L aspetto aspecifico di molte eruzioni cutanee

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1 Eruzioni cutanee generalizzate. Parte II. L approccio diagnostico JOHN W. ELY, MARY SEABURY STONE University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa, USA La valutazione di un eruzione cutanea generalizzata deve iniziare con un ampia diagnosi differenziale. Lo spettro delle possibilità diagnostiche va poi ristretto in base alle informazioni raccolte con un anamnesi mirata e con l esame delle principali caratteristiche cliniche dell eruzione. Nella prima parte del presente articolo, pubblicata su un precedente numero della rivista, è stato presentato e discusso un elenco delle cause frequenti, infrequenti e rare di eruzioni cutanee generalizzate. Nella seconda parte dell articolo verranno invece discusse le caratteristiche cliniche che possono essere di aiuto nell identificazione delle diverse condizioni patologiche. Ciò comprende alcuni elementi identificabili all anamnesi (es. storia di viaggi, di esposizioni ambientali, storia personale o familiare di atopia); alcune caratteristiche delle lesioni, come colore, dimensioni, forma, presenza o meno di squame; la valutazione della distribuzione delle aree cutanee interessate e risparmiate, con particolare attenzione a palmi delle mani, piante dei piedi, volto, unghie, aree esposte alla luce solare, superfici flessorie ed estensorie degli arti; la presenza di lesioni associate a prurito o dolore; la presenza di sintomi sistemici, ed in particolare di febbre; l esame di alcuni segni dermatologici, come lo sbiancamento della lesione in seguito a pressione, o il fenomeno di Koebner. (Am Fam Physician. 2010; 81 (6): Copyright 2010 American Academy of Family Physicians). L aspetto aspecifico di molte eruzioni cutanee generalizzate può rendere difficoltosa una diagnosi accurata. Nei casi in cui la diagnosi non è immediatamente evidente, il medico deve resistere alla diffusa tentazione di interrompere prematuramente il processo diagnostico, e deve invece impostare una diagnosi differenziale ampia. Nella prima parte di questo articolo, pubblicata in un numero precedente della rivista, sono state discusse le cause comuni, infrequenti e rare di eruzioni cutanee generalizzate. 1 Nella seconda parte verranno invece discusse le principali caratteristiche cliniche utili per identificare le diverse condizioni patologiche. Aspetti critici per la diagnosi Anamnesi Nei casi in cui la diagnosi non è immediatamente evidente occorre indagare aspetti come una storia di viaggi recenti, esposizione a insetti o piante, assunzione di farmaci (compresi i farmaci da banco, medicamenti alternativi, sostanze stupefacenti), contatti con pazienti, con animali, hobby, esposizioni in ambiente lavorativo a sostanze chimiche, malattie croniche, la storia sessuale, recenti sintomi di tipo sistemico (in particolare febbre) (Tabella 1). Vanno inoltre indagati aspetti come la presenza di prurito, dolore, la localizzazione iniziale della lesione, qualsiasi storia personale o familiare di atopia (es. asma, rinite allergica, eczemi infantili). L età del paziente può costituire un utile indizio per restringere lo spettro delle possibilità diagnostiche. Eruzioni maculo-papulose nei bambini, ad esempio, sono solitamente causate da infezioni virali, mentre quando queste eruzioni si presentano in un paziente adulto sono in genere attribuibili all assunzione di farmaci. 2 Alcune eruzioni sono rare in età infantile (es. eczema nummulare, lichen planus, dermatite erpetiforme), mentre altre sono rare nell adulto (es. rosolia, malattia di Kawasaki, scarlattina). Il medico deve indagare la presenza di prurito, dal momento che alcune condizioni causano frequentemente un prurito intenso (es. scabbia, orticaria, dermatite atopica), mentre altre non sono in genere pruriginose (es. dermatite seborroica, sifilide secondaria, molti esantemi virali; Tabella 2). Nella maggior parte dei casi le eruzioni cutanee generalizzate non causano dolore; le eccezioni a questa regola sono la malattia di Kawasaki e la sindrome di Stevens-Johnson. Anche la presenza di sintomi sistemici può essere utile per restringere le possibilità diagnostiche. 3,4 Le eruzioni cutanee associate a febbre sono più comunemente attribuibili a patologie infettive; anche le eruzioni da farmaci e le malattie reumatologiche possono tuttavia causare febbre. La maggior parte delle eruzioni maculo-papulose associate a febbre è attribuibile ad infezioni virali auto-limitanti; ciò nonostante, nei casi in cui l anamnesi, la localizzazione geografica, la de giugno Minuti

