DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. N. 28/2010

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1 Domanda di mediazione ricevuta il ore minuti N O N C O M P I L A R E SEZIONE A DATI DELLA PARTE ISTANTE per ogni ulteriore parte istante compilare il MODULO A1 In caso di persona giuridica indicare il legale rappresentante pro tempore CAMPI OBBLIGATORI Assistito dall avvocato AI SENSI DEL D.LGS. N. 28/2010 Codice fiscale Del Foro di 2 chiedo di ricevere tutte le comunicazioni per e.mail Carica ricoperta SEZIONE B DATI DELLA PARTE CONVENUTA per ogni ulteriore parte convenuta compilare il MODULO B1 NR0514 PAGINA 1 DI 3

2 . Ricevuta. Documento. Copia. Memoria. N.. N.. Altri SEZIONE C DATI DELLA MEDIAZIONE Tipologia della mediazione Materia della controversia Oggetto della controversia Ragioni della pretesa (eventuali memorie possono essere allegate alla presente domanda) Valore della lite (indicare o barrare valore indeterminato/ indeterminabile) In cifre In lettere valore indeterminato / indeterminabile SEZIONE D ELENCO ALLEGATI La presente domanda, nonché la documentazione allegata dalla parte istante sarà resa nota alla parte convenuta. Non allegare in questa fase documenti riservati al solo mediatore. del pagamento di 48,80 (i.v.a. inclusa) per ciascuna parte istante d identità di ciascuna parte istante di ciascuna parte istante del contratto tra le parti Provvedimento del giudice composta di n. pagina/e Allegati MODULO/I AGGIUNTIVO A1 (per ogni ulteriore parte istante) CAMPO MODULO/I AGGIUNTIVO B1 (per ogni ulteriore parte convenuta) OBBLIGATORIO documenti allegati: PAGINA 2 DI 3

3 SEZIONE E SEDE DELLA MEDIAZIONE Camera di mediazione Ismed Group prescelta SEZIONE F MODALITÀ DI TRASMISSIONE La presente domanda di mediazione, unitamente a: - ricevuta del pagamento di 48,80 (iva inclusa) per ciascuna parte istante, effettuato con le modalità indicate nella SEZIONE G - copia di un documento d identità in corso di validità per ciascuna parte istante - eventuali allegati può essere: - depositata o inviata per raccomandata a.r. a Ismed Group - trasmessa per fax indifferentemente ad uno dei seguenti recapiti: inviata per e.mail a SEZIONE G MODALITÀ DI PAGAMENTO Il pagamento di 48,80 (iva inclusa) per ciascuna parte istante, può essere effettuato a mezzo di: - BONIFICO BANCARIO sul c/c codice IBAN: IT 40T CC in favore di ISMED GROUP - BOLLETTINO POSTALE sul c/c postale n in favore di ISMED GROUP indicando come causale: il codice fiscale della parte istante; il cognome di tutte le parti SEZIONE H SOTTOSCRIZIONI DELLA PARTE ISTANTE Le sottoscrizioni devono essere necessariamente apposte dalla parte istante. Allegare un valido documento d'identità della parte istante (o del legale rappresentante in caso di ). In mancanza, la presente domanda di mediazione rimane improcedibile. Il sottoscritto, i cui dati sono riportati nella SEZIONE A: - CHIEDE L AVVIO DI UN PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE ai sensi del D.Lgs. n. 28/2010, da svolgersi secondo le modalità previste dal Regolamento della procedura di mediazione Ismed Group, nei confronti della parte convenuta indicata nella SEZIONE B (e di quelle eventualmente indicate nei MODULI AGGIUNTIVI B1) e di inviare alla stessa le comunicazioni relative al presente procedimento ai recapiti indicati. Dichiara che l oggetto e le ragioni della pretesa e il valore della controversia sono indicati nella SEZIONE C e negli altri moduli o documenti eventualmente allegati ed elencati nella SEZIONE D. - Dichiara di aver letto e compilato con attenzione la presente domanda e di conoscere ed accettare integralmente il Regolamento della procedura di mediazione, i criteri di determinazione e le indennità di mediazione di Ismed Group (iscritto al n. 945 del Registro degli organismi di mediazione), e di riconoscere il relativo debito nei confronti di Ismed Group. Luogo Data FIRMARE QUI Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati personali e dà atto di aver compreso l informativa di seguito resa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n 196/03. Ismed Group si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al mediatore ausiliario eventualmente designato, al responsabile della segreteria e al personale amministrativo di Ismed Group, e con trasmissione all'esterno per fini amministrativi e contabili. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Ismed Group. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Ismed Group all indirizzo di posta elettronica: FIRMARE ANCHE QUI SEZIONE I OPZIONE DI ACCELERAZIONE DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Il sottoscritto dichiara di conoscere la funzione e le modalità di svolgimento della mediazione che il mediatore dovrebbe chiarire al primo incontro di mediazione. Pertanto, il sottoscritto manifesta fin d ora la propria volontà di iniziare la procedura di mediazione e procedere con lo svolgimento. La presente dichiarazione di volontà è vincolante per il sottoscritto nel caso in cui tutte le parti aderenti al procedimento formulino analoga dichiarazione. La compilazione della domanda di mediazione è terminata. - In caso di ulteriori parti istanti utilizzi il MODULO AGGIUNTIVO A1. - In caso di ulteriori parti convenute utilizzi il MODULO AGGIUNTIVO B1. La ringraziamo per aver preferito Ismed Group. I Ismed Group Iscrizione al n. 945 del Registro degli organismi di mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia Partita i.v.a. e codice fiscale PAGINA 3 DI 3

