Alessandro Battistella. Alessandro Battistella

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1 Diversi sistemi di accesso ai servizi sanitari regionali: ripercussioni rispetto ai LEA, al passaggio al sistema privato e alla copertura del bisogno sanitario 2015

2 Le differenze tra SSR Le regioni si differenziano tra loro, oltre che nella differente qualità delle cure erogate, nelle regole di accesso ai servizi, che si articolano in: - differenti tempi di attesa per poter accedere alle prestazioni - differenti costi degli esami diagnostici e delle visite specialistiche - differenti regimi di ticket per l acquisto dei farmaci

3 Tempi di attesa visite specialistiche I settori più critici sono l oncologia, l oculistica, l ortopedia e la ginecologia, ma in realtà i tempi e le patologie variano moltissimo da regione all altra e da una struttura all altra. A titolo di esempio: - oncologia, 25 giorni medi nord ovest, 12 mesi di attesa in Basilicata per la visita, fino a 4 anni di attesa per l asportazione di un tumore benigno - visita ortopedica 22 giorni in media al nord-est, 65 giorni al centro - prima visita oculistica 50 giorni medi del nord-est e 125 giorni al centro - visita ginecologica da un minimo di 12 giorni, fino a 8 mesi in Calabria. Da ricerca Censis-Rbm Salute 'Oltre l'attuale welfare integrativo: rinnovare la previdenza complementare e la sanità integrativa'

4 Tempi di attesa esami diagnostici La situazione rispetto agli accertamenti diagnostici: - colonscopia minimo 33 giorni al nord-est, massimo di 216 giorni al centro - ecografia dell'addome da 36 giorni al nord-est a 206 giorni al centro - risonanza magnetica del ginocchio da 22 giorni al nord-est a 213 giorni al centro. Cittadinanza attiva da tempo segnala che in alcuni casi i tempi potrebbero arrivare a superare i 500 giorni, tempi teorici dato che il paziente in questi casi normalmente o rinuncia alla cura o cerca una diversa risposta al proprio bisogno di cura.

5 Il passaggio al privato Nel 2014 oltre nove milioni d italiani, di cui 2,7 milioni a basso reddito, hanno fatto visite specialistiche nel privato a pagamento intero. Puglia e Campania sono le due regioni in cui è stato più alto il ricorso agli specialisti privati. Il costo medio della visita privata è tra due e tre volte quello del ticket, ma i tempi sono nettamente inferiori. Tra regione e regione sono presenti grandi differenze nei tempi e nei costi: in alcuni territori il ricorso al privato è così pronunciato perché il sistema privato si è organizzato per diventare competitivo non solo sui tempi, ma anche sulla qualità e sul costo delle prestazioni. Riabilitazione: su oltre quattro milioni di pazienti, nel 2014 tra quelli non esentati il 77% ha pagato per intero la riabilitazione per poter accedere in tempi ristretti alle cure.

6 Tempi e costi pubblico-privato Visita oculistica Visita cardiologica Visita ortopedica TEMPI PUBBLICO TEMPI PRIVATO TICKET COSTO PRIVATO 69 giorni 6 giorni giorni 5 giorni giorni 5 giorni

7 L intramoenia L intramoenia, il servizio svolto a pagamento all'interno delle strutture pubbliche, in origine previsto per superare le lunghe attese pur ricorrendo alla struttura pubblica, spesso ha tempi di attesa più lunghi e costi superiori al privato puro. Prestazione intramoenia Visita cardiologica Risonanza magnetica Tempi intramoenia Costo intramoenia Tempi privato 7 giorni giorni giorni giorni 142 Costo privato

8 Compartecipazione alla spesa I modelli di compartecipazione alla spesa sanitaria previsti dalle regioni sono tra loro molto diversi, non solo in relazione agli importi che i cittadini sono tenuti a corrispondere, ma anche al tipo di prestazione a cui si applicano e al sistema delle esenzioni. Per definire l effettivo impatto economico sui pazienti, oltre al differente importo dei ticket, vanno considerati i diversi regimi di esenzione, i regimi ISEE applicati, la previsione di categorie di pazienti esenti per motivi sociali, le diverse modalità di esenzione totale e parziale, in una complessità normativa che rende di fatto impossibile un immediato confronto tra le diverse regioni. Studio Agenas La compartecipazione alla spesa nelle regioni - sintesi della normativa vigente al 1 maggio 2015

