Sezione di Pneumologia e Allergologia - UO Pediatria 1 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Cos è la

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1 Pisa, 19 gennaio 2013 Sezione di Pneumologia e Allergologia - UO Pediatria 1 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Discinesia Ciliare Primaria (Primary Ciliary Dyskinesia - PCD) SOSPETTO CLINICO TERAPIA Cos è la Discinesia Ciliare Primaria? DIAGNOSI 1

2 Il trasporto mucociliare Frequenza del battito ciliare: 8-12 Hertz Van der Schans CP. Bronchial mucus transport. Respir Care. 2007; 52: Movimento ciliare normale Trasporto mucociliarenormale 2

3 Ultrastruttura ciliare L attività ATPasica dei bracci di dineina genera l energia necessaria per il movimento ciliare Gibbons IR. Science. 1965; 149: Discinesia Ciliare Primaria (ciglia immobili o discinetiche) ALTERATO TRASPORTO MUCOCILIARE INFEZIONI RICORRENTI A CARICO DELLE VIE AEREE SUPERIORI ED INFERIORI Afzelius BA. Disorders of ciliary motility. Hosp Pract 1986; 21:

4 Movimento ciliare patologico Ciglia immobili Trasporto mucociliarealterato Sindrome di Kartagener SINUSITE CRONICA BRONCHIECTASIE SITUS VISCERUM INVERSUS...ma la Sindrome di Kartagener rappresenta solo uno dei fenotipi della DCP! Kartagener M. Beitr Klein Tuberk. 1933; 83:

5 Quadro clinico e diagnosi di DCP Distress respiratorio neonatale Situs inversus (25% ha la DCP) Rinorrea sin dai primi giorni di vita Tosse catarrale persistente Otiti e bronchiti ricorrenti Barbato A. et al. PCD: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches in children. Eur Respir J 2009; 34: La diagnosi di DCP è spesso tardiva nonostante la presenza di segni tipici già nella prima infanzia Coren ME. et al. PCD: age at diagnosis and symptom history. Acta Paediatr. 2002; 91: DIFETTI CIGLIA MOBILI Asimmetria destra-sinistra Infertilità maschile Subfertilità femminile Idrocefalo DIFETTI CIGILIA PRIMARIE Retinite pigmentosa Cisti renali, epatiche, pancreatiche Anosmia Alterazioni corneali Cilia-related diseases Le ciglia extra-respiratorierespiratorie Ibanez-Tallon I et al. To beat or not to beat: roles of cilia in development and disease. Hum Mol Genet. 2003;12: R

6 A che età si giunge alla diagnosi? 223 Centri (26 Paesi Europei) soggetti <20 anni (57% maschi; 48% SVI) 9% dei bambini diagnoticato nel periodo neonatale Età media alla diagnosi: 5,3 anni (più bassa nei bambini con SVI: 3,5 vs 5,8 anni Kuehni CE. et al. Eur Respir J 2010; 36: Età alla diagnosi Situs Solitus Situs Viscerum Inversus Kuehni C.E. et al. Factors influencing age at diagnosis of PCD dyskinesia in European children. Eur Respir J 2010; 36:

7 Discinesia Ciliare Primaria (Primary Ciliary Dyskinesia - PCD) SOSPETTO CLINICO TERAPIA Come si pone DIAGNOSI la diagnosi di Discinesia Ciliare Primaria? FOLLOW UP Leigh MW. et al. Proc Am Thorac Soc. 2011; 8: Barbato A. et al. Eur Resp J. 2009; 34:

8 La diagnosi di DCP (> 30 min) (<250 ppb) Ciliary Motion Analysis Ciliogenesis in culture (if needed) Da: Respiratory Ciliary Disfunction - Rutland J, Morgan L, de Iongh R in Pediatric Respiratory Medicine - Taussig L, Landau LI, 2nd edition: , 2008 DCP: Test di SCREENING (> 30 min) (<250 ppb) Ciliary Motion Analysis Ciliogenesis in culture (if needed) Da: Respiratory Ciliary Disfunction - Rutland J, Morgan L, de Iongh R in Pediatric Respiratory Medicine - Taussig L, Landau LI, 2nd edition: ,

9 I test di trasporto mucociliare in vivo Saccarina posizionata a livello del turbinato inferiore Il test alla saccarina dovrebbe essere ritenuto un test obsoleto Tempo trascorso fino al momento in cui il soggetto riferisce di sentire il sapore dolce Marthin JK. Nasal nitric oxide and pulmonary radioaerosol mucociliary clearance as supplementary tools in diagnosis of PCD. Dan Med Bull 2010; 57: B4174 Misurazione dell Ossido Nitrico Nasale L aria viene aspirata attraverso una narice e analizzata Il soggetto deve soffiare contro un resistore in modo da far sollevare il velo pendulo e prevenire la contaminazione con l aria delle basse vie aeree Dell SD. Pediatr Child Health. 2008; 13:

10 L Ossido Nitrico Nasale nella DCP Nel 1994 Lundberg descrisse che l nno era significativamente ridotto in pazienti con Discinesia Ciliare Primaria rispetto a controlli sani Lundberg JO. Primarily nasal origin of exhaled nitric oxide and absence in Kartagener's syndrome. Eur Respir. J. 1994; 7: Alcuni soggetti con DCP hanno livelli normali di nno! Marthin JK. Nasal nitric oxide and pulmonary radioaerosol mucociliary clearance as supplementary tools in diagnosis of PCD. Dan Med Bull 2010; 57: B4174 L Ossido Nitrico Nasale nella DCP Nel 1994 Lundberg et al. descrissero che l nno era significativamente ridotto in pazienti con Sindrome di Kartagener rispetto a controlli sani L Ossido Nitrico Nasale è il primo esame da eseguire Lundberg JO. Primarily nasal origin of exhaled nitric oxide and absence in Kartagener's syndrome. Eur Respir. J. 1994; 7: nel sospetto di DCP Alcuni soggetti con DCP hanno livelli normali di nno! Marthin JK, Nielsen KG. Eur Respir J. 2011; 181: Marthin JK. Nasal nitric oxide and pulmonary radioaerosol mucociliary clearance as supplementary tools in diagnosis of PCD. Dan Med Bull 2010; 57: B

11 Ossido Nitrico Nasale e seni paranasali Agenesis of paranasal sinuses and nasal Nitric Oxide in PCD % 35 * 32% 32% * * p<0,05 30 I seni frontali e/o sfenoidali sono aplasici o ipoplasici nel 73% dei pazienti % Frontal Aplasia 21% 17% Frontal Hypoplasia 15% 7% Sphenoid Aplasia 3% Sphenoid Hypoplasia 12% 2% Maxillary Hypoplasia PCD SCD Pifferi M, Bush A, Caramella D, Di Cicco M, Zangani M, Macchia P, Boner AL. Eur Respir J. 2011; 37: Primary DCP: Ciliary Test DIAGNOSTICI Dyskinesia (> 30 min) Non esiste un unico test diagnostico specifico 1. (<250 ppb) Ciliary Motion Analysis Ciliogenesis in culture (if needed) Da: Respiratory Ciliary Disfunction - Rutland J, Morgan L, de Iongh R in Pediatric Respiratory Medicine - Taussig L, Landau LI, 2nd edition: ,

12 Primary DCP: Ciliary Test DIAGNOSTICI Dyskinesia (> 30 min) (<250 ppb) Ciliary Motion Analysis Ciliogenesis in culture (if needed) Da: Respiratory Ciliary Disfunction - Rutland J, Morgan L, de Iongh R in Pediatric Respiratory Medicine - Taussig L, Landau LI, 2nd edition: , 2008 L analisi dell attività ciliare al microscopio a contrasto di fase Pifferi M, Ragazzo V. Pneumologia Ped. 2002; 6:

13 L analisi dell attività ciliare L analisi mediante videoregistrazione digitale di immagini ad alta velocità consente di valutare la frequenza del battito ciliare, il pattern motorio e la morfologia ciliare La valutazione del pattern motorio è più sensibile rispetto a quella della frequenza del battito nel riconoscere la DCP Stannard W. et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: Pifferi M, Ragazzo V. Pneumologia Ped. 2002; 6: Analisi del movimento ciliare da sola? L epitelio ciliato è alterato in corso di infezione, manifestando un battito ciliare significativamente ridotto e una marcata discinesia ciliare L esame dovrebbe essere eseguito in condizioni di benessere Thomas CB et al. Eur Respir J 2009; 34:

14 DCP: Test DIAGNOSTICI (> 30 min) (<250 ppb) Ciliary Motion Analysis Ciliogenesis in culture (if needed) Da: Respiratory Ciliary Disfunction - Rutland J, Morgan L, de Iongh R in Pediatric Respiratory Medicine - Taussig L, Landau LI, 2nd edition: , 2008 Lo studio dell ultrastruttura ciliare al TEM Barbato A. et al. Eur Resp J. 2009; 34:

15 Quali sono le alterazioni più frequenti? TIPO DI ALTERAZIONE PERCENTUALE Assenza bracci esterni 30-43% Assenza bracci interni 11-30% Assenza bracci interni ed esterni 9-36% Nessuna alterazione 25% Alterazione ponti di nexina Non riportato Alterazioni radial spoke 7% Trasposizione 14% Aplasia ciliare 6% Alterazioni coppia centrale 9% Disorientamento ciliare Non riportato Hogg C. Paed Resp Rev. 2009; 10: Studio dell ultrastruttura da solo? Campioni spesso non adeguati Necessità di operatori esperti Alcune alterazioni ultrastrutturali sono secondarie all infiammazione, e quindi focali e transitorie! 25% dei pazienti: DCP con ultrastruttura perfettamente normale! Knowles MR. Thorax. 2012; 67: O Callaghan C. et al. Eur Resp. J. 2011; 38: Pifferi M. et al. Eur Respir J. 2010; 35: Papon JF. et al. Eur Respir J. 2010; 35: Schwabe GC et al, Hum Mutat. 2008; 29:

16 Primary DCP: Ciliary Test DIAGNOSTICI Dyskinesia (> 30 min) Eseguire tutti gli esami disponibili: nessuno di questi, da solo, permette di porre diagnosi! (<250 ppb) Leigh MW. Proc Am Thorac Soc. 2011; 8: Ciliary Motion Analysis Ciliogenesis in culture (if needed) Da: Respiratory Ciliary Disfunction - Rutland J, Morgan L, de Iongh R in Pediatric Respiratory Medicine - Taussig L, Landau LI, 2nd edition: , 2008 Quali esami vengono utilizzati in Italia? Impiego dei test di screening e dei test Diagnostic diagnostici Testsper la DCP Test alla Saccharin Saccarina Test (19) 24,4% nno (31) 39,7% Ultrastruttura TEM on nasal or/and + analisi bronchial del movimento samples + CMA (47) 60,3% TEM on nasal or/and bronchial Ultrastruttura samples alone (29) Diagnosi clinica senza Clinical esecuzione Diagnosis di test alone (2) 2,6% 37,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Pifferi M. et al. Eur Respir J. 2009; 35:

17 DCP: Ciliary Test Primary Dyskinesia DIAGNOSTICI (> 30 min) (<250 ppb) Ciliary Motion Analysis Ciliogenesis in culture (if needed) Ciliogenesis in culture (if needed) Da: Respiratory Ciliary Disfunction - Rutland J, Morgan L, de Iongh R in Pediatric Respiratory Medicine - Taussig L, Landau LI, 2nd edition: , 2008 Le colture di cellule ciliate Ciliogenesi in coltura Le alterazioni dovute all infiammazione non si presentano dopo la ciliogenesi in coltura Formazione di sferoidi in grado di ruotare Gamarra F et al. Respiration 2006; 73: Jorissen M, et al. Acta Otolaryngol. 2000;120:291-5 Jorissen M, et. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000; 54:

18 Metodo semplificato per ottenere colture di cellule ciliate Valutazione quotidiana per 3 settimane mediante microscopio invertito ad elevato ingrandimento Registrazione ad alta velocità e successiva analisi a velocità ridotta Pifferi M et al. Thorax. 2009; 64: Le colture di cellule ciliate Soggetto sano DCP Pifferi M et al. Thorax. 2009; 64:

19 Le colture di cellule ciliate Num di soggetti (%) Parametri valutati nelle cellule in coltura num. (%) Rotazione degli sferoidi Pattern motorio normale senza rotazione Pattern motorio patologico senza rotazione Migrazione degli sferoidi Capacità delle ciglia di rimuovere i detriti DCP 36 (30.8) 1 (2.8) 0 12* (33.3) 0 0 DCS 81 (69.2) 64 (79) 52 (64.2) 0 14 (17.3) 6 (7.4) Pifferi M. et al Eur Respir J Aug 16. [Epub ahead of print] Le colture di cellule ciliate Num di soggetti (%) Rotazione degli sferoidi Parametri valutati nelle cellule in coltura num. (%) Le colture cellulari Pattern motorio normale senza rotazione Pattern motorio patologico senza rotazione Migrazione degli sferoidi permettono di discriminare le forme di DCP da quelle secondarie già dopo 5 giorni! Capacità delle ciglia di rimuovere i detriti DCP 36 (30.8) 1 (2.8) 0 12* (33.3) 0 0 DCS 81 (69.2) 64 (79) 52 (64.2) 0 14 (17.3) 6 (7.4) Pifferi M. et al Eur Respir J Aug 16. [Epub ahead of print] 19

20 Discinesia Ciliare Primaria E la Genetica? (> 30 min) (<250 ppb) Ciliary Motion Analysis Ciliogenesis in culture (if needed) Da: Respiratory Ciliary Disfunction - Rutland J, Morgan L, de Iongh R in Pediatric Respiratory Medicine - Taussig L, Landau LI, 2nd edition: , 2008 Zariwala MA et al. Proc Am Thorac Soc. 2011; 8: (±SVI) (NME8) (DNAAF2) (DNAAF1) (±SVI) (±SVI) (±SVI) (+SVI) (±SVI) 20

21 I test genetici NON sono raccomandati durante la fase diagnostica! Zariwala MA et al. Proc Am Thorac Soc. 2011; 8: (NME8) (DNAAF2) (DNAAF1) (±SVI) I test genetici devono servire da TEST di CONFERMA laddove ci si aspetti una mutazione in un gene, sulla base del fenotipo! (±SVI) (±SVI) (±SVI) (+SVI) (±SVI) DIAGNOSI della DCP: CONCLUSIONI Prima di tutto: porre il SOSPETTO! Il test di screening per la DCP è l OSSIDO NITRICO NASALE Test diagnostici irrinunciabili: analisi del MOVIMENTO ed ULTRASTRUTTURA ciliare (dove disponibili, anche le COLTURE cellulari) Test GENETICI mirati, per la conferma diagnostica 21

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