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1 Marca da bollo 10,33 SCRIVERE IN STAMPATELLO MOD. B/11 SYM DOMANDA PER SOSTENERE L'ESAME DI AMMISSIONE AI CORSI PER MASTER UNIVERSITARIO Istituito con Finanziamento Fondo Sociale Europeo Obiettivo 3 Misura C3 approvato con delibera del Consiglio Direttivo del Consorzio Symposium del 14/11/ Rif. O.I. 2003/(4 cifre)/sc3) Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi di Parma Io sottoscritto/a Dott./Dott.ssa. Codice fiscale... CHIEDO di poter sostenere l esame di ammissione per l Anno Accademico 2003/2004 al Corso per Master Universitario in (BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE AL CORSO PRESCELTO): Denominazione Master Livello Codice Scelta ASSISTENZA ALLA PERSONA NELL'ULTIMA FASE DELLA VITA: LE CURE PALLIATIVE EPIDEMIOLOGIA E MEDICINA PREVENTIVA VETERINARIA CARRIERE DIPLOMATICHE E DELLE ORGANIZZAZIONI INTERNAZIONALI ED EUROPEE FORMAZIONE DI OPERATRICI ED OPERATORI PER LA TUTELA E IL SOSTEGNO DELLE FASCE DEBOLI GESTIONE DELLA SICUREZZA INFORMATICA E DELLE RETI NELLE AZIENDE E NELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE LAVORO E WELFARE LOCALE LINGUE STRANIERE APPLICATE AL COMMERCIO INTERNAZIONALE MANAGEMENT DELL'ALTA FORMAZIONE MANAGEMENT PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO NEL SETTORE SOCIO ASSISTENZIALE PROGRAMMAZIONI E INTERVENTI PSICOLOGICI IN CAMPO CLINICO RIABILITATIVO PROMOZIONE, TUTELA E MANAGEMENT DELLA SALUTE E DELL'EDUCAZIONE ALIMENTARE IN ETA' EVOLUTIVA RELAZIONI PUBBLICHE ED ISTITUZIONALI SCIENZA E TECNOLOGIA PER LO SVILUPPO SOSTENIBILE IN SITI CONTAMINATI SCIENZE E TECNICHE DELLO SPETTACOLO SCIENZE FORENSI SISTEMA QUALITA' NEL LABORATORIO CHIMICO-ANALITICO SUPPLY CHAIN MANAGEMENT PER L'INDUSTRIA ALIMENTARE SVILUPPO LOCALE TECNOLOGIE PER LA SICUREZZA E LA QUALITA' DEGLI ALIMENTI

2 Marca da bollo 10,33 SCRIVERE IN STAMPATELLO MOD. B/11 SYM DICHIARO: di essere nato/a a. il., di essere cittadino ; di essere residente a: di essere domiciliato a:. (tel..../ Cellulare: / ) di aver conseguito il Diploma di Laurea in. della durata di anni. con punti:..... presso l'università di :. il. - A.A.. /.. di aver conseguito il diploma di abilitazione presso l Università di.. il. (solo per i Master che richiedono l Abilitazione all atto dell immatricolazione) ALLEGO: 1) Autocertificazione del titolo accademico posseduto, conseguito in Italia, voto di laurea e titolo tesi oppure Autocertificazione di iscrizione all esame di laurea nella sessione prevista per il. 2) oppure titolo di studio non rilasciato in Italia, corredato di traduzione ufficiale in lingua italiana, con legalizzazione e dichiarazione di valore a cura delle rappresentanze diplomatiche italiane nel Paese in cui il titolo è stato conseguito (uanto sopra al fine del riconoscimento del medesimo per la sola iscrizione al corso per Master); 3) Copia fotostatica di un documento di identità personale in corso di validità (carta di identità o passaporto); 4) Copia fotostatica (fronte-retro) del tesserino del Codice Fiscale; 5) Ricevuta del pagamento di 25,82 uale contributo di partecipazione all esame di ammissione (il pagamento si può effettuare o presso una ualsiasi agenzia della Cassa di Risparmio di Parma e Piacenza, previo ritiro del modulo di versamento c/o il Servizio Specializzazioni, Via Volturno n. 39, Parma, oppure con assegno circolare intestato a Università degli Studi di Parma dell importo di 27,37 ( 25,82 + 1,55 per commissione bancaria); 6) Dichiarazione stato occupazionale (allegato 1); 7) Dichiarazione di svantaggio (allegato 2). DICHIARO inoltre di essere in possesso dei seguenti titoli di cui chiedo la valutazione: DICHIARO infine di aver preso integrale visione del bando di concorso al Master; di essere al corrente del fatto che non verrà data altra comunicazione della data degli esami di ammissione, né dell'inizio e termine delle immatricolazioni;