9 I ticket sui farmaci I ticket non sono stati introdotti in tutte le regioni. Due regioni ordinarie e tre a statuto speciale, non prevedono alcun ticket per l acquisto di farmaci: il Friuli, le Marche, la Valle d Aosta, la Provincia Autonoma di Trento e la Sardegna. L unico elemento di omogeneità è dato dalla previsione, in tutte le regioni, incluse quelle in cui non sono previsti ticket, dell obbligo di pagamento per tutti i cittadini della differenza tra il prezzo del farmaco acquistato ed il prezzo del corrispondente farmaco equivalente.

10 Alcuni esempi di ticket In Abruzzo il ticket dipende dal prezzo del farmaco, sino a due euro per confezione e sei per ricetta, non sono previste esenzioni per il reddito. In Basilicata il ticket dipende invece dal reddito familiare, con un massimo di 2,5 euro per ricetta. In Emilia Romagna è prevista un esenzione totale per reddito sino a euro e il numero di confezioni acquistabili dipende direttamente dal livello di redito, arrivando ad un massimo di 3 confezioni con reddito superiore a 100mila euro. In Liguria gli esenti totali non pagano neppure lo spread e il ticket è di 2 euro. In Piemonte i farmaci generici non pagano ticket, eventualmente lo spread. In Lombardia non pagano il ticket i minori di 14 anni e gli ultra65enni con reddito sino a euro. In Molise il ticket è sui farmaci con prezzo superiore ai 5 euro ed è di 2 euro se branded e di 0,5 se generico. In Sicilia il ticket varia nell importo per farmaci sopra i 25 euro, di norma il discrimine è intorno ai 5 euro, mentre la esenzione parziale è per i redditi familiari inferiori a 8,3 mila euro. In Toscana a seconda del reddito il ticket può essere pari anche al prezzo del farmaco ma con un massimo di 400 euro l anno per singolo utente. Dati da Indicatori farmaceutici, luglio 2015, a cura del Centro Studi di Farmindustria

11 Prestazioni specialistiche Nel corso degli anni si sono succeduti a livello nazionale una serie di provvedimenti legislativi che hanno regolamentato, e più volte modificato, il regime di compartecipazione dei cittadini al costo delle prestazioni specialistiche, consentendo infine alle regioni di integrare la normativa nazionale con propri provvedimenti in materia. L importo del ticket che i cittadini sono tenuti a pagare per le prestazioni specialistiche ambulatoriali dipende quindi, oggi, dalle decisioni in materia assunte in ciascuna regione. Il risultato è una notevole differenziazione tra le regioni, non solo rispetto all entità dei ticket, ma anche rispetto alle fasce di reddito applicate per il calcolo della compartecipazione, alle modalità di calcolo del reddito considerato, alla previsione di fasce di valore, alla introduzione, solo in alcune regioni, di ticket differenziati per alcune prestazioni ad alto costo. Questi elementi incidono in modo diretto sul costo delle prestazioni a carico di ogni cittadino, pesando in modo diverso soprattutto sulle persone a reddito medio basso, che si trovano a dover pagare in modo assai diverso il costo della medesima prestazione a seconda della regione di residenza.

12 Prestazioni specialistiche Tutte le regioni prevedono una compartecipazione alla spesa per le prestazioni specialistiche ambulatoriali e per gli accessi di pronto soccorso inappropriati, ma è proprio relativamente al costo delle prestazioni specialistiche che le differenze tra regioni appaiono più evidenti. Per le visite specialistiche la compartecipazione del paziente alla spesa oscilla tra un valore medio minimo di 20 euro al nord-est e uno massimo di 45 euro al sud. Negli accertamenti diagnostici, per esempio, spiccano i casi della risonanza magnetica del ginocchio senza contrasto e della colonscopia, per i quali il ticket varia tra i 36 euro del nord-est e i 60 del nord-ovest. Una mammografia, esame essenziale per la prevenzione e cura del tumore al seno, il ticket può variare da un minimo di 36 euro al nord-est a un massimo di 48 euro al nord-ovest.

