LINEA GUIDA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON BPCO / INSUFFICIENZA RESPIRATORIA NELLA FASE SPERIMENTALE DEL CHRONIC CARE MODEL

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1 Versione 1 del 31/12/2009 LINEA GUIDA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON BPCO / INSUFFICIENZA RESPIRATORIA NELLA FASE SPERIMENTALE DEL CHRONIC CARE MODEL DIMENSIONE EPIDEMIOLOGICA La BPCO colpisce 3 milioni di persone in Italia (600 milioni nel mondo) e, secondo i dati dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è la quinta causa di morte tra tutte le patologie, con una prospettiva drammatica: fra poco più di dieci anni salirà al terzo posto. Nel nostro Paese la malattia causa 18 mila decessi l'anno, pari al 47% delle morti per malattie respiratorie. Oggi solo il 50% dei malati viene diagnosticato (età media 55 anni), spesso con grave ritardo (un caso su tre), allontanando nel tempo le possibilità di terapia e prevenzione delle complicanze. La BPCO è un problema non trascurabile anche in età giovanile. E stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani, tra i 20 e i 44 anni, presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0, a rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III) (de Marco at al Thorax 2004; 59:120de ). Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. Nella Regione Toscana si stima che i pazienti con più di 65 anni, affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) siano circa Per quanto riguarda i ricoveri nell'anno 2008 per il solo DRG 088 Malattia polmonare cronica ostruttiva si stima che questo rappresenti, per tutte le dimissioni, l'1,1%, per la classe di età anni, e nella classe di età oltre i 75 aa l'1,8%, tenendo conto che i DRG correlati alla BPCO sono anche, ad esempio, lo 087 (Insufficienza Respiratoria Acuta) e il 475 (necessità di ventilazione assistita). Nella nostra Azienda, al 28 agosto 2009, i pazienti in ossigenoterapia a lungo termine (OTLT ) per insufficienza respiratoria cronica, da tutte le cause, erano 432. In una prospettiva di gestione integrata nel CCM della BPCO, l obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre l insorgenza di insufficienza respiratoria nei pazienti a rischio o già affetti da malattia ostruttiva cronica. Tale intervento proattivo, visto che da un punto clinico l esito della BPCO nella gran parte dei casi è costituito dall insufficienza respiratoria, si dovrebbe limitare a rallentare l evoluzione verso le fasi più gravi di malattia e quindi a gestire il processo degenerativo già inquadrato in stadi di gravità, intervenendo sui fattori di rischio, soprattutto sull abitudine tabagica. DESTINATARI ED OBIETTIVI DELL'ASSISTENZA Il Percorso diagnostico Terapeutico si rivolge a: pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria cronica: PaO2 <60 mmhg e/o PaCO2> 45mmHg su sangue arterioso pazienti affetti da BPCO Successivamente l'ambulatorio proattivo potrà arruolare anche i pazienti ad alto rischio di insufficienza respiratoria. La BPCO è una malattia prevenibile e trattabile, associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti. La sua componente

