Comune di Pistoia Servizio Assistenza Sociale Comunale Ufficio Invalidi Civili Viale Adua 123 (Palazzo INPS) Telefono FAX 0573/508467

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1 Modello Eredi/ Comune di Pistoia Servizio Assistenza Sociale Comunale Ufficio Invalidi Civili Viale Adua 123 (Palazzo INPS) Telefono FAX 0573/ Modulo per la richiesta di liquidazione dei ratei maturati e non riscossi relativi ai benefici economici derivanti da invalidità civile Conformemente alle vigenti disposizioni, per tutte le richieste relative alla liquidazione di ratei maturati e non riscossi, a far data dal , dovranno essere seguite le seguenti modalità: o Nel caso di pensioni o indennità già in pagamento: 1. Presentare la richiesta degli eredi, esclusivamente alla locale sede INPS (compilando la relativa modulistica INPS), la quale provvederà all istruttoria e alla liquidazione delle eventuali spettanze. o Nel caso di pensioni o indennità ancora in via di definizione e non poste ancora in pagamento: 1. Consegnare all Ufficio Invalidi Civili del Comune di Pistoia l allegato modulo, debitamente compilato in ogni sua parte esclusivamente da uno degli eredi, unitamente alla fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità. L Ufficio provvederà alla definizione della pratica e trasmetterà all INPS l eventuale disposizione concessoria. 2. Contestualmente, presentare la richiesta degli eredi per la liquidazione dei ratei, alla locale sede INPS (compilando la relativa modulistica INPS), la quale provvederà all istruttoria e alla liquidazione delle eventuali spettanze. In base alle vigenti disposizioni di legge, si ricorda che è possibile far compilare e riconsegnare, gratuitamente, la modulistica anche mediante i vari Patronati.

2 Comune di Pistoia Servizio Assistenza Sociale Comunale Ufficio Invalidi Civili Viale Adua 123 (Palazzo INPS) Telefono 0573/ Il/la sottoscritto/a: - Al Comune di Pistoia Ufficio Invalidi Civili - S E D E - nato/a a il residente a via codice fiscale grado di parentela con il defunto Sig./Sig.ra consapevole/i delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 d.p.r. 445 del , dichiara, nella sua qualità di legittimo/a erede del/della deceduto/a di cui sopra che lo/la stesso/a: è deceduto/a il in era nato/a a Prov. il era: - celibe/nubile - coniugato/a - separato/a - vedovo/a era in possesso della cittadinanza italiana SI NO risiedeva in via/piazza n Nel caso che la richiesta di visita sanitaria fosse relativa alla concessione d assegno d accompagnamento (che decorre dal mese successivo alla data di presentazione della domanda del ): beneficiava d analoghe indennità di accompagnamento per causa di guerra, di lavoro o di servizio: SI NO era stato/a ricoverato/a in Istituto a carico d Enti Pubblici, per periodi continuativi superiori a 30 giorni, dalla data della domanda al giorno del decesso SI NO - Se si specificare: l Ente o Istituto presso il quale era stato/a ricoverato/a i periodi di ricovero, dal al a chi faceva carico la retta (all utente, al Comune, al Servizio Sanitario Nazionale, altro) se il ricovero era dovuto a terapia, terapia riabilitativa, assistenza, ecc (specificare) se si trattava di ricovero a carico d Enti Pubblici, indicare l importo mensile che risulta pagato:. se l eventuale quota a carico dell utente era finalizzata ad avere un trattamento migliore SI NO - se SI, specificare quale

