Dipartimento di Scienze Ostetrico-Ginecologiche, Urologiche e Fisiopatologia della Riproduzione Umana, Università di Napoli "Federico II"

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1 C. DI CARLO, A. DI SPIEZIO SARDO, C. NAPPI Dipartimento di Scienze Ostetrico-Ginecologiche, Urologiche e Fisiopatologia della Riproduzione Umana, Università di Napoli "Federico II" - Testo articolo - Bibliografia La gravidanza gemellare ha costituito sin dall antichità oggetto di grande curiosità scientifica. Tanto Ippocrate e Galeno che le scuole mediche Araba e Salernitana dedicarono ampie trattazioni all argomento. Tuttavia, sino a tempi piuttosto recenti l interesse e, per così dire, la curiosità degli studiosi si incentrava principalmente sull etiologia del fenomeno, pur essendo ben noti i rischi materni e fetali connessi alla gravidanza gemellare. Solo alla fine del secolo scorso, con gli studi di Duncan, la scienza ostetrica ha messo le basi per lo studio sistematico e scientifico delle problematiche connesse alla gestazione multipla. D altro canto, al di fuori dell ostetricia, la "gemellologia", come scienza ha assunto oggi un ruolo di notevole importanza, dal momento che i gemelli mono- o dizigotici possono essere considerati come una sorta di "esperimento della natura" che consente di studiare dal vivo gli effetti dell ambiente e dei fattori genetici su molteplici eventi fisiologici e patologici. La recente "epidemia" di gravidanze multiple conseguente al sempre più vasto impiego delle tecniche di riproduzione assistita ha oggi posto questa patologia al centro dell attenzione degli operatori per le notevoli problematiche di ordine ginecologico, ostetrico, etico ed economico che ne scaturiscono. L entità del problema Nella specie umana la gravidanza gemellare spontanea è un evento piuttosto raro. Come riportato in tutti i manuali, si ritiene che la frequenza di gravidanza bigemina sia di 1/80 e che tale frequenza si riduca in maniera esponenziale con l aumentare del numero dei feti. Avremo quindi una frequenza di 1/802 (1/6.400) per la gravidanza trigemina, di 1/803 (1/ ) per la quadrigemina, di 1/804 (1/ ) per la pentagemina e di 1/805 (1/ ) per la 1 / 14

2 esagemina. Nelle nazioni occidentali, fra cui l Italia, la percentuale di gravidanze multiple è andata costantemente diminuendo dagli anni 50 alla prima metà degli anni 70 (1).In gran parte questo fenomeno era riferibile alla progressiva riduzione della percentuale di gravidanze in donne attempate, conseguente alle mutate condizioni sociali, economiche e sanitarie di quel periodo. Come è noto, infatti, la gravidanza gemellare è più frequente in donne di età superiore ai 35 anni ( 2). A partire dal 1975, tuttavia, si è osservato un aumento dell incidenza delle gravidanze multiple in tutti i Paesi sviluppati. Ad esempio, in Gran Bretagna, in Francia e negli Stati Uniti la frequenza di gravidanze gemellari nel biennio 1989/90 risultava aumentata del 30% rispetto al 1972/73. Nello stesso intervallo di tempo si è verificato un aumento del 200% nell incidenza di gravidanze trigemine in Italia, in Gran Bretagna e negli Stati Uniti (3). Alla base di questo improvviso incremento nel tasso di gestazioni gemellari va sicuramente riconosciuto il boom dell impiego dei farmaci per l induzione dell ovulazione, tanto nel trattamento della sterilità anovulatoria quanto nell induzione dell ovulazione multipla nell ambito di protocolli di riproduzione assistita. Meno importante sembra invece il progressivo aumento della percentuale di gravidanze in donne di età superiore ai 35 anni verificatosi recentemente. Infatti, come evidenziato da uno studio belga, l aumento delle gravidanze gemellari verificatosi dal 1976 al 1992 anche in questo Paese, è da attribuirsi esclusivamente a quelle conseguenti a trattamenti per la sterilità, essendo rimasta invariata la percentuale di gestazioni multiple spontanee (4). Chiariti questi primi aspetti del problema epidemiologico, è importante, a questo punto, definire quale sia il rischio di gravidanza gemellare a seconda del diverso tipo di trattamento. Le percentuali di gravidanze multiple ottenute con le diverse tecniche sono riportate nella Tabella I. I dati di questa Tabella, riferiti a vari studi internazionali, risultano sostanzialmente confermati dalle più recenti valutazioni del registro della Società Americana per la Medicina della Riproduzione (5). Tab. I 2 / 14

