI NO N.B. I disagi lavorativi dal punto I) al punto N) non sono accumulabili al fine del calcolo del punteggio. Si considererà pertanto il disagio con punteggio più elevato. I. Assenza dalla famiglia per prolungati periodi in un anno: (N.B: per periodo complessivo si intende la somma dei giorni di assenza) periodi complessivamente superiori a 6 mesi nell anno periodi complessivamente compresi tra 3 e 6 mesi L. Pendolarità e lavoratori senza sede fissa: indicare la distanza tra l indirizzo di Residenza e l indirizzo del luogo di lavoro: Km (il numero dei km fa riferimento al percorso di solo andata). Per i lavoratori senza sede fissa che svolgono attività esclusivamente fuori dal Comune di Pavia si considera la distanza dal Comune di lavoro prevalente. (NB: Verranno usate, come riferimento, le distanze reperibili alla voce TuttoCittà, del motore di ricerca Libero). Il criterio non si applica per coloro che risiedono e lavorano all interno del Comune di Pavia. Il criterio non si applica ai NON RESIDENTI. Da 15 a 40 Km Da 41 a 70 Km Oltre 70 Km M. Lavoratori con impegno notturno (almeno 3 ore nella fascia oraria 22,00 6,00)di: almeno 3 notti alla settimana almeno 1 notti alla settimana N. Lavoratori impegnati con mansioni implicanti cambi di turno diurni (orario che cambia ogni giorno o ogni settimana) della durata di almeno 6 ore ciascuno O. Situazioni di: cassa integrazione con sospensione totale della prestazione lavorativa, mobilità o licenziamento per ristrutturazione aziendale: Cassa Integrazione Totale successiva al 1/04/2014 Cassa Integrazione Totale precedente al 1/04/2014 Mobilità successiva al 1/04/2014 Licenziamento successivo al 1/04/2014 4

5 P. Incarichi saltuari e prestazioni occasionali di lavoro autonomo inferiori ai 9 mesi (l attività deve essere in corso al momento della presentazione della domanda) Indicare se la durata totale degli incarichi/prestazioni nell ultimo anno, con orario settimanale medio di almeno 35 ore, è pari o superiore a 6 mesi Q. Disoccupati con documentazione (una delle casistiche sottostanti) o licenziamento nell'anno 2013 e fino a marzo 2014; o iscrizione al centro per l impiego effettuata entro il termine iniziale (15/01/2015) del bando; o iscrizione in graduatoria per supplenze o incarichi o documenti sostitutivi nel caso di graduatoria dell'ufficio Territoriale XII distretto dell'usr; o idoneità conseguita in un pubblico concorso risalente a non più di 2 anni dalla data del bando di ammissione R. Studenti non lavoratori in corso: con obbligo di frequenza senza obbligo di frequenza 5

6 LAVORO DEI GENITORI: PADRE (Leggere attentamente quanto riportato nelle Iinee guida per le iscrizioni. I campi contrassegnati da * sono OBBLIGATORI: se non compilati non sarà assegnato il punteggio del lavoro) Denominazione Ditta/Impresa di lavoro*: Luogo della sede di lavoro (indirizzo) Telefono LAVORATORE DIPENDENTE LAVORATORE AUTONOMO LAVORO NON PROFESSIONALE G. Orario settimanale di lavoro: (numero settimanale di ore da contratto) MENO DI 15 ORE DA 15 ORE A 29 ORE DA 30 ORE A 35 ORE OLTRE 35 ORE - il lavoro deve prevedere un regolare contratto; - dichiarazione delle ore lavorate settimanali per i lavoratori autonomi. H. Lavoratore Studente: SI NO N.B. I disagi lavorativi dal punto I) al punto N) non sono accumulabili al fine del calcolo del punteggio. Si considererà pertanto il disagio con punteggio più elevato. I. Assenza dalla famiglia per prolungati periodi in un anno: (N.B: per periodo complessivo si intende la somma dei giorni di assenza) periodi complessivamente superiori a 6 mesi nell anno periodi complessivamente compresi tra 3 e 6 mesi L. Pendolarità e lavoratori senza sede fissa: indicare la distanza tra l indirizzo di Residenza e l indirizzo del luogo di lavoro: Km (il numero dei km fa riferimento al percorso di solo andata). Per i lavoratori senza sede fissa che svolgono attività esclusivamente fuori dal Comune di Pavia si considera la distanza dal Comune di lavoro prevalente. (NB: Verranno usate, come riferimento, le distanze reperibili alla voce TuttoCittà, del motore di ricerca Libero). Il criterio non si applica per coloro che risiedono e lavorano all interno del Comune di Pavia. Il criterio non si applica ai NON RESIDENTI. Da 15 a 40 Km Da 41 a 70 Km Oltre 70 Km M. Lavoratori con impegno notturno (almeno 3 ore nella fascia oraria 22,00 6,00)di: almeno 3 notti alla settimana almeno 1 notti alla settimana N. Lavoratori impegnati con mansioni implicanti cambi di turno diurni (orario che cambia ogni giorno o ogni settimana) della durata di almeno 6 ore ciascuno O. Situazioni di: cassa integrazione con sospensione totale della prestazione lavorativa, mobilità o licenziamento per ristrutturazione aziendale: Cassa Integrazione Totale successiva al 1/04/2014 Cassa Integrazione Totale precedente al 1/04/2014 Mobilità successiva al 1/04/2014 Licenziamento successivo al 1/04/2014 P. Incarichi saltuari e prestazioni occasionali di lavoro autonomo inferiori ai 9 mesi (l attività deve essere in corso al momento della presentazione della domanda) 6

