Report definitivo. settembre 2014

Transcript

1 Report definitivo settembre 2014 Titolo studio Metodologia Campione I Disturbi comportamentali nella demenza in un campione di pazienti ospiti di Residenze Sanitarie Assistenziali e Residenze Protette nella regione Liguria Studio osservazionale di prevalenza 250 pazienti ospiti di 7 Residenze Sanitarie Assistenziali e Residenze Protette nella regione Liguria Durata dello studio Febbraio Giugno 2014 Coordinamento scientifico Finanziamento Gruppo di ricerca Strutture coinvolte ARS Liguria Società Italiana di Psichiatria, Sezione Ligure, Società Italiana di Geriatria, Sezione Ligure Associazione Italiana Psicogeriatria, Sezione Ligure Coop Il Faggio Werner Natta: scrittura del protocollo, realizzazione database, analisi dei dati Marco Tardivelli: coordinamento raccolta dati e inserimento dati Liviana Cervio: raccolta dati RSA San Secondo, Ventimiglia RP Boria, Sanremo RP Camiglio, Perinaldo RSA Casa dei Tigli, Millesimo RP Bacino, Cairo Montenotte RP Bagnasco, Savona RSA Santuario, Savona Pagina 1 di 16

2 Abstract L invecchiamento generale della popolazione, con il conseguente carico assistenziale che ricade sulle fasce attive, pone grande attenzione sulle problematiche sanitarie della popolazione anziana, in particolare nella regione Liguria, regione in cui l indice di vecchiaia è il più elevato d Italia. L obiettivo del presente studio è quello di stimare la prevalenza dei disturbi comportamentali associati a demenza in un campione di soggetti anziani ospiti di 7 tra Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) e Residenze Protette (RP) situate nel territorio regionale ligure. E stato condotto uno studio osservazionale che ha valutato la prevalenza della demenza e dei disturbi comportamentali ad essa associati, unitamente a variabili cliniche e di trattamento. Sono stati impiegati strumenti d valutazione standardizzati tra cui Mini Mental State Examination, Clinical Dementia Rating e Neuropsychiatric Inventory. Nel campione, costituito da 250 soggetti, la demenza ha una prevalenza elevata, pari all 89,6% e si associa ad età più avanzata, bassa scolarità e maggiori comorbidità mediche. Il 60,7% dei soggetti con demenza presenta disturbi del comportamento, che variano in relazione alla gravità della demenza e di cui i più frequenti sono apatia, agitazione e depressione. Se si considerano i soggetti senza demenza o con demenza lieve moderata la depressione è presente nel 71,8% dei casi. Una prescrizione di psicofarmaci si riscontra nell 81,6% dei soggetti con prevalenza di antipsicotici impiegati a basse dosi. Gli antidepressivi sono prescritti solo nel 42,1% dei soggetti con depressione e i farmaci specifici per la demenza sono scarsamente utilizzati. Gli interventi di tipo non farmacologico sono associati a punteggi più bassi nella scala di valutazione dei disturbi del comportamento. L elevata prevalenza di demenza nelle strutture residenziali, con i disturbi comportamentali che vi si associano, soprattutto la depressione, sottolinea la necessità di approfondire la conoscenza di questa realtà clinica. In particolare, nell ambito di un approccio terapeutico che sembra puntare all integrazione e all impiego prudente della terapia psicofarmacologica, rimangono aree di incertezza riguardo le scelte prescrittive e ampi margini per l impiego di interventi non farmacologici. Pagina 2 di 16