2 Tabella 1. Eruzioni cutanee generalizzate: condizioni patologiche da sospettare in base ai dati anamnestici Dato anamnestico Condizione patologica Dato anamnestico Condizione patologica Sostanze chimiche Esposizione occupazionale Malattie croniche Contatto con soggetti malati Farmaci Dermatite erpetiforme Quinta malattia (eritema infettivo) Meningococcemia Rosolia Morbillo Scarlattina Varicella Lupus (lupus eritematoso cutaneo subacuto) Eruzioni da farmaci Esposizione a piante Recenti sintomi sistemici, febbre Storia sessuale Quinta malattia (eritema infettivo) Esantema acuto da HIV Malattia di Kawasaki Meningococcemia Rosolia Morbillo Scarlattina Varicella Esantema acuto da HIV Sifilide secondaria Hobby Viaggi Punture di insetti Insetti e artropodi Punture di insetti Malattia di Lyme Rickettsiosi varicelliforme Febbre maculosa delle Montagne Rocciose Scabbia HIV = virus dell immunodeficienza umana Malattia di Lyme Rickettsiosi varicelliforme Febbre maculosa delle Montagne Rocciose Tabella 2. Eruzioni cutanee generalizzate: condizioni associate a prurito Prurito frequente Punture di insetti Lichen planus Eczema nummulare Scabbia Varicella * Prurito con frequenza variabile Eritema multiforme Follicolite Psoriasi guttata Malattia di Kawasaki * Pitiriasi rosea Tinea corporis Necrolisi epidermica tossica * Sindrome da shock settico (fase tardiva) * Prurito assente o raro Quinta malattia (eritema infettivo) * Esantema acuto da HIV * Cheratosi pilare Malattia di Lyme * Meningococcemia * Miliaria rubra (eruzione da calore) Febbre maculosa delle Montagne Rocciose * Rosolia * Scarlattina * Sifilide secondaria * Sindrome combustiforme da stafilococco Sindrome di Stevens-Johnson * NOTA: La Tabella comprende (indicate dall asterisco * ) tutte le eruzioni cutanee frequenti e tutte le eruzioni cutanee che possono avere gravi conseguenze per il paziente o per donne in gravidanza che vengano in contatto con il paziente. HIV = virus dell immunodeficienza umana mografia e le manifestazioni cliniche sistemiche fanno sorgere il sospetto di infezioni più gravi (es. meningococcemia, malattia di Lyme, febbre maculosa delle Montagne Rocciose) è indicato procedere ad un trattamento antibiotico empirico ed all esecuzione di alcuni esami di laboratorio. Le eruzioni con petecchie impongono decisioni immediate riguardanti il trattamento anti novembre Minuti

3 biotico empirico; alcune infezioni potenzialmente di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente e caratterizzate da petecchie (es. meningococcemia, febbre delle Montagne Rocciose) possono peraltro manifestarsi inizialmente con eruzioni maculo-papulose aspecifiche. 5 Esame obiettivo Alcune caratteristiche dell eruzione riscontrabili all esame obiettivo possono essere utili per restringere le possibilità diagnostiche. Nella diagnosi dermatologica è spesso utile focalizzare l attenzione sull aspetto clinico dell eruzione dopo aver valutato i sintomi primari del paziente, ma prima di raccogliere un anamnesi mirata. 6 Un approccio del genere può non essere intuitivo per il medico di base, che tende a condurre una raccolta anamnestica completa prima di procedere all esame obiettivo. Le dimensioni delle singole lesioni possono variare da lesioni puntiformi ad un arrossamento che interessa tutta la superficie corporea (eritrodermia) (Tabella 3). Importanti indizi possono derivare dalla forma delle singole lesioni e dalla loro tendenza a raggrupparsi. Pattern lineari di eritema o di vescicole, ad esempio, sono tipici per le eruzioni da contatto con edera velenosa; lesioni ovali sono tipici per la pitiriasi rosea; lesioni tonde sono tipiche per l eczema nummulare; lesioni anulari sono tipiche per la tinea corporis; pattern di tipo geometrico possono indicare una componente da contatto. Il medico deve valutare anche il colore delle lesioni. Pur se la maggior parte delle eruzioni cutanee generalizzate è di colorito roseo o rosso, il lichen planus è caratterizzato da lesioni violacee, mentre la sifilide secondaria da lesioni rosso-marroni. In aggiunta all eruzione in sé, il medico deve valutare i linfonodi del paziente, lo stato neurologico, la temperatura corporea, l aspetto clinico complessivo. Pazienti con febbre e un aspetto generale sofferente necessitano di una tempestiva valutazione, e probabilmente di un trattamento empirico ancor prima di giungere ad una diagnosi definitiva. Segni dermatologici. Diversi segni di tipo dermatologico possono essere utili per restringere le possibilità diagnostiche. Ad esempio, il fenomeno di Koebner (cioè lo sviluppo di lesioni tipiche a livello di sedi soggette a traumi) è caratteristico della psoriasi e del lichen planus. 