2 polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente del flusso aereo. L ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas. Si tratta quindi di una malattia ostruttiva parzialmente reversibile o totalmente irreversibile, diagnosticabile con la spirometria. La BPCO è: Lieve: VEMS/CVF< 70%; VEMS 80% del predetto Moderata: VEMS/CVF < 70%; 50% VEMS<80% del predetto Grave: VEMS/CVF < 70%; 30% <VEMS 50% del predetto Molto Grave: VEMS/CVF < 70%; VEMS<30% del predetto o VEMS <50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Le modalità organizzative vengono impostate dal MMG sulla base del consenso dell assistito e si articolano diversamente in funzione delle condizioni di gravità e di autosufficienza della persona malata. Per ognuno dei pazienti, al momento dell inserimento nel percorso si programma un piano assistenziale, che prevede l inizio di un monitoraggio a cadenza prefissata effettuato da personale infermieristico e riabilitativo (per i pazienti inseriti in programma riabilitativo). Obiettivi della presa in carico per i pazienti con BPCO / Insufficienza Respiratoria sono: Migliorare la qualità di vita Migliorare la soddisfazione per l assistenza Promuovere l autonomia decisionale e l autocura Ridurre il numero dei ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera Migliorare l appropriatezza degli interventi, intesa non solo come migliore efficacia ed efficienza clinica, ma anche come maggior aderenza ai bisogni del paziente Migliorare la compliance ai farmaci ed alle misure relative allo stile di vita I COMPONENTI DELL'EQUIPE NELLA FASE SPERIMENTALE L'Equipe nella fase sperimentale è composta da: Medico di Medicina Generale (MMG) Infermiere OSS Medico Specialista di riferimento, territoriale e ospedaliero Fisioterapista Medico di Comunità PERCORSO ASSISTENZIALE La definizione, da parte dell'equipe, di un piano assistenziale assume le seguenti finalità: 1. Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell aderenza del paziente allo stile di vita (es. prevenzione tabagismo) e alla prescrizione terapeutica. 2. Educazione del paziente all autogestione della malattia e all autocontrollo. 3. Controllo efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma terapeutico. 4. Valutazione e controllo delle comorbosità e delle complicanze già esistenti. 5. Migliorare la qualità di vita 6. Migliorare la soddisfazione per l assistenza In particolare inoltre Nei pazienti sintomatici: 1. Disassuefazione all'abitudine tabagica e/o ritardare la comparsa di ostruzione bronchiale nei pazienti ad alto rischio 2. Ritardare la progressione della BPCO a Insufficienza Respiratoria

3 PROTOCOLLO DI GESTIONE DELL'AMBULATORIO PROATTIVO 1. Individuazione, da parte del MMG tra i propri assistiti, di coloro che potrebbero essere inclusi nell ambulatorio proattivo in funzione dei criteri di diagnosi individuati quindi: pazienti con diagnosi di BPCO stadiati secondo le linee giuda GOLD pazienti con Insufficienza Respiratoria Cronica Il medico stila l elenco dei pazienti eleggibili con i criteri diagnostici individuati. Tali elenchi potranno essere integrati con le fonti dati aziendali (esenzione per patologie, ricoveri, e pazienti, con le caratteristiche di cui sopra, attualmente seguiti dagli ambulatori specialistici). Nell'evolversi della sperimentazione gli ambulatori specialistici inviteranno i pazienti con le caratteristiche di cui sopra che si presentano a controllo a rivolgersi al proprio medico curante per valutare la possibilità di essere inseriti nel percorso CCM 2. Acquisizione del consenso informato del paziente, tramite corretta informazione da parte del MMG 3. Definizione del piano assistenziale personalizzato, in relazione al follow up, elaborato da parte dei componenti dell'equipe, sulla base dei loro ruoli e funzioni. RUOLI E FUNZIONI DEI PROFESSIONISTI COMPONENTI DELL'EQUIPE ATTORI MMG RUOLO E AZIONI: 1) E il referente clinico ed organizzativo del piano assistenziale del paziente 2) Rivaluta periodicamente le condizioni cliniche e conferma o rivaluta, se necessario, la terapia anche alla luce della patologia e degli altri eventuali problemi presentati dal paziente, in tempi fissi secondo quanto previsto dalle procedure di follow-up e comunque ogni volta che insorgano momenti di instabilità clinica, basandosi sui parametri clinici e strumentali, sui parametri laboratoristici programmati e sulle risultanza delle consulenze specialistiche. 3) Al termine della rivalutazione, il MMG definisce i tempi del nuovo follow up sulla base della ricollocazione del paziente in una classe delle linee GOLD. 4) Qualora lo reputi necessario attiva la consulenza del team specialistico territoriale e si consulta con lo specialista per la revisione terapeutica, i successivi controlli o la necessità di passaggio temporaneo in cura. 5) Contribuisce alla rilevazione dei dati epidemiologici e alla costituzione degli archivi informatizzati dei dati clinici di patologia 6) Rinforza i consigli sull autocontrollo e l autogestione 7) Propone l'effettuazione di vaccinazioni (antinfluenzale, pneumococcica) Il MMG vede i propri pazienti con cartella aggiornata durante il consueto orario di ambulatorio avendo definito all interno di esso una frazione di tempo proporzionale al numero di pazienti che hanno accettato di entrare nell ambulatorio proattivo a disposizione della segreteria CCM. Quando le condizioni dello stesso lo richiedano la valutazione avviene a domicilio