3 Introduzione e razionale L invecchiamento della popolazione rappresenta un dato di fatto nei paesi industrializzati e l Italia si colloca al secondo posto in Europa, dopo la Germania, per indice di vecchiaia. La regione Liguria da diversi anni detiene l indice di vecchiaia più elevato tra le regioni italiane, pari al 236,6% e le province di Genova e Savona sono tra le prime tre a livello nazionale. Questo dato ha ripercussioni anche sul piano economico, in quanto anche l indice di dipendenza è più elevato in Liguria (63,6%) rispetto alle altre regioni italiane, in un contesto europeo che vede l Italia al quarto posto con il 53,5% (Istat 2012). L invecchiamento generale della popolazione, con il conseguente carico assistenziale che ricade sulle fasce attive, pone quindi grande attenzione sulle problematiche sanitarie di questa popolazione, in particolare nella regione Liguria. L obiettivo del presente studio è quello di stimare la prevalenza dei disturbi comportamentali associati a demenza in un campione di soggetti anziani ospiti di Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) e Residenze Protette (RP) situate nel territorio regionale ligure. Verranno contestualmente valutati i trattamenti in atto per questi disturbi, considerando sia i trattamenti farmacologici che quelli non farmacologici. La valutazione sarà completata attraverso il rilevamento di altre variabili cliniche e sociali utili a meglio collocare il fenomeno nel suo contesto. Metodologia Lo studio è di tipo osservazionale e valutando la prevalenza della demenza, dei disturbi comportamentali ad essa associati e delle variabili cliniche, sociali e ambientali correlate. Le variabili sono state definite attraverso una revisione della letteratura sull argomento e valutate dal coordinamento scientifico dello studio comprendente specialisti in psichiatria e geriatria con esperienza clinica nel trattamento della demenza. Una parte dei dati è stata raccolta attraverso un questionario di rilevazione costruito ad hoc, mentre la restante parte è stata rilevata attraverso le seguenti scale di valutazione impiegate nella versione italiana: Mini Mental State Examination (MMSE) (Frisoni et al. 1993): verrà applicata la correzione per età e livello di scolarità proposta da Magni (Magni et al, 1996) Clinical Dementia Rating (CDR) estesa (Hughees et al, 1982; Heyman et al, 1987) Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version (NPI NH) (Wood et al. 2000, Baranzini et al. 2013) Geriatric Depression Scale a 5 item (Rinaldi et al. 2003) Barthel Index (Mahoney, Barthel, 1965) Le variabili rilevate sono state le seguenti: Categoria Variabile Strumento Sociodemografiche Età Questionario ad hoc Genere Scolarità Cliniche generali Diagnosi di ingresso Diagnosi di demenza Motivo del ricovero Anamnesi psichiatrica Anamnesi medica Durata del ricovero Durata di malattia Questionario ad hoc Pagina 3 di 16

4 Cliniche specifiche Sociali Numero di ricoveri Tentativi di suicidio Fughe Terapia psicofarmacologica Interventi non farmacologici Contenzione fisica Cadute Fratture Quadro cognitivo Gravità della demenza Disturbi comportamentali Depressione Disabilità Presenza di caregiver attivo Presenza di amministratore di sostegno MMSE CDR NPI GDS Barthel index Questionario ad hoc La valutazione è stata completata applicando la Health of the Nation Outcome Scale per pazienti con più di 65 anni (HoNOS 65+) (MacDonald, 1999) nella versione italiana (Ghio et al. 2012) allo scopo di raccogliere dati utili alla validazione della stessa. La rilevazione della contenzione fisica e della somministrazione di terapia al bisogno è stata effettuata utilizzando due modalità. La prima è stata la rilevazione della presenza o meno di indicazione alla contenzione fisica e del principio attivo e dosaggio da utilizzare al bisogno. La seconda è stata la rilevazione di ogni episodio di contenzione e di ogni somministrazione di terapia al bisogno nel corso di una census week prestabilita per ogni struttura, durante la quale il personale ha compilato una lista di questi eventi al termine di ogni turno di lavoro. I dati sono stati raccolti utilizzando diverse fonti informative. Le variabili sociodemografiche, cliniche generali e sociali sono tratte dalla documentazione clinica del paziente. Le scale di valutazione relative alle variabili cliniche specifiche sono state completate da una psicologa, formata all utilizzo degli strumenti. Il MMSE è stato somministrato a tutti i pazienti, se in grado di collaborare al test. CDR, NPI, Barthel Index e HoNOS 65+ sono stati compilati utilizzando informazioni derivate dal colloquio con il paziente, con i familiari e il personale sanitario, sulla base delle istruzioni per la compilazione delle diverse scale. Tutti i dati raccolti sono stati inseriti in un database in formato MS Excel e analizzati tramite SPSS v E stato effettuato un controllo di qualità sulla correttezza dei dati inseriti e sui dati mancanti. In particolare due variabili (scolarità e presenza di AS/tutore) presentano dati mancanti, ma in misura inferiore al 5% e una variabile (durata di malattia) in misura superiore al 5%. Questa variabile non è stata quindi utilizzata nelle analisi statistiche. Un punteggio CDR >= 1 è stato scelto come criterio per identificare la presenza di demenza e su questa base creare due gruppi di confronto. Sulla base del punteggio CDR sono anche stati creati tre gruppi di confronto sulla base della gravità della demenza: lieve (CDR 1), moderata (CDR 2), grave (CDR 3 5). E stato considerato clinicamente rilevante un sintomo che ottiene almeno un punteggio di 4 all NPI NH ed è stato considerato rilevante fonte di stress un sintomo che ottiene un punteggio di almeno 3 all NPI NH D. Il punteggio medio NPI NH D è stato calcolato solo su quei soggetti che presentavano il sintomo. Il punteggio GDS è stato considerato indicativo di depressione se superiore o uguale a 2. Per quanto riguarda il trattamento farmacologico vengono riportati nelle tabelle descrittive i principi attivi con almeno 10 prescrizioni, ad eccezione dei farmaci per il trattamento della demenza, che sono tutti Pagina 4 di 16

5 indicati. Viene considerata politerapia psicofarmacologica la prescrizione di 3 o più psicofarmaci e politerapia antipsicotica la prescrizione di 2 o più antipsicotici. Nelle analisi effettuate è stato adottato un criterio clinico/operativo per tentare di distinguere l impiego di farmaci antipsicotici tra utilizzo prevalentemente sedativo/ipnotico (quetiapina < 50 mg/die, levomepromazina < 50 mg/die, promazina < 30 mg/die, periciazina < 10 mg/die, clopromazina < 25 mg/die) oppure antipsicotico in senso stretto (aloperidolo, risperidone, paliperidone, olanzapina, clotiapina, amisulpride, zuclopentixolo a qualunque dosaggio e clorpromazina > 25 mg/die, quetiapina > 50 mg/die, levomepromazina > 50 mg/die, promazina > 30 mg/die, periciazina > 10 mgdie). I dati vengono presentati in forma descrittiva con indicazione di frequenze, percentuali oppure medie, mediane e deviazioni standard dove appropriato. Le analisi bivariate sono state condotte utilizzando il Chiquadrato e il test di Fisher per le variabili categoriali e il T test, il test di Mann Whitney e il test di Kruskal Wallisper le variabili continue. La correlazione tra i punteggi delle scale di valutazione è stata valutata calcolando il coefficiente di correlazione rho di Spearman. Sono state impiegate inoltre la regressione lineare nell analisi della correlazione tra sintomi e stress nella scala NPI NH. Pagina 5 di 16

6 Risultati Dati sociodemografici Il campione è costituito da 250 soggetti (tabella 1), ospiti in prevalenza di RP. Le due tipologie di strutture (RSA ed RP) ospitano una differente proporzione di soggetti affetti da demenza (p value< 0,05). Il tempo di permanenza medio in struttura è di 25,5 mesi, con il 50% dei soggetti che è ospite da almeno 16 mesi. L età media è di 85,3 anni, più elevata nei soggetti affetti da demenza (p value< 0,01). Vi è una prevalenza di ospiti di genere femminile con un rapporto M:F di circa 1:2 senza differenze tra gruppi. La scolarità e mediamente bassa (5,4 anni) e vi è una differenza significativa tra i due gruppi considerati essendo più bassa nei soggetti con demenza (p value< 0,05). Un caregiver attivo è presente nel 72,8% dei casi, mentre un amministratore di sostegno o un tutore è presente nel 16,4% dei casi. Tabella 1: dati sociodemografici Pagina 6 di 16