3 Incidenza di gravidanze multiple indotte nelle diverse tecniche di riproduzione assistita Induzione dell ovulazione 16-40% Induzione della superovulazione seguita da IUI 17-27% FIVET 33,3% FIVET + micromanipolazione 31,4% GIFT 34,2% 3 / 14

4 ZIFT 38,6% Al contrario di quanto comunemente ritenuto dall opinione pubblica, la maggiore parte delle gravidanze gemellari iatrogene è conseguente al semplice trattamento per l induzione dell ovulazione e non all impiego di tecniche di riproduzione assistita. Inoltre, sia la fertilizzazione in vitro seguita da fivet che il gift consentono un discreto controllo dei fattori di rischio di gravidanza multipla, attraverso la limitazione del numero di embrioni o di ovociti che vengono trasferiti, e daranno quindi per lo più luogo a gravidanze gemellari di basso ordine (bigemine o trigemine). Al contrario, l induzione dell ovulazione o della superovulazione non seguite da pick-up ovocitario, presentano sempre, almeno teoricamente, un rischio incontrollabile di gravidanza plurima. È questo il caso delle pazienti anovulatorie trattate con clomifene o con gonadotropine nel tentativo di ottenere una mono-ovulazione e delle coppie con sterilità inspiegata in cui si fa precedere l inseminazione intrauterina o il rapporto mirato dall induzione dello sviluppo di 2-4 follicoli (la cosiddetta induzione della superovulazione). I rischi associati alla gravidanza multipla Le gravidanze gemellari presentano un aumentato rischio di complicazioni a carico della salute della gestante e del feto. La frequenza e la gravità di tali complicanze sono proporzionali al numero dei feti. Una recente analisi dei dati statistici degli Stati Uniti evidenzia che il tasso di mortalità perinatale (morti avvenute entro il 27 giorno dalla nascita) per le gravidanze gemellari è pari complessivamente al 2,87% e varia da un massimo del 40,46% per i parti avvenuti alla 26a settimana ad un minimo del 0,8% per quelli avvenuti alla 38a settimana. Si tenga peraltro presente che per le gravidanze singole la mortalità perinatale complessiva è pari allo 0,77%, quella massima, a 26 settimane, al 39,63% e quella minima, a 40 settimane, allo 0,25% (6). 4 / 14