13 Compartecipazione alla spesa per le prestazioni specialistiche ambulatoriali Ticket L. 537/93 Misure reg. aggiuntive Quota ricetta DL98/2011 Misure alternative alla quota ricetta ABRUZZO 36,15 10 BASILICATA 36,15 NO CALABRIA 45,00 10 CAMPANIA 36,15 fino + 10,00 10 EMILIA ROMAGNA 36,15 In base al reddito da 0 a 70 FRIULI VENEZIA GIULIA 36,15 Valore ricetta da 0 a 20 LAZIO 36,15 fino + 15,00 10 LIGURIA 36,15 10 LOMBARDIA 36,00 Valore ricetta da 0 a 30 MARCHE 36,20 da 0 a 70,2 MOLISE 36,15 fino + 15,00 10 PIEMONTE 36,15 Valore ricetta da 0 a 30 PUGLIA 36,15 10 SARDEGNA 46, SICILIA 36,15 10% tariffario > 36,15 10 TOSCANA 38,00 Vari - sino a 80 TRENTINO ALTO Bolzano NO 36,15 ADIGE Trento 3 UMBRIA 36,15 Vari - da 0 a 34 VALLE D'AOSTA 36,15 NO VENETO 36,15 5 o 10

14 I diversi regimi di esenzione Alla significativa variabilità derivante dall articolazione del sistema di compartecipazione, va aggiunta un altrettanta estrema differenziazione nella regolamentazione regionale delle esenzioni, l aspetto più direttamente legato al riconoscimento di problematiche socio-economiche in capo al paziente. Alcune esenzioni sono previste a livello nazionale e riguardano innanzitutto specifiche condizioni di salute, come alcune patologie croniche, specifiche malattie rare, la gravidanza, le invalidità, oltre ad alcune attività di prevenzione, come gli screening per alcuni tumori o i test per l HIV. Altre esenzioni sono previste per alcune categorie di cittadini individuate in base all associazione tra condizioni personali, anagrafiche, come l età inferiore a sei anni o superiore a sessantacinque, sociali e reddituali

15 Le esenzioni Le regioni sono intervenute in modo sostanziale sul regime di esenzioni previsto a livello nazionale, estendendole a ulteriori condizioni di salute o a ulteriori categorie di cittadini o modificando i limiti di reddito. In molte regioni sono esenti tutti i disoccupati indipendentemente dal reddito familiare, i lavoratori in cassa integrazione, le vittime del terrorismo e della criminalità organizzata o i danneggiati da vaccinazione obbligatoria. In alcune i figli a carico dal terzo in poi e gli affetti da malattie professionali. Si tratta di esenzioni che non sono sempre finalizzate a rimuovere effettivi ostacoli all esercizio del diritto alla salute da parte dei pazienti, come nel caso dell esenzione per reddito o per patologia, ma che talvolta hanno un valore risarcitorio nei confronti di alcune categorie di cittadini.

16 Le esenzioni Anche nel caso delle esenzioni raggruppare le regioni in categorie è praticamente impossibile, si può solo notare che qualcuna non si è troppo discostata dalla normativa nazionale e altre hanno invece introdotto un gran numero di categorie e sottocategorie di esenti, totalmente o parzialmente, dal pagamento del ticket. Come conseguenza i pazienti delle diverse regioni sono chiamati a corrispondere importi notevolmente diversi a fronte della stessa prestazione, possono contare su esenzioni diversamente articolate, vedono il proprio reddito quantificato con calcoli ISEE impostati secondo logiche non omogenee, si vedono negare un diritto all esenzione che in altri territori è riconosciuto.