7 Dati clinici generali Il tipo di demenza diagnosticato clinicamente non viene indicato nel 30% dei casi, mentre la diagnosi di demenza vascolare è quella più frequentemente riportata, seguita da quella di Alzheimer. E significativo notare come vi siano 72 soggetti che non hanno una diagnosi clinica di demenza, che invece risulta dalla valutazione CDR. Questi soggetti hanno nel 79,1% dei casi una demenza lieve o moderata (tabella 2). Tabella 2: dati clinici generali Una diagnosi psichiatrica è riportata per 29,1% dei soggetti e si tratta in prevalenza di disturbi depressivi unipolari e schizofrenia. La maggioranza dei soggetti (83,2%) è portatore di più di una patologia non psichiatrica e la percentuale è significativamente più elevata (p value< 0,05) nei soggetti con demenza, anche dopo aver controllato per la differenza di età. Le patologie più frequenti sono le malattie cerebrovascolari (87,6%), che sono anche significativamente più frequenti nei soggetti con demenza (p value< 0,01). Pagina 7 di 16

8 Tra gli eventi sentinella considerati, il più frequente è la caduta, avvenuto in 83 casi (33,2%) nell ultimo anno, seguono i ricoveri in reparto medico (26,4%). Inferiori al 10% sono le fratture nell ultimo anno, la somministrazione di terapia al bisogno in una settimana e le fughe dall ingresso in struttura. I ricoveri in reparto psichiatrico sono soltanto 4 in un anno, di cui due in TSO e si è verificato un solo tentativo di suicidio. I disturbi cognitivi e la disabilità La prevalenza di demenza stimata con CDR è di 89,6%, più elevata rispetto al 62,4% della diagnosi clinica e in linea con l 84,4% stimato dal MMSE, considerando affetti da demenza i soggetti cui il test non è stato somministrabile. La valutazione dei disturbi cognitivi è stata effettuata con MMSE e CDR (tabella 3). Il punteggio medio ottenuto al MMSE è di 18,2, con una significativa differenza tra i due gruppi (p value< 0,01) come era ragionevole attendersi. La classificazione categoriale dei punteggi MMSE mostra una prevalenza del deficit moderato, confermato anche con la valutazione mediante CDR. La valutazione della disabilità con il Barthel Index evidenzia un grado elevato di disabilità nel campione generale (punteggio medio 32,4) con valori significativamente più bassi nei soggetti con demenza (p value< 0,01). Tabella 3: disturbi cognitivi e disabilità Pagina 8 di 16

9 I disturbi non cognitivi I sintomi non cognitivi sono stati valutati mediante NPI NH, NPI NH D e GDS (tabella 4). I risultati sono stati calcolati sia come punteggi medi che come frequenza di valori clinicamente rilevanti, ma solo questi ultimi sono riportati in tabella. Sono numerose le differenze significative tra i soggetti con e senza demenza. Il punteggio medio globale dei sintomi (13,7) risulta significativamente più elevato nei soggetti con demenza (p value< 0,01). Il sintomo con il punteggio medio più elevato è apatia, seguito da agitazione e depressione. Lo stress derivato dai questi sintomi è mediamente più elevato per apatia, agitazione e disturbi del sonno, mentre lo stress è clinicamente più rilevante per agitazione, disturbi del sonno e irritabilità. Nei soggetti con demenza lo stress determinato da agitazione e disturbi del sonno è più frequente. La valutazione specifica della depressione con GDS, fornisce una stima della prevalenza del 71,8%, che è più elevata rispetto a quella ottenuta con NPI, trattandosi di uno strumento più sensibile. Tabella 4: disturbi non cognitivi Valutando la diversa distribuzione di prevalenza e intensità dei sintomi non cognitivi nei diversi livelli di gravità della demenza si ottiene un profilo sintomatologico riportato nella tabella 5. Si evidenzia una significativa variazione in crescendo del punteggio generale della scala (p value< 0,01), mentre tra i sintomi specifici, si osserva una crescita di apatia, agitazione, disturbi del sonno e dell alimentazione. Il sintomo Pagina 9 di 16

10 depressione, invece, decresce con l aggravarsi della demenza. Ansia, euforia, disinibizione e irritabilità rimangono invece relativamente stabili. Tabella 5: profilo NPI-NH in relazione a gravità della demenza Considerando il punteggio relativo allo stress e la sua correlazione con il punteggio globale e distinto tra gravità e frequenza di ogni sintomo, vengono riportati nella tabella 6 i coefficienti di correlazione calcolati controllando per gravità della demenza. Tabella 6: correlazione tra punteggi NPI-NH e stress Pagina 10 di 16

11 Si osserva una correlazione significativa tra stress e punteggio totale di ogni sintomo, ma nel caso di iperattività motoria e disturbi del sonno è più rilevante la frequenza, mentre negli altri casi la gravità, soprattutto per ansia e deliri. La scala HoNOS 65+ L analisi dei punteggi della scala HoNOS 65+ (tabella 7) evidenzia anch essa differenze significative tra soggetti con e senza demenza. Vi sono infatti differenze nel punteggio totale e nei disturbi del comportamento, problemi cognitivi, problemi associati ad allucinazioni o deliri, problemi nelle relazioni sociali, problemi nelle attività della vita quotidiana e problemi relativi al lavoro e alle attività ricreative. In tutti questi casi il punteggio dei soggetti con demenza è superiore, indicando una maggiore gravità dei problemi in questi ambiti. Tabella 7: HoNOS 65+ La scala HoNOS 65+ mostra una buona correlazione (tabella 8) con le altre scale utilizzate, in particolare i disturbi del comportamento con il punteggio NPI NH, i problemi cognitivi con CDR e MMSE, i problemi depressivi con GDS e disabilità fisica e problemi nelle attività della vita quotidiana con Barthel Index. Tabella 8: correlazione tra HoNOS 65+ e MMSE, CDR, NPI NH, Barthel Index e GDS Il trattamento La metà circa dei soggetti ha accesso a interventi di tipo non farmacologico, prevalentemente di tipo emotivo/cognitivo. La differenza nella partecipazione tra soggetti con e senza demenza non è statisticamente significativa (tabella 9). Pagina 11 di 16

12 Tabella 9: trattamento Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, l 81,6% dei soggetti assume almeno uno psicofarmaco e le categorie più prescritte sono gli antidepressivi, gli antipsicotici e le benzodiazepine. L unica categoria per cui vi è una differenza significativa tra i due gruppi considerati (p value< 0,05) è quella degli antipsicotici, prescritti nel 42,4% dei soggetti con demenza e nel 19,2% dei soggetti senza demenza. Se si considera, però, l impiego clinico di questi farmaci, come antipsicotici oppure come sedativi separatamente, non si osservano differenze significative. Una politerapia psicofarmacologica è presente nel 41,6% dei casi, mentre una politerapia antipsicotica è limitata al 9,2%, senza differenze significative tra gruppi. Le scelte prescrittive (tabella 10) non mostrano particolari prevalenze, con trazodone che risulta il farmaco più prescritto (36 prescrizioni) ad un dosaggio medio di 39,9 mg/die. Il secondo farmaco più prescritto è quetiapina ad un dosaggio di 83,9 mg/die. Tra gli antpsicotici più prescritti solo aloperidolo raggiunge un dosaggio medio (5,9 mg/die), mentre gli altri sono prescritti a dosaggio bassi. Tra le benzodiazepine, la più prescritta è zolpidem. L unico stabilizzatore dell umore con più di 10 prescrizioni è valproato, impiegato al dosaggio medio di 600 mg/die. I trattamenti specifici della demenza sono complessivamente poco prescritti, con la sola rivastigmina che arriva a 10 prescrizioni. Tra le terapia al bisogno più prescritte vi sono due antipsicotici (promazina e periciazina) entrambi a dosaggi bassi e trazodone al dosaggio di 20,9 mg a somministrazione. Pagina 12 di 16

13 Tabella 10: principi attivi più prescritti E stato effettuato un confronto tra i punteggi NPI NH dei soggetti che accedono a trattamenti non farmacologici dei disturbi non cognitivi e soggetti che non vi accedono (tabella 11). Si osserva un punteggio significativamente più basso nel totale e per deliri, allucinazioni, depressione, apatia, iperattività motoria e disturbi del sonno. Tabella 11: punteggi NPI NH e interventi non farmacologici Pagina 13 di 16

14 L analisi della relazione tra sintomi non cognitivi e prescrizione farmacologica è riportata nella tabella 11, in cui sono stati scelti alcuni sintomi e i relativi trattamenti farmacologici più appropriati. Dall analisi delle prevalenze e OR si evince una significativa relazione tra prescrizione di antipsicotici e i sintomi deliri, allucinazioni, agitazione e disturbi del sonno. In questo caso l analisi separata considerando l uso come sedativo non evidenzia dati significativi. Le benzodiazepine sembrano essere di frequente impiego nella depressione, più ancora degli antidepressivi. Non chiara rimane la collocazione di zolpidem e trazodone. Tabella 12: sintomi non cognitivi e trattamenti farmacologici Discussione I risultati di questo studio vanno considerati alla luce di alcune limitazioni, alcune delle quali intrinseche alla metodologia: trattandosi di uno studio trasversale di tipo osservazionale non è possibile stabilire relazioni causali. Inoltre la valutazione effettuata è condizionata dalle informazioni che potevano essere raccolte nel giorno della rilevazione e che possono variare da un giorno all altro: personale presente, documentazione in cartella, disponibilità del paziente all intervista. La valutazione della demenza è stata eseguita mediante strumenti di valutazione clinica e delle funzioni cognitive, ma non è stato possibile stabilire la tipologia di demenza al momento della rilevazione dei dati, data la complessità dell iter diagnostico, che non sarebbe stata compatibile con la tipologia di indagine. Alcune delle informazioni di natura retrospettiva sono state tratte dalla cartelle cliniche, la cui correttezza e completezza non è possibile verificare. Vi sono anche alcuni elementi dello studio che possono essere considerati a favore della sua validità, tra cui la scelta di scale di valutazione di ampio utilizzo e somministrate da una specialista psicologa Pagina 14 di 16

15 appositamente formata. I punteggi delle scale utilizzate risultano inoltre altamente correlate tra loro come riportato nella tabella 13. Tabella 13: correlazione tra le scale di valutazione Sono state raccolte informazioni dettagliate sia sui principi attivi che sui dosaggi prescritti e la contemporanea rilevazione della sintomatologia cognitiva e non cognitiva consente di definire un quadro piuttosto preciso e coerente dei trattamenti in atto. Considerati quindi limiti e punti di forza dello studio si possono effettuare alcune considerazioni conclusive. I soggetti ospiti delle RSA ed RP che hanno partecipato allo studio hanno un età media di poco più elevata rispetto alla letteratura, che colloca intorno agli 83 anni l età media dei soggetti che hanno preso parte sia a studi epidemiologici che trial clinici (Seitz et al. 2010, Selbaek et al. 2013), mentre la prevalenza di genere femminile (78,3%) è solo di poco superiore ad altri studi (Selbaek et al. 2013). Si conferma la nota associazione tra bassa scolarità e demenza, che si mantiene significativa anche controllando per il fattore età. Il ricorso a forme di tutela di tipo legale appare piuttosto limitato e poco più del 25% dei soggetti non ha un caregiver attivo, che può essere una delle ragioni della collocazione in struttura, ma è interessante notare come vi siano 43 soggetti (17,6%) che non hanno né un AS/tutore né un caregiver attivo e pertanto l intero carico assistenziale è di pertinenza della struttura che li ospita. L inquadramento diagnostico appare un elemento critico e non privo di incongruenze e limiti, che riflettono quelli già riportati dalla letteratura. La prevalenza di demenza, indipendentemente dal criterio utilizzato, appare ampiamente coerente con la prevalenza degli studi epidemiologici tra il 12% e il 95% (Seitz et al. 2010) a livello mondiale e tra il 52,6% e il 89,5% a livello italiano (Molaschi et al. 1995, Malara et al. 2014). Se per la demenza è evidente un ampia variabilità tra i diversi studi, per i disturbi mentali sono disponibili pochi studi che ne indichino la prevalenza, forse per la difficoltà a porre correttamente diagnosi di questo tipo in soggetti affetti da demenza. La prevalenza di depressione (15,2%) rientra nel range indicato in letteratura tra il 5% e il 25% (Seitz et al. 2010), mentre al prevalenza di disturbi d ansia è decisamente inferiore e quella di schizofrenia superiore. La comorbidità medica evidenzia un aspetto di particolare rilevanza nella cura dei pazienti con demenza, che hanno una più alta prevalenza di comorbidità, anche dopo aver controllato per l età. In particolare sono le malattie cerebrovascolari che mostrano una più alta prevalenza. Tra gli eventi sentinella considerati, le cadute si verificano con una frequenza sovrapponibile a quella riportata in letteratura (33,2%). La prescrizione di psicofarmaci avviene in una percentuale elevata di soggetti (81,6%), vicino ai limiti superiori riportati in studi epidemiologici europei, che forniscono valori tra il 50% e l 80% (Lustenberger et al. 2011). L esiguità del campione di soggetti senza demenza non consente di evidenziare differenze statisticamente significative per le categorie farmacologiche, ad eccezione degli antipsicotici. La politerapia Pagina 15 di 16

16 psicofarmacologica è un dato rilevante, vista la complessità dei pazienti, le controversie sull appropriatezza e sull efficacia degli psicofarmaci nei soggetti con demenza e i rischi associati al loro uso in soggetti anziani. La politerapia antipsicotica, seppur poco frequente, rimane un evento meritevole di attenzione, essendo una pratica per cui non vi sono prove di efficacia. L analisi dei principi attivi prescritti mostra un ampia diversificazione nelle scelte prescrittive e rende di fatto impossibile identificare pattern prevalenti o differenze tra gruppi. Si evidenzia comunque un impiego di dosaggi bassi e sempre entro limiti terapeutici. Limitato è invece l utilizzo dei farmaci specifici per la demenza. Alcune perplessità emergono nel tentativo di definire i criteri che guidano le scelte prescrittive, sia nel caso degli antipsicotici che in quello di farmaci largo impiego come trazodone e zolpidem. L analisi dell impiego degli antidepressivi pone l accento sulla cura di un disturbo frequente come quello depressivo, che sembra essere sottotrattato. Sul versante degli interventi non farmacologici si osserva un impatto piuttosto netto di questa tipologia di trattamento sui sintomi comportamentali, che, in linea con la letteratura, suggerirebbe un loro più ampio impiego. MMSE e CDR forniscono un profilo del campione con demenza di tipo prevalentemente moderata o grave, come spesso si osserva anche negli studi epidemiologici. Come atteso, anche il livello di disabilità è nettamente più grave nei soggetti con demenza. I disturbi comportamentali misurati tramite NPI sono presenti nel 60,7% dei soggetti con demenza e questo dato è inferiore al range indicato in letteratura che va dal 70% all 86% (Selbaek et al. 2013). Analizzando i sintomi singolarmente, questi sono vicini alle frequenze più basse indicate in letteratura, con l eccezione dell apatia, che ha una frequenza più elevata. I punteggi medi di stress riportato sono lievemente più elevati rispetto ai dati di letteratura, soprattutto per i sintomi attività motoria, mentre i sintomi che più frequentemente causano stress sono l agitazione i disturbi del sonno e l irritabilità. La maggior rilevanza della gravità rispetto alla frequenza dei sintomi nel determinare stress è in linea con quanto riportato in precedenti studi (Zwijsen et al. 2013), come pure il ridotto impatto in termini di stress di un sintomo frequente e grave come apatia. La depressione misurata con GDS risulta molto elevata, ma non trattandosi di uno strumento diagnostico specifico per la depressione maggiore, si può assimilare meglio alla valutazione di sintomi depressivi, che in letteratura sono stimati tra il 14% e l 82% (Seitz et al. 2010). La scala HoNOS 65+ si rivela un utile strumento affidabile per la sua buona correlazione con altre scale cliniche e ad esse complementare in una valutazione multisettoriale, in grado di identificare specifiche aree critiche, quali le relazioni sociali e di supporto, l uso di alcol o droghe, l accesso ad attività ricreative, che non vengono abitualmente considerate in altre scale di valutazione. Pagina 16 di 16