7 Il segno di Nikolsky (facile separazione dell epidermide dal derma in seguito ad una sollecitazione Tabella 3. Eruzioni cutanee generalizzate: condizioni patologiche suggerite dall esame delle dimensioni delle lesioni Dimensioni delle lesioni Puntiforme Condizione patologica Follicolite Cheratosi pilare Scarlattina * 1 mm 1 cm Psoriasi guttata Punture di insetti # Lichen planus Miliaria rubra (eruzione da calore) Febbre maculosa delle Montagne Rocciose * Sesta malattia (esantema subitum) Rosolia * Scabbia Varicella * 1 25 cm Malattia di Lyme * Eczema nummulare Tinea corporis Variabile Eritema multiforme Quinta malattia (eritema infettivo) * Esantema acuto da HIV * Meningococcemia * Malattia di Kawasaki * Pitiriasi rosea Sifilide secondaria * Sindrome combustiforme da stafilococco * Sindrome di Stevens-Johnson * Necrolisi epidermica tossica * Possibile l eritrodermia Sindrome di Sézary (linfoma cutaneo cronico a cellule T) Sindrome da shock tossico * NOTA: La Tabella comprende (indicate dall asterisco * ) tutte le eruzioni cutanee frequenti e tutte le eruzioni cutanee che possono avere gravi conseguenze per il paziente o per donne in gravidanza che vengano in contatto con il paziente. HIV = virus dell immunodeficienza umana. # Alcune lesioni da punture di insetto possono avere un diametro superiore a 1 cm 39 - novembre Minuti

4 Tabella 4. Eruzioni cutanee generalizzate: interessamento dei palmi delle mani e delle piante dei piedi Frequente Eritema multiforme Malattia di Kawasaki * Febbre maculosa delle Montagne Rocciose * Rosolia * Scabbia (in bambini piccoli) Sifilide secondaria * Sindrome stafilococcica combustiforme * Sindrome di Stevens-Johnson * Tinea corporis Necrolisi epidermica tossica * Sindrome da shock tossico * Frequenza variabile Esantema acuto da HIV * Lichen planus Meningococcemia * Infrequente o raro Quinta malattia (eritema infettivo) * Follicolite Psoriasi guttata Lesioni da punture di insetti Cheratosi pilare Malattia di Lyme * Miliaria rubra (eruzione da calore) Eczema nummulare Pitiriasi rosea Scarlattina *# Varicella * NOTA: La Tabella comprende (indicate dall asterisco * ) tutte le eruzioni cutanee frequenti e tutte le eruzioni cutanee che, non trattate, possono avere gravi conseguenze per il paziente o per donne in gravidanza che vengano in contatto con il paziente. HIV = virus dell immunodeficienza umana. # I palmi delle mani e le piante dei piedi possono andare incontro a desquamazione meccanica esercitata in direzione laterale) è associato alla sindrome combustiforme da stafilococco ed alla necrolisi epidermica tossica. 8 Il valore del segno di Auspitz (comparsa di puntini emorragici in seguito alla rimozione di una squama di una lesione psoriasica) nella diagnosi di psoriasi è stato messo in dubbio, in quanto sarebbe caratterizzato da basse specificità e sensibilità. 9 Lo sbiancamento di lesioni eritematose in seguito ad una lieve pressione esercitata dall esterno indica che l eritema è il risultato di una vasodilatazione, e non di un emorragia dermica. Lo sbiancamento è tipico per le eruzioni da farmaci, esantemi virali, malattia di Kawasaki, rosolia, scarlattina, mentre le lesioni della meningococcemia e dello stadio tardivo petecchiale della febbre maculosa delle Montagne Rocciose non vanno incontro a sbiancamento. Il medico deve valutare inoltre la presenza ed il tipo di squame (es. psoriasi, tinea corporis, pitiriasi rosea); l evanescenza delle lesioni (es. orticaria) o la loro stabilità (es. eritema multiforme); la tendenza delle lesioni a confluire tra loro (es. orticaria) od a rimanere discrete (es. lesioni da punture di insetti). Se si sospetta una dermatite atopica il medico deve ricercare altri segni di atopia, come un accentuazione dei dermatoglifi dei palmi delle mani, pieghe infraorbitali (linee di Dennie- Morgan), secchezza della cute, segni di lichenificazione. 