3 Nel caso che la richiesta di visita sanitaria fosse relativa alla concessione d assegno mensile, pensione d invalidità o altra indennità, (che decorre dal mese successivo alla data di presentazione della domanda del ): 3 la situazione lavorativa e reddituale del/della defunto/a era la seguente: per l anno precedente la domanda per l anno in corso (redditi previsti) dal al Lavoro dipendente presso Con reddito annuo di lire In caso di cessazione dal lavoro indicare: importo lordo dell indennità di fine rapporto e data della relativa corresponsione data dal al Lavoro dipendente presso Con reddito mensile di lire In caso di cessazione dal lavoro indicare: importo lordo dell indennità di fine rapporto e data della relativa corresponsione data era iscritto nell elenco Provinciale dei Disabili di cui alla legge 68/99 dal. L iscrizione è obbligatoria per le invalidità dal 74 al 99%; se donne fino a 60 anni, se uomini fino a 65. La mancanza di iscrizione prevede la non concessione dell eventuale beneficio. beneficiava di pensione I.N.P.S SI NO Cat. decorrenza Importo lordo annuo (allegare cedole) aveva in corso una domanda di pensione I.N.P.S. SI NO beneficiava di rendita I.N.A.I.L. SI NO Se SI allegare certificazione da cui risultino le invalidità per le quali percepisce tale rendita I.N.A.I.L. (obbligatorio) Importo lordo annuo lire beneficiava di pensione della Direzione Provinciale Del Tesoro SI NO Se si barrare la voce giusta e indicare la decorrenza a) diretta b) reversibilità dal beneficiava di prestazioni in denaro da parte di Stati Esteri a titolo previdenziale o assistenziale SI NO Importo lordo annuo lire A carico dello Stato beneficiava di pensione I.N.P.S SI NO Cat. decorrenza Importo lordo annuo (allegare cedole) aveva in corso una domanda di pensione I.N.P.S. SI NO beneficiava di rendita I.N.A.I.L. SI NO Se SI allegare certificazione da cui risultino le invalidità per le quali percepisce tale rendita I.N.A.I.L. (obbligatorio) Importo lordo annuo lire beneficiava di pensione della Direzione Provinciale Del Tesoro SI NO Se si barrare la voce giusta e indicare la decorrenza a) diretta b) reversibilità dal beneficiava di prestazioni in denaro da parte di Stati Esteri a titolo previdenziale o assistenziale SI NO Importo lordo annuo lire A carico dello Stato

4 4 aveva in corso domanda di pensione presso qualsiasi Ente con esclusione di quelle per invalidità civile SI NO Ente Data di presentazione era titolare di altri redditi SI NO Specificare la natura Importo annuo era proprietario/a d immobili SI NO possedeva: terreni fabbricati Se si specificare se trattasi di terreni e/o fabbricati e precisare se oltre alla prima casa abbia altri fabbricati ceduti in locazione, indicandone il relativo canone d affitto, ed allegando il mod. 730 o 740 completo. (canone annuo affitto ) era separato/a SI NO Se si, indicare la decorrenza e la somma degli alimenti percepiti. Importo annuo Decorrenza aveva in corso domanda di pensione presso qualsiasi Ente con esclusione di quelle per invalidità civile SI NO Ente Data di presentazione era titolare di altri redditi SI NO Specificare la natura Importo annuo era proprietario/a d immobili SI NO possedeva: terreni fabbricati Se si specificare se trattasi di terreni e/o fabbricati e precisare se oltre alla prima casa abbia altri fabbricati ceduti in locazione, indicandone il relativo canone d affitto, ed allegando il mod. 730 o 740 completo. (canone annuo affitto era separato/a SI NO Se si, indicare la decorrenza e la somma degli alimenti percepiti. Importo annuo Decorrenza La richiesta di liquidazione delle eventuali spettanze verrà DA ME E DAGLI ALTRI EVENTUALI EREDI LEGITTIMI, presentata direttamente alla locale sede INPS Firma dell erede dichiarante Data Si ricorda che in caso di impedimento alla firma, la dichiarazione di cui sopra dovrà essere regolarizzata davanti ad un pubblico ufficiale (Ufficio Anagrafe di residenza, Ufficio Invalidi Civili, ecc.), il quale indicherà le motivazioni per le quali lo stesso non può firmare (art. 4 legge 445/2000).

5 5 AUTENTICAZIONE DELLA DICHIARAZIONE (da autenticare solamente in caso di impossibilità alla firma) Attesto che la persona sopra generalizzata, della cui identità mi sono accertato, ha reso in mia presenza la sopra estesa dichiarazione e che la stessa non può firmare perché: riportare il motivo dell impedimento alla firma li timbro, firma e qualifica del dipendente incaricato Allegare sempre la fotocopia di un documento di identità

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