4 del paziente attivando l assistenza domiciliare (ADI, ADP). In condizioni di urgenza, rilevate dall infermiere all atto della valutazione, un qualsiasi medico del gruppo CCM, presente in quel momento nello studio, si renderà disponibile per l effettuazione della valutazione. TEAM SPECIALISTICO Si tratta di team attrezzato medicoinfermiere con sistemi di comunicazione in rete. Il team opera nella sede del modulo, a domicilio del paziente e nella sede dell ambulatorio 1) Definisce, con il MMG che ne ha attivato la consulenza, lo stadio clinico, l indirizzo terapeutico e l indirizzo per il follow up delle complicanze. 2) Nell evoluzione della malattia, quando condiviso col MMG, prende in carico il paziente nell ambulatorio specialistico, anche utilizzando le strutture di ricovero, le strutture intermedie o di day service. 3) Trasmette i dati relativi al percorso specialistico alla segreteria del modulo. 4) Favorisce l attività di formazione del personale coinvolto ed alle iniziative di educazione sanitaria, comportamentale dei pazienti in accordo con il MMG e partecipa agli audit clinici. 5) Fornisce al MMG la consulenza per i pazienti. 6) Programma gli accertamenti necessari o richiede le consulenze utili a concludere l'iter diagnostico terapeutico ed a rinviare il paziente al mmg. Il medico di comunità L infermiere L OSS 1) collabora con il MMG nell identificazione dei dati epidemiologici e della popolazione arruolabile 2) valuta, insieme al responsabile del modulo, il processo e l esito di sistema utilizzando gli indicatori identificati nel progetto 3) valuta insieme al responsabile del modulo e all equipe specialistica il raggiungimento degli obbiettivi e con gli stessi realizza il monitoraggio dei percorsi attivati 4) contribuisce, all interno della Zona Distretto, all organizzazione della rete dei servizi territoriali 5) collabora con le strutture di supporto (ARS) 6) favorisce il miglioramento della qualità del percorso assistenziale e dell'organizzazione complessiva del modulo anche attraverso audit organizzativi 1) Effettua la raccolta dati attraverso: a) il monitoraggio dei parametri clinici; b) la valutazione dei comportamenti legati allo stile di vita e di altri fattori predisponenti. 2) Promuove il SELF MANAGEMENT attraverso: a) l'educazione alla salute del soggetto a rischio (individuazione di un care giver se necessario); b) la presentazione/verifica del materiale informativo 3) Valuta la copliance 4) Registra gli interventi effettuati 5) Programma operativamente il follow up 6) Partecipa alle attività di formazione e di audit clinico ed organizzativo L OSS, nell'ambito delle competenze professionali tipiche del proprio profilo, coadiuva l infermiere sulla base di una formazione specifica del CCM.

5 La segreteria Paziente 1) Collabora all identificazione dei pazienti selezionati per lo studio 2) Inserisce il paziente nell agenda del MMG e dell infermiere in funzione dell intervallo di tempo necessario, stabilito dal protocollo. 3) Effettua il richiamo attivo dei pazienti in prossimità della visita programmata. 4) Effettua la prenotazione e la stampa delle richieste per esami specialistici o di laboratorio previsti dal protocollo. 5) inserisce i dati in cartella prima della visita infermieristica e del MMG, qualora non siano attivi meccanismi automatici di inserimento dei referti in cartella 6) Struttura le agende per l attivazione della consulenza del team specialistico. 7) Comunica al referente specialistico circa l attivazione della consulenza 8) Acquisisce la scheda di consulenza ed inserisce i dati nella cartella medica qualora ciò non sia effettuato direttamente dallo specialista tramite procedura informatica 9) Estrae i dati per la reportistica periodica con la cadenza prevista. 1) Aderisce al contratto sottoscritto all atto di ingresso all ambulatorio proattivo 2) Risponde alle chiamate della segreteria 3) Esegue gli esami prescritti 4) Riporta quanto eseguito 5) Esegue l autocontrollo e l autogestione appresi dal Team Altri medici SpecialistiPresa in carico dei casi di competenza su attivazione del MMG o dello specialista di riferimento Fisioterapista In equipe con lo Pneumologo: 1. Elabora il progetto riabilitativo 2. Definisce il follow up riabilitativo 3. Individua eventuali altri percorsi (AFA) Nello specifico dei percorsi di riabilitazione: 1) Collabora con lo specialista nell'esecuzione dei test da sforzo cardiorespiratori 2) Monitorizza i pazienti durante i Programmi di Riabilitazione (SpO2 %, PA, FC). 3) Somministra test sulla qualità della vita pre e post riabilitazione 4) Promuove il Self Management attraverso attività di Counseling sull'educazione alla salute e sull'automonitoraggio.