17 Fasce di reddito applicate BASILICATA CAMPANIA EMILIA ROMAGNA FRIULI VENEZIA GIULIA LIGURIA LOMBARDIA MARCHE PUGLIA FASCE DI REDDITO APPLICATE Modalità di calcolo 1. fino a / 2. sino a / 3. sino a / 4. oltre ISEE Esenti sino a ,98. Esenzioni er patologia dipendenti dal Reddito fiscale redddito. familiare 1. da 0 - a ,98 / 2. sino a / 3. sino a / 4. oltre Reddito familiare Fasce di reddito diendenti anche dal nuero di componenti il nucleo familiare Reddito familiare Reddito familiare 1. da 0 - a ,98 / 2. sino a / 3. sino a / 4. oltre Reddito familiare Reddito familiare SARDEGNA Reddito familiare fiscale SICILIA ISEE familiare TOSCANA 1. da 0 - a ,98 / 2. sino a / 3. sino a / 4. oltre ISEE familiare UMBRIA 1. da 0 - a ,98 / 2. sino a / 3. sino a / 4. oltre ISEE/lordo familiare VALLE D'AOSTA Reddito familiare VENETO fino a / oltre DM 1993

18 La rinuncia a curarsi L estrema variabilità dei sistemi di compartecipazione al costo e di esenzione determina condizioni di sostanziale, e illegittima, non uguaglianza tra i cittadini nell accesso ai servizi sanitari a seconda della regione di residenza. Sempre più spesso le procedure regionali sono tali da comportare per alcuni cittadini la rinuncia a curarsi, e talvolta i ticket hanno importi così elevati da comportare la rinuncia alle prestazioni del Servizio Sanitario Regionale e il ricorso al circuito privato, sempre più spesso in grado di offrire prestazioni a condizioni concorrenziali rispetto al costo del servizio pubblico, vanificando di fatto il concetto stesso di LEA. Nel 2014 solo rispetto alle cure riabilitative oltre italiani hanno rinunciato a curarsi per il costo eccessivo delle terapie (Fonte ricerca Censis-Rbm Salute 'Oltre l'attuale welfare integrativo: rinnovare la previdenza complementare e la sanità integrativa'

19 Farmaci innovativi: il problema Sino al 2010 il tempo necessario per l introduzione nei Prontuari Terapeutici Regionali (PTR) dei farmaci innovativi variava nelle diverse regioni da poche settimane a 50 mesi. In quel periodo in solo quattro regioni le indicazioni di AIFA non necessitavano di una ulteriore valutazione da parte di commissioni tecnico scientifiche regionali e conseguente significativo aumento nei tempi nella messa disposizione dei farmaci: la Lombardia, il Piemonte, il Friuli V.G. e le Marche. (Fonte Subito disponibili i farmaci salvavita, AIOM- SIE-FAVO, 1/2014)

20 L accordo Stato - Regioni L'accordo Stato regioni del 18 novembre 2010 e il successivo decreto legge 158/2012 (c.d. Decreto Balduzzi) hanno previsto l'immediata disponibilità agli assistiti dei medicinali a carico del servizio sanitario nazionale, erogati attraverso gli ospedali e le aziende sanitarie locali, che a giudizio della commissione consultiva tecnico-scientifica dell'agenzia Italiana del Farmaco possiedano il requisito della innovatività terapeutica di particolare rilevanza. In realtà ancora nel 2013 diverse regioni continuavano a negare l effettivo accesso ai farmaci innovativi. (5 rapporto dell Osservatorio sulla condizione assistenziale dei malati oncologici)

21 I tempi per la effettiva disponiblità nel 2015 Una indagine del Censis del maggio 2015 sull effettiva disponibilità per i pazienti di sedici nuovi farmaci oncologici, che hanno completato l iter di autorizzazione negli ultimi due anni e che sono stati resi disponibili in commercio, ha evidenziato come nel nostro paese i farmaci oncologici innovativi subiscano un iter approvativo lunghissimo, della durata di circa tre anni, con 1070 giorni di attesa. In particolare sarebbero richiesti 400 giorni per l approvazione da parte dell agenzia regolatoria europea EMA, e fino a 570 per quella nazionale, l AIFA.

