ALLEGATO C Spett.le SICAM S.R.L. Largo Anselmo Tommasi, CASTEL GOFFREDO (MN)

Transcript

1 ALLEGATO C Spett.le SICAM S.R.L. Largo Anselmo Tommasi, CASTEL GOFFREDO (MN) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA ALLE UTENZE DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO (SETTORI SPECIALI) NEL PERIODO 01/03/ /12/2017 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE ECONOMICO-FINANZIARIO E TECNICO-ORGANIZZATIVO Nel caso di raggruppamenti temporanei di imprese o di consorzi ordinari o di aggregazioni di imprese o di GEIE (costituiti o costituendi) deve essere prodotta, a pena di esclusione dalla gara, una dichiarazione secondo il presente Allegato C per il soggetto capogruppo-mandatario e singolarmente per ciascuno dei soggetti che assumono il ruolo di mandante/consorziato. Nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 deve essere prodotta, a pena di esclusione dalla gara, una dichiarazione secondo il presente Allegato C singolarmente per tutti i consorziati per cui il consorzio concorre (se il consorzio si avvale direttamente dei requisiti dei consorziati). Il sottoscritto Cognome..... Nome... nato a.. Provincia.... il.. indirizzo di residenza n.. CAP Città Provincia. codice fiscale in qualità di..... (socio se trattasi di società in nome collettivo, socio accomandatario se trattasi di società in accomandata semplice, amministratore munito di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, direttore tecnico, procuratore generale o speciale titolare di potere di rappresentanza, institore) dell impresa... con sede legale nel Comune di.... Provincia. Codice fiscale..... Partita IVA.... Pagina 1 di 5

2 che partecipa alla gara in qualità di: concorrente singolo consorziata del Consorzio... capogruppo-mandataria, con percentuale di partecipazione pari al. mandante, con percentuale di partecipazione pari al. DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, che l impresa che rappresenta possiede i requisiti di ordine professionale, economico-finanziario e tecnico-organizzativo previsti dal paragrafo VI del disciplinare di gara per poter partecipare all appalto in oggetto (eventualmente per la propria quota di partecipazione in caso di raggruppamento), e precisamente dichiara: A) che l Impresa che rappresenta è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura: della Provincia di.. per le seguenti attività desunte dall oggetto sociale che sono affini all oggetto dell appalto (riportare le attività affini all oggetto della gara): Pagina 2 di 5

3 B) che il fatturato complessivo, per la sola vendita di energia elettrica ed al netto degli oneri posti direttamente a carico dei clienti, realizzato negli ultimi tre esercizi sociali è il seguente: C) di aver eseguito nell ultimo triennio ( o ) i seguenti contratti di fornitura di energia elettrica (in media e/o bassa tensione) non risolti per fatto addebitabile al fornitore, che ritiene rilevanti alla fine della propria qualificazione come da paragrafo VI lettera C del disciplinare di gara (vendita nel complesso non inferiore a kwh ) e specifica i riferimenti dei clienti, la durata e le quantità fornite: CLIENTE E TIPOLOGIA ENERGIA FORNITA (kwh) Pagina 3 di 5

4 D) di aver eseguito nell ultimo triennio ( o ) i seguenti contratti di fornitura di energia elettrica (in media e/o bassa tensione) non risolti per fatto addebitabile al fornitore, che ritiene rilevanti alla fine della propria qualificazione come da paragrafo VI lettera D del disciplinare di gara (almeno un contratto singolo di fornitura per un quantitativo annuo di energia elettrica non inferiore a kwh ) e specifica i riferimenti dei clienti, la durata e le quantità fornite: CLIENTE E TIPOLOGIA ENERGIA FORNITA (kwh) E) di aver eseguito nell ultimo triennio ( o ) i seguenti contratti di fornitura di energia elettrica non risolti per fatto addebitabile al fornitore e che ritiene rilevanti alla fine della propria qualificazione come da paragrafo VI lettera D del disciplinare di gara (almeno un contratto di fornitura per un singolo cliente, di durata almeno annuale, con un numero di punti di consegna POD non inferiori a 80 unità) e specifica i riferimenti dei clienti, la durata e i POD attivatii CLIENTE POD GESTITI Luogo:.... Data:.. Firma e timbro del Legale Rappresentante Pagina 4 di 5

5 ******************************************************************* AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE E LA SOTTOSCRIZIONE 1) La dichiarazione sostitutiva deve essere sottoscritta in originale. Alla dichiarazione, in alternativa all autenticazione della sottoscrizione nelle forme di legge, deve essere allegata, a pena di esclusione dalla gara, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. 2) La dichiarazione sostitutiva può essere sottoscritta anche dal procuratore del legale rappresentante: in tal caso va allegata copia della relativa procura. 3) In alternativa alla compilazione delle tabelle, è ammissibile produrre in allegato specifici elenchi e/o documenti: detti allegati devono riportare tutte le informazioni richieste e devono essere in ogni caso sottoscritti dal dichiarante per poter essere considerati parte integrante e sostanziale della presente dichiarazione sostitutiva. Pagina 5 di 5