3 Marca da bollo 10,33 SCRIVERE IN STAMPATELLO MOD. B/11 SYM che l'unico mezzo di pubblicità sarà il bando di concorso e le comunicazioni affisse presso il Servizio Specializzazioni, Via Volturno, 39 e/o sul sito internet dell'università: di essere a conoscenza del divieto di contemporanea iscrizione ad altro corso di studi attivato da università, di essere a conoscenza che, in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti o uso di atti falsi, incorrerò, fermo restando i provvedimenti di competenza universitaria, nelle pene stabilite dal Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia; autorizzo il trattamento dei miei dati ai fini della procedura concorsuale e dell'eventuale procedimento di immatricolazione. Parma, (firma) I dati trasmessi dai candidati con le domande di partecipazione al concorso saranno trattati per la finalità di gestione della procedura concorsuale e dell'eventuale procedimento di immatricolazione. Le domande presentate direttamente, o per posta, devono pervenire nel luogo ed entro la data indicata sul bando. NON farà fede il timbro a data di spedizione.

4 SCRIVERE IN STAMPATELLO MOD A/3 AUTOCERTIFICAZIONE DI TITOLO ACCADEMICO (art. 1 - I comma lett. a) D.P.R. 20/10/98 n. 403 Io sottoscritt_ COGNOME: NOME:... (N.B. Il nome dichiarato figurerà sulla pergamena di Diploma di Master Universitario) nat_ a il.... (comune) (provincia) codice fiscale cittadinanza residente a via n... (comune) (provincia) cap... tel..../... cellulare../ .. domiciliat_ a......via n... (comune) (provincia) cap...tel..../... consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e di uso di atti falsi, incorrerò nelle pene stabilite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia; consapevole che decadrò, con effetto retroattivo, dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; dichiaro sotto la mia responsabilità che il giorno..... previa discussione di una tesi di laurea su. o previo superamento della prova finale consistente in. ho conseguito presso l Università di Facoltà di... Il diploma di laurea in con la votazione di inoltre: autorizzo il trattamento dei miei dati ai fini della procedura concorsuale e dell'eventuale procedimento di immatricolazione. Parma,... (firma)

5 SCRIVERE IN STAMPATELLO ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE STATO OCCUPAZIONALE/EVENTUALE SVANTAGGIO Il/La sottoscritto/a.. (i cui dati anagrafici sono desumibili dalla domanda di pre-iscrizione di cui la presente è un allegato) DICHIARA di essere : In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi In cerca di prima occupazione da 6 a 11 mesi In cerca di prima occupazione da 12 a 23 mesi In cerca di prima occupazione da oltre 24 mesi In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi In cerca di nuova occupazione da 6 a 11 mesi In cerca di nuova occupazione da 12 a 23 mesi In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi Occupato alle dipendenze Occupato con contratti a causa mista Lavoratore autonomo (escluso contratti di collaborazione coordinata continuativa Co.Co.Co.) Collaborazione coordinata continuativa (Co.Co.Co.) Imprenditore Studente Inattivo o altro (casalingo/a, disabile, militare e in servizio civile, pensionato/a...) Di essere iscritto/a al Centro per l impiego/ufficio di collocamento dal (indicare mese ed anno) AZIENDA DI APPARTENENZA (occupati) Denominazione Azienda Settore Cod. Indirizzo Ruolo / Funzione Professionale CAP Città Prov EVENTUALE TIPO DI SVANTAGGIO Portatore di handicap fisico e/o mentale Persona inuadrabile nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore) Extracomunitario Nomade Tossicodipendente Ex tossico dipendente Detenuto Ex-detenuto Nessuna delle precedenti categorie

6 SCRIVERE IN STAMPATELLO Da allegare alla domanda in busta sigillata ALLEGATO 2 PARTE RISERVATA AGLI STUDENTI CHE INTENDONO USUFRUIRE DEI BENEFICI PREVISTI DALL'ART. 20 DELLA LEGGE 104/92 E DALL'ART. 16, COMMA1, DELLA LEGGE 68/99 Il/La sottoscritto/a..... (i cui dati anagrafici sono desumibili dalla domanda di pre-iscrizione di cui la presente è un allegato) DICHIARA di essere riconosciuto disabile da.. indicare la struttura pubblica che ha effettuato l'accertamento con provvedimento n... in data in relazione alla seguente patologia CHIEDE, pertanto, il seguente ausilio per lo svolgimento delle prove: 1).. 2).. 3).. 4).. 5).... (data) (firma)