5 Alla base dell aumentata mortalità perinatale nelle gravidanze multiple, possiamo riconoscere una serie di fattori, fra i quali giocano un ruolo preminente la prematurità ed il ritardo di crescita. Il rischio di parto pretermine è nettamente più elevato nelle gravidanze plurime rispetto alle singole. Nascono prima della 37a settimana il 50% dei feti bigemini, il 90% dei feti trigemini e solo il 9% dei feti singoli e prima della 32a settimana rispettivamente il 10,6 %, il 30,9% e l 1,2% (6). A prescindere dall epoca del parto, il 32% dei feti trigemini, il 10% dei feti bigemini e l 1% dei feti singoli pesano meno di g alla nascita, mentre il 90% dei trigemini, il 50% dei bigemini ed il 6% dei singoli pesano meno di g (7).D altro canto è noto che nelle gravidanze multiple l accrescimento ponderale dei feti tende a rallentare a partire dalla fine del secondo trimestre tanto che nelle gravidanze bigemine il peso medio a 38 settimane è pari al 10 percentile di quello delle gravidanze singole, mentre nelle gravidanze trigemine questa situazione si verifica a 36 settimane e nelle quadrigemine a 32. Nelle gravidanze gemellari la crescita tende inoltre ad arrestarsi dopo la 39a settimana, tanto che il peso a 40 settimane è inferiore a quello a settimane ( 8). Studi effettuati su larghe popolazioni di gravidanze gemellari hanno riportato che un peso alla nascita di g e un epoca del parto di settimane si associano al rischio più basso di ritardo di crescita e di morte fetale nelle gravidanze bigemine. Per le gravidanze trigemine i valori ideali sono g a settimane (9).In altri termini, quindi, il concetto di nascita "a termine" nelle gravidanze gemellari non è analogo a quello delle gravidanze singole, poiché il "termine", cioè il picco di crescita e di maturità, nelle prime avviene in un epoca gestazionale più precoce. Altri fattori, caratteristici delle gravidanze gemellari intervengono nel determinare l elevato rischio di queste gestazioni. Fra questi la monozigosità (i gemelli monozigoti hanno una più elevata incidenza di complicazioni a carico della placenta e del funicolo, di distress respiratorio e di anomalie congenite), la discordanza nel peso alla nascita (specie in presenza di ritardo di crescita) e la morte intrauterina di un gemello. Non va inoltre dimenticata la maggiore incidenza nei feti gemellari di malformazioni a carico del sistema nervoso centrale, dell apparato cardiovascolare e del digerente. Infine ricordiamo che i nati da gravidanza gemellare hanno anche una elevata morbidità, tanto che necessitano di ricovero in unità di terapia intensiva neonatale il 19-26% dei bigemini, il 5 / 14

6 23-73% dei trigemini e il 38-75% dei quadrigemini (7). Poiché, come già citato, i gemelli monozigoti presentano maggiori rischi rispetto agli eterozigoti, è interessante osservare che, contrariamente a quanto si potrebbe "a priori" ipotizzare, le tecniche di riproduzione assitita conducono ad un aumentata incidenza non solo di gravidanze gemellari ma anche di gravidanze gemellari monozigotiche. Questo dato fu osservato da Derom già nel 1987 (10) in pazienti sottoposte a semplice induzione dell ovulazione che presentavano un incidenza di gravidanze gemellari monozigotiche dell 1,2% rispetto allo 0,4% della popolazione generale. In uno studio più recente su pazienti sottoposte a fivet l incidenza di gemelli monozigoti è risultata del 3,2% (circa 8 volte superiore a quella della popolazione normale) ( 11).È probabile che alla base di questo fenomeno vi siano alterazioni della struttura o delle proprietà fisiche della zona pellucida indotte dai farmaci induttori dell ovulazione o dai mezzi di coltura utilizzati per la fecondazione in vitro. A questo proposito le tecniche di "zona hatching", spesso adoperate nel corso di procedure di micromanipolazione, sembrano condurre ad un ulteriore aumento dell incidenza di gemelli monozigoti ( 12 ). Anche per quanto riguarda la gestante, la gravidanza gemellare si associa ad un aumentato rischio di mortalità e di morbidità. Nei Paesi della Comunità Europea, ad esempio, un recente studio epidemiologico ha evidenziato un tasso di mortalità materna pari a 5,2 su gravidanze singole e a 14,9 su gravidanze gemellari (3).Le principali complicanze gravidiche la cui incidenza risulta aumentata nelle gemellari sono l ipertensione (con un incidenza del 12,9%-25,9%) e l emorragia post-partum (con un rischio relativo rispetto alle gravidanze singole di 3,0-4,5) ( 3 ).In particolare, allorché la gravidanza sia conseguente a fivet, il rischio di complicanze emorragiche sembra essere aumentato ( 13 ).Infine, come è noto, la necessità di ricorrere al taglio cesareo ( TC ) si manifesta con maggiore frequenza nelle gravidanze gemellari. Prevenzione Dati i rischi fetali e materni di queste gestazioni, è ovvio che la prevenzione dell insorgenza di 6 / 14

7 gravidanze multiple iatrogene rappresenta un momento fondamentale in tutti i trattamenti in cui sia richiesto l impiego di induttori dell ovulazione. Essenzialmente, questi farmaci vengono utilizzati in tre diverse evenienze: 1) induzione dell ovulazione in pazienti anovulatorie. L obiettivo è quello di indurre lo sviluppo e lo scoppio di un solo follicolo in una paziente la cui patologia di base può generalmente riconoscersi nell "amenorrea ipotalamica" o nell "anovulazione cronica iperandrogenica" (generalmente associata a policistosi ovarica); 2) induzione della superovulazione seguita da inseminazione intrauterina o da rapporti mirati in pazienti con sterilità "inspiegata". In questo caso l obiettivo è quello di indurre lo sviluppo e lo scoppio di 2-4 follicoli nel tentativo di aumentare le possibilità di concepimento di una paziente che ovula regolarmente o che, comunque, non abbia concepito dopo varie ovulazioni documentate; 3) induzione dello sviluppo follicolare multiplo per tecniche di riproduzione assistita. In questo caso l obiettivo della stimolazione è quello di ottenere un elevato numero di follicoli da aspirare per ottenere un buon numero di ovociti da fertilizzare in vitro (fivet) o da trasferire nelle tube (GIFT). Nel primo caso, un cauto monitoraggio dello sviluppo follicolare ed eventualmente dei livelli di estradiolo risulta fondamentale nel ridurre il rischio. Eventualmente è possibile sostituire alla valutazione dei livelli di estradiolo la misurazione ecografica dello spessore endometriale (14).Nelle pazienti con ovaio policistico, tuttavia, la risposta alla stimolazione con gonadotropine è talvolta imprevedibile ed in alcune pazienti anche un attento monitoraggio non riesce ad evitare la comparsa di una iperstimolazione. In questi casi l impiego di protocolli di stimolazione a basso dosaggio conduce a migliori risultati in termini di gravidanze multiple e di sindrome da iperstimolazione ( 15 ).Non dimentichiamo, infine, che nelle pazienti con amenorrea ipotalamica l impiego del GnRH somministrato in maniera pulsatile con pompe microcomputerizzate conduce generalmente ad una stimolazione più fisiologica, con un minor rischio di gravidanze multiple ( 16 7 / 14

8 ). Più complessa è invece la gestione della superovulazione. In questo caso infatti un certo grado di iperstimolazione è negli scopi del trattamento. Tuttavia, allorché il monitoraggio evidenzia lo sviluppo di un numero eccessivo di follicoli sono possibili almeno tre diversi comportamenti: a) sospendere temporaneamente la somministrazione di gonadotropine determinando una parziale regressione dei follicoli che avevano iniziato a maturare (il cosiddetto "controlled drift"). Riprendere il trattamento quando il monitoraggio evidenzi una riduzione dei livelli di estradiolo e la presenza di un minor numero di follicoli; b) trasformare il ciclo di superovulazione in un ciclo di induzione dello sviluppo follicolare multiplo, eseguire un pick-up ovocitario e procedere ad una fivet; c) sospendere la somministrazione di gonadotropine senza somministrare la dose ovulatoria di hcg e attendere la completa regressione dei follicoli sviluppatisi per iniziare un nuovo ciclo di trattamento a dosaggi più bassi. Per quanto riguarda le tecniche di procreazione assistita propriamente dette, la riduzione del rischio di gravidanze multiple può essere effettuata esclusivamente limitando il numero di embrioni/zigoti/gameti trasferiti. In linea generale, si può sostenere che mentre il trasferimento di un elevato numero di embrioni aumenta notevolmente il rischio di gravidanze plurime, la percentuale di gravidanze ottenute aumenta passando da 1 a 2 e da 2 a 3 embrioni trasferiti ma non si modifica in maniera sostanziale superato questo limite. Il numero di tre embrioni sembra quindi l ideale compromesso fra buone chances di successo e basso rischio di plurime (17). 8 / 14

9 È ovvio tuttavia che non è possibile stabilire "a priori" un limite massimo, in quanto questo limite sarà funzione anche di altri fattori, non modificabili, quali l età materna, la qualità degli embrioni/zigoti/ovociti trasferiti e la recettività uterina. Per quanto riguarda l età, nelle donne con più di 35 anni si osserva una riduzione dei tassi di gravidanza che diviene ancor più evidente superati i 40 anni (18).In queste pazienti il trasferimento di 4 embrioni è capace di migliorare sensibilmente la percentuale dei successi senza un significativo incremento dei tassi di gemellarità ( 19 ).Al contrario, in pazienti con meno di 37 anni il trasferimento di soli 2 embrioni di buona qualità conduce a tassi di gravidanza sovrapponibili a quelli ottenuti con il trasferimento di 3 embrioni, evitando tuttavia il rischio di gravidanze trigemine ( 20 ). Le pazienti sottoposte a fivet possono quindi essere suddivise in due gruppi a seconda del rischio di gravidanza gemellare. I gruppo: alto rischio Pazienti giovani, con buona qualità degli embrioni, buona risposta alla stimolazione in termini di ovociti recuperati e nessun tentativo precedentemente fallito. In questo gruppo il trasferimento di soli 2 embrioni potrebbe essere ideale. II gruppo: basso rischio Pazienti con più di 35 anni, con qualità embrionaria non eccellente, modesta risposta alla stimolazione e precedenti cicli falliti. In questo gruppo sarebbe possibile trasferire anche 4 embrioni senza incorrere in un elevato rischio di gravidanza plurima. Negli ultimi anni, inoltre, sono stati pubblicati vari studi in cui la FIVET veniva praticata dopo aspirazione di un singolo ovocita nel corso di un ciclo non stimolato (21).Benché con questo sistema il rischio di gravidanze multiple sia del tutto trascurabile ed i costi vengano notevolmente ridotti, la scarsa percentuale di successi pone problemi di accettabilità non indifferenti. 9 / 14

10 Nel tentativo di migliorare la percentuale di successi, evitando di aumentare quella di gravidanze multiple, si è anche ricorsi al congelamento degli embrioni, trasferendone poi un numero limitato nel corso di un successivo ciclo naturale. In questo modo si eviterebbe il trasferimento in un endometrio reso poco recettivo dagli alterati livelli ormonali dei cicli stimolati (22). Per quanto riguarda la GIFT il discorso non è completamente sovrapponibile, in quanto il potenziale di fertilità di un ovocita non è lo stesso di un embrione. Pertanto nello stabilire il numero degli ovociti da trasferire assume una importanza fondamentale la loro qualità. In linea di massima il trasferimento di 4-5 ovociti viene consigliato come ottimale. Tuttavia Wang et al. (23) hanno dimostrato che in pazienti giovani, al primo tentativo, con buona qualità ovocitaria e seminale, i tassi di gravidanza ottenuti con 2 ovociti sono comparabili a quelli ottenuti con 3 e che l impiego di 4 ovociti, non migliorando sensibilmente i tassi di gravidanza, modifica invece in maniera significativa l incidenza di gravidanze multifetali. La gestione della gravidanza multipla Quando le tecniche di prevenzione siano fallite e si sia verificata una gravidanza plurima, il ginecologo ha essenzialmente due scelte: 1. lasciare che la gravidanza proceda, ponendo in atto una serie di misure prudenziali; 2. procedere, in caso di gravidanze multiple di grado elevato, alla riduzione embrionaria. Le principali misure attuabili tese a prevenire la comparsa di un parto pretermine sono: 1. riposo a letto; 2. impiego di beta-mimetici; 3. cerchiaggio; 4. impiego di progestinici. Ognuna di queste misure vanta una lunga e consolidata tradizione ma per nessuna esiste una 10 / 14

11 decisiva dimostrazione di un efficacia terapeutica. Per quanto riguarda il riposo a letto una recente "review" degli studi effettuati, pur confermando una qualche efficacia nel ridurre l incidenza di ipertensione e di basso peso alla nascita, nega ogni utilità di questa metodica nel prolungare la durata della gravidanza (24). I beta-mimetici, pur essendo utili a breve termine nel trattamento del travaglio di parto pretermine, non sono in grado di prevenirne l insorgenza. Il loro utilizzo, tuttavia può risultare fondamentale per consentire la somministrazione di corticosteroidi al fine di favorire la maturazione polmonare. Il cerchiaggio cervicale non risulta utile a prevenire il parto pretermine nelle gravidanze gemellari. Tuttavia può trovare indicazione nei casi in cui vi sia una anamnesi positiva per aborto nel secondo trimestre conseguente ad incompetenza cervicale. Benché alcuni Autori (25) abbiano sostenuto l efficacia della somministrazione di 17-alfa-idrossiprogesterone caproato nella prevenzione del parto pretermine, altri ( 26 ) non hanno confermato queste osservazioni. L opzione della riduzione embrionaria, è proponibile solo in casi di gravidanze gemellari di ordine elevato e viene eseguita nei primi 90 giorni di gravidanzagravidanza gemellare In caso di gravidanza gemellare, condizione a più alto rischio, ci si aspetterebbe, una ancor più spiccata differenza in termini di esito gestazionale tra i due gruppi di pazienti. I risultati di diversi studi al contrario, non dimostrano in realtà differenze nell outcome materno-fetale tra gravidanze multiple insorte dopo tecniche di riproduzione assistita e gravidanze multiple insorte spontaneamente. Petersen (14) non riporta significative differenze, in termini di ipertensione gestazionale, parto pretermine, distacco di placenta e ritardo di crescita in pazienti con gravidanze singole, gemellari e trigemine, insorte dopo riproduzione assistita rispetto ad un gruppo di controllo. Nel 11 / 14

12 1993 Lipitz et al. ( 15),in uno studio prospettico condotto su pazienti con gravidanza trigemina insorta spontaneamente e dopo riproduzione assistita, osservavano una uguale incidenza di rottura prematura delle membrane, ipertensione gestazionale, diabete gestazionale e complicanze neonatali tra i due gruppi. Più recentemente Fitzsimmons (2) et al. riportavano un tasso di mortalità neonatale persino superiore nelle gravidanze gemellari insorto spontaneamente rispetto a quelle insorte dopo riproduzione assistita (24 versus 2, p outcome di gravidanze trigemine. Una più vasta casistica si ha nello studio di Bernasco et al. (16) che, paragonando gruppi omogenei di pazienti con gravidanze gemellari insorte spontaneamente o dopo riproduzione assistita, non riportava differenze significative tra i due gruppi nell epoca gestazionale al momento del parto, nell incidenza di parti pretermine e nella necessità di induzione del travaglio. L outcome neonatale in termini di giorni di terapia intensiva neonatale, sindrome da distress respiratorio, tachipnea transitoria e iperbilirubinemia, allo stesso modo, appariva sovrapponibile nei due gruppi. L unica differenza significativa riportata dagli Autori riguardava la presenza di una più alta incidenza di gemelli di peso discordante tra le pazienti sottoposte a tecniche di riproduzione assistita. Tale osservazione è di difficile interpretazione, poiché si tratta di un fenomeno caratteristico di gravidanze gemellari monocoriali, mentre le tecniche di riproduzione assistita portano per lo più gravidanze gemellari bicoriali ( 17 ) :per tale motivo e per la presenza di un outcome neonatale sovrapponibile per i due gruppi gli Autori considerano questa evidenza di scarso significato. Molto più elevata (ben quattro volte superiore) risulta l incidenza di tagli cesarei tra le pazienti sottoposte a tecnichedi riproduzione assistita. Simili risultati emergono da uno studio di Augtsson et al. (18) che riporta i dati ottenuti, in due diversi centri per la cura della sterilità, paragonando l esito di gravidanze gemellari insorte spontaneamente e dopo riproduzione assistita (14% versus 26%). Gli Autori, infatti, pur non riscontrando significative differenze nell outcome matemo-fetale, osservavano una più elevata incidenza di tagli cesarei in uno dei due centri partecipanti allo studio. Secondo gli Autori tuttavia tale fenomeno era legato alla minore esperienza clinica e destinato a ridursi con l accrescersi dell esperienza clinica nella gestione di gravidanze gemellari insorte dopo fertilizzazione assistita. 12 / 14

13 In precedenza l incidenza di tagli cesarei in gravidanze gemellari era riportato su valori del 50% (8),60% (4),71,4 % (9),72,7% (10),con un valore medio del 64,1%. Tale incidenza teneva anche conto delle differenze di posizione dei gemelli ed includeva la presenza, delle gravidanze trigemine e (rare) quadrigemine. Nelle pazienti sottoposte a inseminazione, l incidenza di TC nelle gravidanze multiple è del 58% ( 13).Anche nel caso delle gravidanze gemellari la presenza di una inseminazione intrauterina non sembra aumentare il rischio ostetrico e perinatale in misura maggiore rispetto alle altre metodiche di fertilizzazione assistita. In conclusione in presenza di una gravidanza gemellare o trigemina insorta dopo riproduzione assistita, la prognosi per la madre ed il feto è assolutamente sovrapponibile a quella di gravidanze insorte spontaneamente. La condotta terapeutica durante la gravidanza e il parto non dovrebbe pertanto essere modificata dai criteri di normale sorveglianza adottati per gravidanze insorte spontaneamente. In assenza di complicanze ostetriche emergenti, la scelta del TC elettivo per espletare il parto appare maggiormente legata a motivazioni non prettamente riconducibili alle caratteristiche ostetriche, quanto a condizionamenti ambientali, familiari, personali comprensibili. Nella gravidanza gemellare bigemina, solitamente si hanno minori complicanze rispetto alle gravidanze insorte spontaneamente per la differente corionicità degli impianti. Questo, oltre a dover garantire una crescita regolare, potrebbe essere l elemento favorente l espletamento del parto per vie naturali a patto che siano rispettati i criteri di prudenza legati alla posizione intrauterina dei gemelli stessi. Anche in queste casistiche, tuttavia, si arriva per analoghi motivi indicati nella gravidanza singola alla incidenza di TC al di sopra del 60-65%. Nelle gravidanze trigemine e nelle rare quadrigemellari riportate, il ricorso al TC elettivo, solitamente pretermine appare indispensabile anche per garantire una temporarizzazione efficace della assistenza neonatale immediata. mediante l iniezione intracardiaca ecoguidata di cloruro di potassio. Il numero dei feti viene generalmente ridotto a due consentendo così alla gravidanza di procedere con un numero di complicazioni nettamente inferiori ed una maggiore sopravvivenza dei feti (27).Il rischio di aborto di tutti i feti si aggira fra l 11 e il 16% nelle diverse statistiche. 13 / 14

14 Sembra superfluo aggiungere che l impiego di questa opzione comporta, come intuibile, una lunga serie di considerazioni di carattere etico che esulano dai limiti di questa trattazione. 14 / 14