AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI MILANO N.1

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1 AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI MILANO N.1 La legionellosi nel territorio dell ASL Provincia di Milano n. 1 Rapporto Introduzione La legionellosi in Italia è una malattia soggetta a obbligo di notifica nella Classe II (DM 15 dicembre 1990) (1) e dal 1993 viene anche sorvegliata da un sistema di segnalazione che raccoglie in un Registro nazionale dell ISS informazioni più dettagliate circa la possibile fonte di infezione, il quadro clinico e l accertamento eziologico di ogni caso. Le schede di sorveglianza devono essere inviate all ISS e contemporaneamente all ASL di riferimento, che provvede alla trasmissione in Regione e questa a sua volta al Ministero della Salute. Inoltre in Lombardia, con la D.g.r. 30 settembre 2004 n7/18853 Sorveglianza, notifica, controllo delle malattie infettive: revisione e riordino degli interventi di prevenzione in Regione Lombardia (2), è stato modificato il sistema di notifica delle malattie infettive basato sulla divisione in cinque classi previsto dal succitato DM 15 dicembre In base a tale documento di riordino, la legionellosi è stata classificata nel gruppo delle malattie a segnalazione immediata. Parallelamente al sistema di sorveglianza dei casi italiani, nell ambito dell European Working Group on Legionella Infections (EWGLI), esiste un programma di sorveglianza internazionale delle legionellosi nei viaggiatori. Tale programma raccoglie informazioni relative ai casi di legionellosi associate ai viaggi che si verificano nei cittadini dei Paesi europei aderenti al programma. Pertanto i casi di legionellosi diagnosticati in pazienti stranieri che potrebbero aver contratto l infezione in Italia vengono registrati dal programma di sorveglianza internazionale e segnalati a parte. A livello locale, la sorveglianza permette alle ASL di effettuare le indagini epidemiologiche e ambientali per identificare l esposizione al rischio, di identificare eventuali altri casi associati alla stessa esposizione e di prendere le misure di controllo più appropriate. A livello nazionale, la sorveglianza permette di rilevare la frequenza, il trend, le principali caratteristiche epidemiologiche della malattia e di identificare eventuali cluster. A livello internazionale, l obiettivo principale è quello di identificare casi raggruppati che hanno avuto la stessa esposizione durante un viaggio, al fine di permettere un adeguato intervento di controllo (3). Da un punto di vista microbiologico, la sorveglianza consente di identificare la fonte dell infezione attraverso l isolamento dello stipite isolato dal paziente e quello riscontrato dall ambiente, che vengono confrontati a livello molecolare. Considerato che i ceppi isolati dai pazienti dovrebbero essere trasmessi al laboratorio nazionale di Riferimento della Legionellosi, è anche possibile conoscere la diffusione delle specie e dei sierogruppi circolanti in Italia. In questo rapporto vengono presentati i risultati dell analisi delle schede di sorveglianza e delle segnalazioni pervenute alla Unità Operativa di Igiene e Sanità Pubblica dal 2000 al 2005, relative ai cittadini domiciliati abitualmente nell ambito territoriale dell ASL Milano 1 ed ai cittadini con domicilio diverso ma comunque verosimilmente contagiatisi nell ambito territoriale dell ASL, compresi quelli stranieri. Tali risultati sono integrati con quelli derivanti dalle conseguenti indagini epidemiologiche ed ambientali e vengono confrontati con quelli rilevati a livello nazionale e presentati nell ultimo rapporto dell ISS riguardante i casi del 2005 (4). Rapporto peraltro in base al quale sia l andamento della malattia che le caratteristiche dei pazienti risultano molto simili a quanto rilevato negli anni precedenti. 1

2 Registro ASL dei casi di Legionellosi Dal 2000 al 2005 sono pervenute 151 tra schede di sorveglianza e segnalazioni relative ad altrettanti casi di legionellosi comprensivi di quelli confermati e presunti. Osservando la distribuzione dei casi per data di inizio sintomi, si rileva un picco di incidenza nei mesi estivi-autunnali (Figura 1), in linea con quanto rilevato a livello nazionale dall ISS e riportato in letteratura. L analisi è stata effettuata sul totale dei casi, comprensivi di quelli nosocomiali, in quanto il numero di questi ultimi (10 nell arco dei sei anni esaminati) è risultato ininfluente rispetto all andamento complessivo. N casi ASL Mi gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre Figura 1 - Casi di legionellosi notificati per mese di inizio dei sintomi nel periodo Analizzando invece il numero di casi notificati annualmente (Figura 2), si osserva un tendenza all incremento, dovuta probabilmente ad una maggior attenzione alla patologia da parte dei clinici, anche a seguito della pubblicazione dei diversi documenti guida sia nazionali che regionali (5, 6, 7, 8). N casi Anno n casi notificati/anno tendenza Figura 2 - Casi di legionellosi annuali noticati nel periodo Per quanto riguarda le caratteristiche dei pazienti, l analisi in base alla distribuzione per età evidenzia che il 65 % dei casi ha superato i 50 anni e che l età media è di 59 anni, con un range compreso tra 24 e 94 anni. Il maggior numero di casi si concentra comunque nella fascia d età tra i 40 ed i 79 anni (Figura 3). 2

3 n casi < fascia d'età casi Figura 3 - Distribuzione dei casi per fascia d'età Il 73% dei casi è di sesso maschile ed il rapporto maschi/femmine è 2,7:1. I dati sono sostanzialmente in linea con quanto rilevato a livello nazionale nel 2005; dall ultimo rapporto dell ISS risulta infatti che il 73% dei casi ha superato i 50 anni, che l età media è di 60 anni, con un range compreso tra 15 e 95 anni, che il 77% dei casi è di sesso maschile ed il rapporto maschi/femmine è 3,4:1. Per ogni caso viene anche registrata l occupazione lavorativa, allo scopo di individuare eventuali attività associabili ad un maggior rischio di malattia. Questo dato non è però disponibile nel 4% dei casi (contro un 13.5% rilevato a livello nazionale nel 2005). Tra i casi in cui invece è noto, si rilevano il 49 % di pensionati, il 13% di operai, il 9% di impiegati, il 7% di operatori del commercio ed il 7% di altre categorie di lavoratori (Figura 4). I dati sono sufficientemente sovrapponibili a quelli rilevati a livello nazionale sempre nel 2005, dai quali risulta il 53% di pensionati, il 21% di operai, il 7% di impiegati e l 12,5% di altre categorie di lavoratori. 4% 7% 7% 2% 3% 5% 1% 9% 13% 49% Pensionati Operai Impiegati Casalinghe Disoccupati Alimentaristi Operatori Sanitari Operatori di commercio Altre categorie Non noto Fattori di rischio e possibili esposizioni Figura 4 - Distribuzione percentuale dei casi per occupazione Il 55% dei casi ha riportato un esposizione a rischio nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi, contro il 26% rilevato a livello nazionale nel Dei 151 casi notificati (Figura 5), il 25% ha rilevato una possibile esposizione a livello domiciliare, l 11% nelle strutture ricettive, l 8% in ambiente lavorativo, il 7% nelle strutture di ricovero e cura (di cui il 2% in ospedale ed il 5% nelle residenze per anziani). Si rileva che i casi riconducibili ad un esposizione in ambito nosocomiale sono decisamente inferiori rispetto ai dati nazionali del 2004 (16%) e lievemente inferiori rispetto a quelli del 2005 (9%), mentre quelli correlati alle strutture ricettive sono sovrapponibili (dato nazionale:14%). 3

4 Dei 17 casi riconducibili alle strutture ricettive, 12 hanno interessato soggetti residenti in ASL e 5 soggetti residenti fuori regione; le strutture ricettive interessate del territorio ASL sono risultate 5. 5% 2% 8% 2% Residenze per anziani Luoghi ricreativi Luoghi di lavoro 45% 11% Ospedale Strutt. Ricettive Domicilio 2% 25% Altro Non noto Figura 5 - Distribuzione percentuale dei casi per potenziale esposizione all'infezione Il 67% dei casi, rispetto al 64,5% rilevato a livello nazionale, presentava una o più patologie concomitanti; di questi il 25% è rappresentato da cardiopatie, il 24% da patologie neoplastiche e/o terapie immunosoppressive, il 19 % da BCPO. Il 50% dei soggetti presentava almeno un comportamento a rischio, con una netta prevalenza del tabagismo (pari all 86% dei comportamenti a rischio). Casi nosocomiali I casi riconducibili ad una esposizione in ambito strettamente ospedaliero sono stati solamente 3, tutti verificatisi nell ambito di strutture insediate nel territorio dell ASL. Tenuto conto che le strutture socioassistenziali, per la tipologia di ospiti e le modalità costruttive e gestionali, sono similari alle strutture nosocomiali, sono stati analizzati nello stesso contesto anche i 7 casi riconducibili a tali ambienti. L età media dei casi nosocomiali è di 71 anni, significativamente superiore a quella di 57 dei casi comunitari. Due dei tre casi ospedalieri erano ricoverati per patologie cronico-degenerative, mentre uno per malattia infettiva intercorrente; dei 7 soggetti ospiti delle RSA, 5 presentavano patologie concomitanti di tipo cronico, mentre per gli altri due l unico fattore di rischio è risultato essere l età. Ricovero ed esito della malattia La durata del ricovero ospedaliero è nota nel 90% dei casi, contro il 49% rilevato a livello nazionale. Per i casi comunitari la durata del ricovero è stata in media di 18.5 giorni, con un range compreso tra 0 e 107, mentre per i casi nosocomiali di 29 giorni con un range compreso tra 9 e 81. La terapia somministrata durante il ricovero è nota nel 91% dei casi; nel 72% di questi è stata utilizzata una associazione di più antibiotici. L esito della malattia è noto nel 90% dei casi, contro il 56% rilevato a livello nazionale. Il tasso di letalità complessivo, calcolato sul totale dei decorsi noti, è stato del 12,5%: in particolare il tasso di letalità tra i casi nosocomiali corrisponde al 22 % (due casi, di cui uno in ambito ospedaliero e l altro in RSA), mentre tra i casi comunitari al 12%. 4

5 Tabella 1 - Numero di decessi per fascia d'età e per esposizione Fascia di età Casi comunitari n Decessi tra casi comunitari n Casi nosocomiali n Decessi tra casi nosocomiali n < > età non nota 2 * Totale Legenda : (*) soggetti correlati a casi insorti in strutture alberghiere del territorio, per i quali l ISS ha richiesto l indagine ambientale senza fornire i dati anagrafici. In tabella 1 sono riportati i decessi per fascia d età e tipo di esposizione. Criterio diagnostico ed agente eziologico Nella figura 6 sono riportate le percentuali dei casi in base al metodo di diagnosi. In linea con la tendenza rilevata a livello nazionale, il metodo diagnostico più frequentemente utilizzato è stato la rilevazione dell antigene solubile urinario di Legionella pneumophila (85%): nel 66% dei casi come unico metodo di diagnosi, nel 9% abbinato alla sieroconversione, sempre nel 9% abbinato al singolo titolo anticorpale elevato e nell 1% abbinato all esame colturale. Quindi nel 19% dei casi è stato utilizzato più di un metodo diagnostico. La sierologia è stata utilizzata come unico metodo di diagnosi solo nel 14% dei casi e rispettivamente nel 9% per quanto riguarda la sieroconversione e nel 5% per quanto riguarda il singolo titolo anticorpale elevato. L isolamento colturale non è mai stato utilizzato come unico metodo di diagnosi. Non risultano mai essere stati utilizzati né l immunofluorescenza diretta, nè la PCR. In un caso il metodo diagnostico non è conosciuto (*). In uno dei due casi in cui è stato eseguito l isolamento colturale, l agente responsabile della malattia è risultato Legionella pneumophila sierogruppo 1, mentre nell altro Legionella pneumophila sierogruppo 3. Nell 85% dei casi l agente responsabile della patologia è stato quindi Legionella pneumophila sierogruppo 1 (antigenuria positiva in 129 dei 151 casi). Bisogna comunque tener presente che in alcuni casi il test dell antigene urinario può riconoscere anche l antigene solubile di altri sierogruppi non-1 di Legionella pneumophila. Nei casi diagnosticati sierologicamente, non è stato possibile stabilire il sierogruppo di appartenenza, perché non è stato comunicato il tipo di antigene monovalente o polivalente utilizzato. 5

6 5% 9% 9% 1% 1% Rilevazione Antigene urinario Sierologia: sieroconversione Sierologia: singolo titolo elevato AgU + sierconversione 9% 66% AgU + singolo titolo elevato AgU + esame colturale Non noto(*) Figura 6 - Casi per metodo di diagnosi Legenda : (*) caso insorto in strutture alberghiere del territorio, per il quale l ISS ha richiesto l indagine ambientale senza indicare il criterio diagnostico. Cluster e casi collegati Dall analisi dei casi risultano essersi verificati due cluster in altrettante strutture del territorio ASL: uno in un albergo ed uno in una RSA. Il cluster verificatosi nell RSA, nel corso del 2002, ha interessato tre soggetti nell arco di un periodo di quattro mesi. A seguito del primo caso si è proceduto ad effettuare sorveglianza sanitaria ed indagini ambientali, che hanno evidenziato la presenza di Legionella pneumophila sierotipo 1 in diversi punti critici dell impianto idrico. Sono pertanto seguiti dapprima un intervento di bonifica, con successiva conferma dell efficacia a distanza di tempo, e successivamente l implementazione di procedure di sorveglianza ambientale a medio e lungo termine. Il cluster correlato all albergo del territorio ASL, occorso nel 2000, ha coinvolto due soggetti nell arco di una settimana. L indagine ambientale ha evidenziato la positività per Legionella pneumophila sierotipo 1 in un punto dell impianto idrico di una delle due camere interessate. Infine, si ritiene interessante riportare un caso del 2001, contagiatosi presso un albergo fuori regione. A seguito di questo, la sorveglianza sanitaria ed i conseguenti accertamenti di laboratorio hanno evidenziato Febbre di Pontiac in altri quattro soggetti, che avevano soggiornato nella medesima struttura nell arco di circa due mesi. L indagine ambientale condotta dall ASL territorialmente competente ha rilevato elevate concentrazioni del patogeno (Legionella pneumophila sierotipo 1) in diversi punti critici dell impianto idrico della struttura. Indagini ambientali Complessivamente sono stati effettuati 231 campionamenti in relazione a 39 casi: 171 sono risultati negativi e 60 positivi. Di questi ultimi, 25 sono stati di tipo qualitativo e 35 di tipo quantitativo (tabella 2). Tabella 2 Indagini ambientali per ricerca di Legionella: distribuzione dei risultati positivi di tipo quantitativo Carica batterica rilevata n campioni UFC/L > > > > Totale 35 Dall analisi dei risultati delle indagini quantitative si evidenzia come la maggior parte dei campioni abbia presentato esiti positivi in un ambito di valori compreso tra >100 e UFC/L. 6

7 Conclusioni I dati relativi alle caratteristiche dei pazienti, ai fattori di rischio ed al criterio di diagnosi prevalentemente utilizzato, emersi dall analisi effettuata sui 151 casi di legionellosi verificatisi nell arco di sei anni, sono risultati complessivamente sovrapponibili con quanto rilevato a livello nazionale. Per alcuni parametri, l analisi è risultata più approfondita, cioè con minori percentuali di valori non noti rispetto ai dati presentati nel rapporto dell ISS sui casi del 2005, sulla base di elementi estrapolati dalle indagini epidemiologiche. I valori emersi dalle indagini ambientali di tipo quantitativo evidenziano come anche contaminazioni non particolarmente elevate possano essere sufficienti per determinare l insorgenza della malattia. Nella tabella 3 è riportata l incidenza della legionellosi nell ASL Milano 1 negli anni dal 2000 al Tabella 3 - Incidenza della legionellosi nell'asl Milano 1 negli anni dal 2000 al 2005 Anno Casi residenti Incidenza/milione di popolazione Nel 2000 e nel 2001 l incidenza è risultata inferiore ai circa 20 casi per milione di abitanti, considerata la reale incidenza della legionellosi in base a stime epidemiologiche effettuate a livello europeo (3) ; questo presumibilmente a causa di una sottonotifica dei casi. Nel 2004 è risultata in linea con quanto atteso. Nel 2002 e 2003 pur essendo più alta, la differenza non è risultata statisticamente significativa rispetto a quella attesa (2002: χ2, p= 0,248; 2003: χ2, p=0,546). Solo nel 2005 l incidenza è risultata maggiore e statisticamente significativa (χ2, p=0.0007); peraltro anche a livello nazionale si è rilevato un incremento di oltre il 40% rispetto al Prima di poter affermare con certezza che il 2005 rappresenti l inizio di un trend all incremento dell incidenza della patologia, occorrerà verificare i dati degli anni successivi, senza però dimenticare che la pubblicazione proprio nel corso del 2005 di ulteriori Linee Guida nazionali e regionali e l interesse in ambito scientifico, possono aver determinato un incremento del livello di attenzione rispetto alla patologia, prima sottonotificata, spiegando in parte il fenomeno osservato. Hanno collaborato alla realizzazione di questo rapporto il personale ASV e infermieristico della sede centrale e delle sedi territoriali dell U.O.C. Igiene e Sanità Pubblica. I Relatori Dott.ssa Maira Bonini Dott.ssa Regina Esposito Il Direttore dell UOC Igiene e Sanità Pubblica Dott. Pasquale Pellino 7

8 Riferimenti bibliografici 1) D.M. 15 dicembre 1990 Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive. G.U. n.6 del 8/1/1991 2) D.g.r. 30 settembre 2004 n7/18853 Sorveglianza, notifica, controllo delle malattie infettive: revisione e riordino degli interventi di prevenzione in Regione Lombardia. B.U.R.L. n. 43, 1 suppl. staordinario del 19 ottobre ) M.C. Rota, M. G. Caporali, M.L. Ricci. La legionellosi in Italia nel Rapporto annuale. Not Ist Super Sanità 2005; 18 (9): ) M.C. Rota, M. G. Caporali, M. Losardo, M. Scaturro, M.L. Ricci. La legionellosi in Italia nel Rapporto annuale. Not Ist Super Sanità 2006; 19 (9): ) Direttiva della Regione Lombardia Direzione Generale Sanità del 11/11/1999 prot per la sorveglianza ed il controllo della Legionellosi 6) Linee Guida per la prevenzione ed il controllo della Legionellosi. Documento 4 aprile 2000 della Conferenza Permanente tra lo Stato le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano. G.U. s.g. n. 103 del 5/5/2000 7) Linee Guida recanti indicazioni sulla Legionellosi per i gestori di strutture turistico, ricettivo e termali. Documento 13 gennaio 2005 della Conferenza Permanente tra lo Stato le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano. G.U. s.g. n.28 del 4/2/2005 8) Linee Guida Prevenzione e controllo della Legionellosi in Lombardia. D.d.g. 28/02/2005 n B.U.R.L. s.o.n.12 del 21 marzo

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