7 Indicare se la durata totale degli incarichi/prestazioni nell ultimo anno, con orario settimanale medio di almeno 35 ore, è pari o superiore a 6 mesi Q. Disoccupati con documentazione (una delle casistiche sottostanti) o licenziamento nell'anno 2013 e fino a marzo 2014; o iscrizione al centro per l impiego effettuata entro il termine iniziale (15/01/2015) del bando; o iscrizione in graduatoria per supplenze o incarichi o documenti sostitutivi nel caso di graduatoria dell'ufficio Territoriale XII distretto dell'usr; o idoneità conseguita in un pubblico concorso risalente a non più di 2 anni dalla data del bando di ammissione R. Studenti non lavoratori in corso: con obbligo di frequenza senza obbligo di frequenza 7

8 SCELTA DELLA SCUOLA Richiede l iscrizione alla scuola dell infanzia: 1 Segnala inoltre in ordine di preferenza le seguenti scuole d infanzia nel caso in cui la propria domanda risultasse in lista d attesa per la scuola prescelta: E possibile esprimere fino a quattro (4) scelte, all interno delle quali, al massimo: due (2) possono essere COMUNALI, due (2) STATALI L'eventuale rinuncia a una qualsiasi delle scuole prescelte nella quale si risulti ammessi comporterà l'uscita dalla graduatoria e la rinuncia al Servizio per l'intero anno scolastico 2015/16. SCUOLE FREQUENTATE DAL FRATELLO/SORELLA DEL BAMBINO Con riferimento a fratelli e sorelle del bambino per il quale si presenta la domanda, che frequenteranno il Nido (già iscritti), la Scuola dell infanzia (già iscritti) o la Scuola primaria e secondaria di primo grado nell anno scolastico 2015/2016: a) bambini con fratelli o sorelle che, nell anno scolastico per il quale si presenta domanda, frequenteranno la stessa scuola, scuole dell infanzia, nidi o scuole primarie o secondarie di primo grado adiacenti: b) bambini con fratelli o sorelle che, nell anno scolastico per il quale si presenta domanda, frequenteranno scuole dell infanzia, nidi o scuole primarie o secondarie di primo grado nelle immediate vicinanze: Il criterio dell adiacenza o prossimità verrà assegnato d Ufficio, pertanto è OBBLIGATORIO* compilare il riquadro sottostante in modo corretto e completo. NOME DEL FRATELLO O SORELLA* NIDO, SCUOLA INFANZIA o SCUOLA PRIMARIA o SECONDARIA DI PRIMO GRADO che si sta FREQUENTANDO nell anno scolastico in corso (2014/2015) Oppure SCUOLA PRIMARIA o SECONDARIA DI PRIMO GRADO iscrizione per l'anno scolastico 2015/2016** SEZIONE O CLASSE* ** Per la Ia classe primaria o secondaria primo grado si fa riferimento alla scuola assegnata per l anno scolastico 2015/

9 COMUNE DI PAVIA Settore Istruzione, Politiche Giovanili e Comunicazione La Famiglia richiedente si impegna, in caso di ammissione, a: 1. In caso di conferma d ammissione alla scuola d infanzia comunale si impegna al pagamento della tassa di iscrizione annuale dovuta. 2. in caso di rinuncia alla scuola assegnata, comunale e statale, all uscita della graduatoria definitiva, a presentarla per iscritto al Settore Istruzione entro il termine comunicato dall Ufficio prima dell uscita della graduatoria.. Contestualmente, il sottoscritto dichiara: di essere consapevole che l Amministrazione Comunale può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D. Lgs 196/2003 sulla tutela della privacy). La domanda si basa sul principio dell autocertificazione. La difformità fra le dichiarazioni rese in merito ai diversi aspetti della condizione socio-professionale attributivi di punteggio e la condizione reale accertate in sede di controllo, comporteranno la retrocessione della domanda in coda alla graduatoria, con possibile esclusione dell'ammissione al servizio, fatta salva l azione penale per false dichiarazioni rese, ai sensi dell'art. 76 del DPR 445/2000. SI CONSIGLIA DI COMPILARE IL MODULO DOPO ATTENTA LETTURA DELLA SINTESI DEI CRITERI DI AMMISSIONE ALLEGATA e si precisa che per i punti non compilati, o compilati in modo incompleto o incomprensibile, non verrà assegnato alcun punteggio. NEL CASO IN CUI PER LO STESSO CRITERIO VENGANO SEGNATE CONDIZIONI TRA DI LORO INCOMPATIBILI, SARA ASSEGNATO IL PUNTEGGIO CORRISPONDENTE ALLA CONDIZIONE MENO FAVOREVOLE. Pavia, Il Richiedente 9

10 COMUNE DI PAVIA Settore Istruzione, Politiche Giovanili e Comunicazione INFORMAZIONI All indirizzo dichiarato deve essere residente, assieme al/alla bambino/a, almeno un genitore. Alla residenza è equiparata la richiesta di residenza nel Comune di Pavia entro il termine dei ricorsi. Ogni adempimento relativo alla procedura d'ammissione, ivi compresi ricorsi e rinunce, può essere fatto indifferentemente da entrambi i genitori, in quanto entrambi titolari di potestà genitoriale. LA FORMAZIONE DELLA GRADUATORIA La formazione della graduatoria avviene per punteggio. Il numero di scelte esprimibile è al massimo di quattro, all interno delle quali due al massimo possono essere comunali e due statali. La rinuncia ad una qualsiasi delle scuole scelte, in caso di ammissione, implica la rinuncia al servizio e la cancellazione da tutte le liste di attesa. La frequenza alla Scuola dell infanzia per l intero orario implica la fruizione del servizio di mensa scolastica. Il prolungamento d'orario potrà essere richiesto, in caso di ammissione in una scuola che offre questo servizio, dopo la comunicazione dell'ammissione, presso il Settore Istruzione per le scuole comunali e presso le segreterie degli Istituti Comprensivi cittadini per le scuole d infanzia statali, entro il 30 giugno IL PROLUNGAMENTO ORARIO NELLE SCUOLE D INFANZIA COMUNALI E A PAGAMENTO. La pubblicazione della graduatoria d ammissione è prevista, indicativamente, entro il mese di maggio. INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA E possibile scegliere, fin dalla domanda di ammissione solo per le scuole Statali, l insegnamento della religione cattolica. Questa opzione non è impegnativa, ma solamente indicativa e l orientamento relativo può essere mutato in qualsiasi momento. RETTE DI FREQUENZA E previsto il pagamento di una tassa d iscrizione per LE SCUOLE D INFANZIA COMUNALI che viene versato una volta ricevuta la conferma di ammissione. Il Servizio di refezione scolastica fornito dal Comune di Pavia in tutte le scuole d infanzia comunali e statali è a pagamento. Ad inizio d anno scolastico a tutte le famiglie dei bambini ammessi alle scuole d infanzia comunali e statali verrà inviato il modulo di iscrizione al servizio refezione. 10

11 COMUNE DI PAVIA Settore Istruzione, Politiche Giovanili e Comunicazione Informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 per il trattamento dei dati sensibili Gentile Utente Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Ai sensi dell articolo 13 Lei ha il diritto di essere informato sulle caratteristiche del trattamento dei suoi dati e sui diritti che la legge le riconosce, per assolvere a tale obbligo la informo che: - il trattamento dei dati personali, anche sensibili, forniti da lei direttamente o comunque acquisiti, finalizzato unicamente allo svolgimento di compiti istituzionali nel rispetto di leggi e regolamenti, nel rispetto dei principi di necessità e pertinenza, avverrà presso il Settore Istruzione del Comune di Pavia, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. - i dati potranno essere comunicati ad altri Enti pubblici o soggetti privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti. - il Titolare del trattamento è il Dirigente Responsabile del Settore Istruzione del Comune di Pavia. Presso gli uffici del Settore è inoltre disponibile l elenco aggiornato degli incaricati al trattamento dei dati. - il conferimento dei dati è generalmente facoltativo; il Comune segnala espressamente i casi in cui i dati devono obbligatoriamente essere conferiti; in ogni caso i dati sono necessari per portare a termine le attività e i procedimenti amministrativi. - agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all articolo 7 del citato Codice ed in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendone richiesta al Settore del Comune di Pavia. Il presente foglio informativo è al tempo stesso ricevuta della domanda presentata per il bambino nato nell anno e della informativa ex art. 13 D.Lgs 196/2003 e va conservato fino all uscita della graduatoria. Pavia, li per l'ufficio 11