22 L iter dei nuovi farmaci Un nuovo farmaco, una volta ottenuta da AIFA l autorizzazione alla messa in commercio e la definizione del prezzo, prima di essere effettivamente disponibile per i pazienti viene sottoposto a un ulteriore procedura, diversa da regione a regione, per la valutazione da parte di commissioni tecnico scientifiche regionali. Le commissioni regionali, regolamentate diversamente da regione a regione e composte da un numero assai variabile di componenti, sono di norma chiamate a dare il proprio parere sull inserimento/esclusione dei principi attivi nel prontuario terapeutico regionale; non possono inserire nel proprio prontuario un farmaco non autorizzato dall AIFA, ma possono escluderlo. Una funzione analoga svolgono le commissioni a livello di ASL o azienda ospedaliera, ove previste, che non possono a loro volta includere nei prontuari terapeutici ospedalieri (PTO) un farmaco non inserito nel rispettivo prontuario terapeutico ospedaliero regionale (PTOR), ma possono talvolta escluderlo dalla lista delle terapie disponibili.

23 Procedure regionali per un farmaco innovativo PTOR DELIBERE MESI Lombardia NO NO 2 Alto Adige SÌ SÌ 2 Liguria NO NO 3 Basilicata NO NO 4 Abruzzo SÌ SÌ 4 Piemonte SÌ NO 5 V. d'aosta SÌ NO 5 Toscana NO SÌ 6 Em. Romagna SÌ SÌ 6 Puglia SÌ SÌ 6 Trentino NO SÌ 8 Sardegna SÌ SÌ 8 Marche SÌ SÌ 9 Umbria SÌ SÌ 9 Calabria NO NO 11 Campania SÌ SÌ 11 Lazio SÌ SÌ 11 Molise SÌ SÌ 12 Veneto NO NO 13 Sicilia SÌ SÌ 13 Friuli-VG NO SÌ 14

24 Tempi per la messa a disposizione di un farmaco innovativo PDTA MESI Alto Adige NO 2 Lombardia SI' 2 Liguria NO 3 Basilicata NO 4 Abruzzo SI' 4 Piemonte NO 5 V. d'aosta SI' 5 Toscana NO 6 Em. Romagna NO 6 Puglia NO 6 Trentino NO 8 Sardegna NO 8 Marche SI' 9 Umbria SI' 9 Calabria NO 11 Campania SI' 11 Lazio SI' 11 Molise NO 12 Sicilia NO 13 Veneto SI' 13 Friuli-VG NO 14

25 Una riflessione conclusiva Il diritto alla salute di cui all art.32 della Costituzione viene interpretato dalla dottrina come un diritto costituzionale non solo programmatico, ma immediatamente precettivo ed efficace, tale da comportare l obbligo dello Stato a predisporre, tramite un organizzazione sanitaria idonea, le prestazioni positive per realizzarne il godimento effettivo e globale. Il concetto di salute cui fa riferimento l art.32 della Costituzione è inteso non come assenza di malattie e/o infermità fisiche/psichiche, ma come stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, così come definito dall Organizzazione Mondiale della Sanità, da cui la rilevanza delle problematiche sull accesso ai farmaci innovativi.

26 Oggi lo Stato ha la responsabilità di assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un sistema di uguali garanzie, attraverso i LEA, mentre le regioni hanno la responsabilità diretta della programmazione, della gestione e della spesa nel raggiungimento degli obiettivi di salute del paese. In ambito sanitario la Corte Costituzionale ha inteso salvaguardare la centralità dell intervento programmatorio statale anche quando non sia limitato a dettare i princìpi fondamentali della materia, muovendo dalla massima che la tutela della salute non può non darsi in condizioni di fondamentale uguaglianza su tutto il territorio (Corte Cost., 26 giugno 2002, n. 282). Alle regioni residua dunque la sola possibilità di integrazione delle disposizioni statali, specie in tema di organizzazione degli organi e degli enti dell amministrazione sanitaria, mentre livelli omogenei di assistenza devono essere garantiti a tutti i cittadini.