6 Follow up dei pazienti con BPCO BPCO Lieve almeno una volta l'anno: Educazione (counseling) del paziente sulla cessazione della abitudine tabagica (tutti gli stadi di gravità). Valutazione comorbosità e rischio globale esami e parametri: FEV1 e FVC BMI, SpO2 BPCO Moderata/ Almeno due volte l'anno: Fumatore desideroso di smettere Adeguatezza di sintomi di controllo: dispnea - tolleranza all esercizio fisico -stima della frequenza delle riacutizzazioni Presenza di complicazioni Effetto di ogni singolo trattamento La tecnica degli Inalatori Necessità di visita specialista Necessità di riabilitazione polmonare esami e parametri: FEV1 e FVC BMI, SpO2 Stima della dispnea secondo MRC, A discrezione del MMG e dello specialista PFR di II livello, Walking test dei 6 min, ev. EGA (se SpO2<92%) eventuale studio del sonno (polisonnografia). BPCO Severa Almeno tre volte l'anno: Fumatore desideroso di smettere Adeguatezza di sintomi di controllo: - dispnea - tolleranza all esercizio fisico - stima della frequenza delle riacutizzazioni - Presenza di cuore polmonare - Necessità di terapia OTLT - Stato nutrizionale del paziente - Presenza di depressione Effetto di ogni singolo trattamento La tecnica degli Inalatori Necessità di visita specialista Necessità di riabilitazione polmonare Esami e parametri: FEV1 e FVC BMI Stima della dispnea secondo MRC SaO2 Stima A discrezione del MMG e dello specialista: PFR di II livello, Walking test dei 6 min, EGA, eventuale studio del sonno (polisonnografia). Stima Riabilitazione polmonare Criteri che giustificano il ricovero urgente Significativo incremento della gravità dei sintomi, quale l improvvisa insorgenza di dispnea a riposo. Alterazioni neuro-psichiche (sonnolenza, agitazione, perdita di coscienza), Frequenza

7 respiratoria > 35 atti/min., Frequenza cardiaca > 110 battiti/min. Insorgenza di nuovi segni fisici, quali la cianosi, gli edemi periferici, non suscettibili di trattamento a domicilio. Importanti patologie associate (polmonite...ecc), non suscettibili di trattamento. Comparsa o peggioramento di segni di cuore polmonare. Ipossiemia: PaO2 < 60 con PaCO2 >45, PaO2 < 20% se insufficienza respiratoria nota, ph <7,35. INDICATORI Gli indicatori di seguito riportati sono indicativi in attesa di quelli che saranno individuati a livello regionale e che dovranno essere necessariamente integrati Indicatori di Processo % di pazienti con IR in terapia con OTLT e/o TARGET > 90% % di pazienti sottoposti almeno una volta ad TARGET > 75% Individuazione dei fumatori (incidenza media del 26%) o che svolgono attività professionali a rischio - TARGET > 90% % dei pazienti per i quali è documentata la consegna di istruzioni scritte o materiale educativo TARGET > 90% Indicatori di Esito Riduzione ricoveri per DRG riconducibili a BPCO o riacutizzazione o Riduzione accessi in PS/DEA. Riduzione episodi di riacutizzazione che hanno richiesto la visita domiciliare del MMG. Ottimizzazione terapia e consumo ossigeno Diminuzione del n dei fumatori Miglioramento qualità di vita e soddisfazione del malato Quanti entrano nell ambulatorio proattivo rispetto agli eleggibili Quanti drop out Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc.