Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione. L. Cobellis.

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1 Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione L. Cobellis IUGR: definizione IUGR: Un feto non in grado di raggiungere il suo potenziale di crescita geneticamente determinato in seguito ad uno o più fattori causale La più comune definizione di IUGR è quella di una stima del peso fetale inferiore al 10 percentile per l epoca gestazionale in un qualsiasi monento della gestazione RebeccaSmith-Bindman, JUM, 2003;22:347 SGA: un feto che non ha raggiunto una determinata biometria o un peso fetale stimato per una specifica epoca gestazionale 1

2 SGA Piccolo per epoca gestazionale Un neonato con peso inferiore alla normale popolazione Definito come una crescita al di sotto del 10 centile per l epoca gestazionale La causa può essere patologica o non patologica Diagnosi di SGA: quale soglia? 2

3 IUGR Piccolo per epoca gestazionale Definita come un alterazione in difetto della normale crescita fetale Causa multifattoriale Docuta a processi che inibiscono il normale potenziale di crescita fetale Qual è la differenza tra IUGR SGA? I due termini sono correlati, ma non sinonimi Non tutti gli IUGR sono piccoli abbastanza da essere definiti SGA Non tutti gli SGA sono piccoli per un processo che impedisce la crescita, e quindi non hanno i criteri per essere definiti IUGR 3

4 Valutare il potenziale di crescita Uno IUGR può non essere SGA Approssimativamente il 50-70% dei feti con peso alla nascita al di sotto del 10 centile sono costituzionalemente piccoli Qual è la differenza tra IUGR SGA? Piccolo costituzionale Restrizione di crescita Anomalie congenite 4

5 SGA e IUGR Un feto geneticamente destinato a raggiungere il 90 centile, ma che arriva solo al 15 centile di peso fetae è più a rischio di uno le cui misure sono al 10 centile, ma che ha raggiunto tutto il suo potenziale di crescita Variabili del peso fetale Altezza della madre Peso della madre Etnia Parità Sesso del feto 5

6 Variabili del peso fetale Studi di anatomia comparata, hanno dimostrato che il maggior fattore determinante il peso alla nascita è la costituzione della madre. Gardosi J, Obstet Gynecol, 2009 Variabili del peso fetale Incrociando un cavallo e un pony, il peso alla nascita è determinato dalla madre: infatti una madre pony partorirà un feto adeguato alla sua dimensione, che solo in seguito potrà crescere raggiungendo il suo potenziale di crescita. 6

7 Cosa valutare Una datazione accurata della gravidanza è il primo requisito per ogni curva di crescita UM Corretta datazione dell epoca gestazionale Dimensioni utero Movimenti fetali Ecografia del I trimestre CRL BPD CA FL 7

8 Ecografia del I trimestre L ecografia effettuata nel I trimestre si è rivelata un predittore migliore dell età gestazionale rispetto alla sola U.M. Anche quando la data dell U.M. è certa, l ecografia può risultare, in molti casi maggiormente accurata, a causa del rischio di un ovulazione tardiva Ecografia del I trimestre Nel I trimestre la lunghezza vertice sacro (CRL) è un indice molto accurato e la gravidanza dovrebbe basarsi su tale criterio se vi è una discrepanza di 7 giorni o più tra U.M. e CRL. Ma non tutte le pazienti eseguono un esame del I trimestre, allora 8

9 Parametri ecografici per la stima dell epoca gestazionale Diametro cerebellare trasverso Lunghezza del piede fetale Rapporti fra misure biomertiche Centri di ossificazione epifisaria Quantità di liquido amniotico Miscellanea (diametro delle orbite, asptto dell intestino fetale) Diametro cerebellare trasverso Il diametro cerebellare trasverso è tipicamente risparmiato in caso di IUGR. Anche in caso di IUGR severo il DTC è solo moderatamente interessato. Vinkesteijn,

10 Piede fetale La lunghezza del piede può essere influenzata da IUGR Centri di ossificazione epifisari L epifisi distale femorale (EDF) non è visualizzabile prima della 28 a settimana, normalmente appare tra 32 e 33 settimane Se l EDF non viene visualizzata, il feto probabilmente ha un epoca inferiore a 34 settimane. In aggiunta un EDF superiore a 3mm si trova nei feti al di sopra di 37 settimane. 10

11 Incidenza di IUGR 3 10% di tutte le gravidanze 20% dei casi di feti nati morti Mortalità perinatale 4 8 volte più alta La metà dei feti ha serie conseguenze a lungo termine (il 10% dei feti IUGR è affetto da Sindrome di Down) Epidemiologia Più comune in classi socio economiche medio basse Più comune fra gli afro americani Prima causa nei paesi del terzo mondo è l inadeguata nutrizione Prima causa negli USA è l insufficienza utero - placentare 11

12 Flussimetria LA Basso Peso. Cosa fare? Esame morfologico del feto Anamnesi (infezioni, amniocentesi, storia familiare) Precedenti gravidanze con basso peso alla nascita Esami seriati RCOG Guidelines, 2008 Etiologia dell IUGR Stabilire la causa di un ritardo di crescita è sempre difficile, molte volte impossibile 12

13 Etiologia dell IUGR I più importanti fattori di rischio sono: Ipertensione Fumo materno Precedente gravidanza affetta da IUGR (rischio di ricorrenza del 25%) Anomalie congenite Anomalie cromosomiche Infezioni IUGR ed anomalie congenite 5-27% incidenza di anomalie congenite associate con IUGR, comparate con lo 0,1-4% dei feti con normale crescita. IUGR ed anomalie cromosomiche L incidenza dei feti con anomalie cromosomiche è 5 volte maggiore rispetto ai feti con normale crescita (2% vs. 0,4% IUGR e infezioni intrauterine 3% infezioni congenite rispetto alle 0,2% delle gravidanze normali. 13

14 Altri fattori di rischio Malattie croniche (LES, anemie, emoglobinopatie) Malnutrizione severa Patologie della placenta (corionangioma, placenta praevia) Abuso di sostanze Esposizione a teratogeni Gravidanza gemellare IUGR: Classificazione IUGR simmetrico (peso e lunghezza inferiori alla norma) IUGR asimmetrico (lunghezza normale, peso inferiore alla norma) 14

15 IUGR di tipo SIMMETRICO Le cause sono molteplici: Fattori genetici (genitori di piccola taglia) Anomalie cromosomiche (trisomie, delezioni, anomalie cromosomi sessuali) Sindromi su base genetica (osteogenesi imperfetta, fenilchetonuria) Infezioni intrauterine (complesso TORCH, sifilide, ecc.) Anomalie congenite (microcefalia, anomalie multiple) Malattie ipossiche materne (cardiopatie cianogene, malattie polmonari croniche) Anomale abitudini alimentari (cattiva nutrizione, alcool, tabacco, droghe) Terapie materne (antimetaboliti, alchilanti, ecc.) IUGR di tipo ASIMMETRICO E essenzialmente legato ad insufficienza placentare dovuta a : Ipertensione indotta dalla gravidanza (PIH) Ipertensione cronica Alterazioni vascolari placentari da diabete mellito Emorragie del III trim. (placenta previa, distacco intempestivo di placenta normalmente inserta) Gravidanza multipla (sindrome da trasfusione feto fetale) Anomalie placentari (inserzioni anomale, emangiomi, ecc.) Anomalie di conformazione della placenta Gravidanza multipla (Sindrome da Trasfusione Feto Fetale) 15

16 Villi placentari Rami I-4 ordine Ramuli 1-11 ordine Villi terminali (Kaufman: Prenatale Dopplerdiagnostik, 1995) Vasi fetali Istopatologia dei villi placentari Normale: villi ben sviluppati e vascolarizzati Grave IUGR: villi ipotrofici, scarsamente vascolarizzati 16

17 IUGR: screening Biometria ecografica e Stima del Peso Fetale (I trimestre, settimane, settimane) Flussimetria Doppler Lunghezza sinfisi fondo Management dell IUGR La Velocimetria Doppler dell arteria ombelicale nel management dell IUGR si associa ad un elevata riduzione della mortalità perinatale, ed è pertanto raccomanadato con LIVELLO DI EVIDENZA A. Flussimetria Art. Ombelicale 17

18 Liquido amniotico Il volume di liquido amniotico è un importante parametro diagnostico e prognostico nei feti con IUGR Oligoidramnios si rileva nel 77-83% delle gravidanze IUGR IUGR: monitoraggio Posta la diagnosi di IUGR, il monitoraggio delle condizioni fetali deve essere intensivo e si effettua mediante cardio-tocografia (CTG), almeno bisettimanale, profilo biofisico e flussimetria dei vasi del versante fetale. ACOG,

19 IUGR: trattamento La condotta clinica deve tendere a prolungare la gravidanza fino a quando non sia evidente che l ambiente intrauterino risulti pericoloso e inospitale per il feto IUGR ciò allo scopo di raggiungere l epoca di maturità polmonare fetale (>35 w) in assenza di altra patologia IUGR: trattamento Riposo a letto ed iperossigenazione sono senz altro utili per migliorare le condizioni emodinamiche materne e l apporto di O2 al feto. Il decubito laterale sx tende ad aumentare la gettata cardiaca con miglioramento del flusso ematico uterino e della perfusione utero-placentare. La decompressione addominale, gli antiaggreganti piastrinici (ASA) sono stati utilizzati per migliorare il flusso ematico intervilloso e per ridurre le resistenze vascolari materne. Nelle fasi iniziali della gravidanza si è prospettato il trattamento con ac.folico, acidi grassi Omega 3 e magnesio. 19

20 IUGR: gestione e timing del parto La programmazione del parto deve essere preceduta dalla valutazione della maturità polmonare fetale. Se si prevede che il parto debba realizzarsi prima della 36 w è utile la profilassi mediante la somministrazione di Betametasone (12 mg i.m. da ripetere a distanza di 24 ore; l efficacia del trattamento si realizza a distanza di 24 ore dalla seconda iniezione e perdura per 7 giorni). La gestante dovrà partorire in un reparto ostetrico fornito di T.I.N. (essendo preferibile il trasporto in utero a quello neonatale di urgenza). IUGR: gestione e timing del parto Si deve tendere, se le condizioni materno-fetali lo consentono, a prolungare la gravidanza fino alla 36 w, intervenendo tempestivamente con T.C. quando ciò non sia possibile. Dopo tale epoca, anche in assenza di segni di sofferenza, il feto IUGR va sempre allontanato dall ambiente uterino. Circa le modalità dalla 26 alla 36 w : T.C. elettivo Il T.C. è da preferirsi anche in epoche successive in quanto il feto IUGR mal tollera il travaglio di parto. 20

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