4 MODULO AGGIUNTIVO A1 DATI DELL ULTERIORE PARTE ISTANTE da compilare per ogni ulteriore parte istante chiedo di ricevere tutte le comunicazioni per e.mail In caso di persona giuridica indicare il legale rappresentante pro tempore CAMPI OBBLIGATORI Assistito dall avvocato Codice fiscale Del Foro di 2 Carica ricoperta Le sottoscrizioni devono essere necessariamente apposte dalla parte istante. Allegare un valido documento d'identità della parte istante (o del legale rappresentante in caso di ). In mancanza, la presente domanda di mediazione rimane improcedibile. Il sottoscritto, i cui dati sono riportati nella SEZIONE A: - CHIEDE L AVVIO DI UN PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE ai sensi del D.Lgs. n. 28/2010, da svolgersi secondo le modalità previste dal Regolamento della procedura di mediazione Ismed Group, nei confronti della parte convenuta indicata nella SEZIONE B (e di quelle eventualmente indicate nei MODULI AGGIUNTIVI B1) e di inviare alla stessa le comunicazioni relative al presente procedimento ai recapiti indicati. Dichiara che l oggetto e le ragioni della pretesa e il valore della controversia sono indicati nella SEZIONE C e negli altri moduli o documenti eventualmente allegati ed elencati nella SEZIONE D. - Dichiara di aver letto e compilato con attenzione la presente domanda e di conoscere ed accettare integralmente il Regolamento della procedura di mediazione, i criteri di determinazione e le indennità di mediazione di Ismed Group (iscritto al n. 945 Registro degli organismi di mediazione), e di riconoscere il relativo debito nei confronti di Ismed Group. Luogo Data IRMARE QUI Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati personali e dà atto di aver compreso l informativa di seguito resa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n 196/03. Ismed Group si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al mediatore ausiliario eventualmente designato, al responsabile della segreteria e al personale amministrativo di Ismed Group, e con trasmissione all'esterno per fini amministrativi e contabili. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Ismed Group. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Ismed Group all indirizzo di posta elettronica: IRMARE ANCHE QUI OPZIONE DI ACCELERAZIONE DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Il sottoscritto dichiara di conoscere la funzione e le modalità di svolgimento della mediazione che il mediatore dovrebbe chiarire al primo incontro di mediazione. Pertanto, il sottoscritto manifesta fin d ora la propria volontà di iniziare la procedura di mediazione e procedere con lo svolgimento. La presente dichiarazione di volontà è vincolante per il sottoscritto nel caso in cui tutte le parti aderenti al procedimento formulino analoga dichiarazione. MODULO AGGIUNTIVO A1

5 MODELLO AGGIUNTIVO B1 DATI DELL ULTERIORE PARTE CONVENUTA da compilare per ogni ulteriore parte convenuta MODULO AGGIUNTIVO B1

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