10,11 Localizzazione dell eruzione. Molte eruzioni cutanee tendono a prediligere o a risparmiare alcune regioni cutanee. Il medico deve valutare in particolare se l eruzione interessa i palmi delle mani, le piante dei piedi, le membrane mucose, il volto, il cuoio capelluto, le superfici flessorie o estensorie degli arti. La psoriasi, ad esempio, solitamente risparmia la porzione centrale del volto, e molte eruzioni cutanee generalizzate risparmiano i palmi delle mani e le piante dei piedi, mentre sifilide secondaria, eritema multiforme e rickettsiosi interessano tipicamente i palmi delle mani e le piante dei piedi (Tabella 4). La cheratosi pilare interessa tipicamente la faccia postero-laterale degli avambracci. La scabbia interessa dita, spazi interdigitali, polsi, gomiti, ginocchia, inguine, natiche, pene, ascelle, linea della cintura, piedi e caviglie. La dermatite seborroica interessa più frequentemente i margini del cuoio capelluto, l area posta posteriormente ai padiglioni auricolari, canale uditivo esterno, basi delle ciglia, sopracciglia, pieghe naso-labiali, parte centrale del torace. Dal momento che alcune eruzioni hanno una progressione caratteristica, il medico deve indagare dove ha avuto inizio l eruzione ed il suo successivo sviluppo. La pitiriasi rosea, ad esempio, ha spesso inizio con una chiazza madre di dimensioni relativamente grandi localizzata al tronco o alle estremità prossimali degli arti, che si manifesta diversi giorni prima della comparsa delle tipiche lesioni ovali, di dimensioni minori. La febbre 41 - novembre Minuti

5 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica La presenza di sintomi sistemici, e l interessamento di palmi delle mani, piante dei piedi e unghie possono essere utili nella distinzione tra le diverse condizioni patologiche responsabili di eruzioni cutanee Livello di evidenza Referenze bibliografiche C 3,4 Nella valutazione di un eruzione cutanea generalizzata, per restringere lo spettro delle patologie C 6 da comprendere nella diagnosi differenziale il medico deve determinare i sintomi primari lamentati dal paziente, e focalizzare la propria attenzione sull eruzione prima di raccogliere un anamnesi mirata A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito maculosa delle Montagne Rocciose ha spesso inizio a livello dei polsi e delle caviglie, per diffondersi poi centralmente. 5 Esami diagnostici Gli esami ematici potenzialmente utili comprendono l esame emocromocitometrico completo, che ha l obiettivo di identificare eventuali leucocitosi o trombocitopenia, ed alcuni esami sierologici volti ad identificare diverse possibili cause di tipo infettivo. Esami microscopici diretti possono essere utili per porre diagnosi di scabbia o di infezioni da dermatofiti. Risulta spesso utile anche la biopsia cutanea, associata o meno a immunofluorescenza diretta o indiretta, in particolare per confermare diagnosi di lichen planus, dermatite erpetiforme, micosi fungoide, sindrome combustiforme da stafilococco. 12 Le diagnosi da non dimenticare Le eruzioni cutanee da non dimenticare sono quelle che possono avere gravi conseguenze per il paziente o per donne in gravidanza che vengano in contatto con il paziente. Queste eruzioni possono essere causate da diverse patologie infettive, come meningococcemia, malattia di Lyme, febbre maculosa delle Montagne Rocciose. Molte di queste eruzioni sono associate a febbre, e si manifestano con petecchie o porpora. 4 Tale regola vede tuttavia alcune eccezioni di rilievo, come ad esempio la malattia di Lyme, che non presenta petecchie, e le eruzioni da farmaci, che possono non essere associate a sintomi sistemici. La presenza di queste condizioni patologiche può essere in genere esclusa con la valutazione delle caratteristiche cliniche e di alcuni aspetti demografici. In alcuni casi possono peraltro essere necessari ulteriori esami diagnostici. Alcuni pazienti devono essere trattati immediatamente, ancor prima di aver posto una diagnosi definitiva. Ad esempio, bambini con segni di sofferenza sistemica ed adulti con petecchie devono essere trattati immediatamente (ancor prima di essere sottoposti ad ulteriori valutazioni) per una presunta meningococcemia. 13 Pazienti che vivono in aree geografiche in cui la febbre maculosa delle Montagne Rocciose è relativamente frequente, e che si presentano al medico nel corso dei mesi estivi o primaverili lamentando febbre, mialgie e cefalea andrebbero sottoposti a trattamento antibiotico in attesa dei risultati degli esami sierologici e della biopsia cutanea. 14,15 Nell evenienza, piuttosto frequente, in cui il medico non è in grado di distinguere, su base clinica, tra meningococcemia e febbre maculosa delle Montagne Rocciose, prima di eseguire ulteriori esami occorre intraprendere un trattamento di entrambe le condizioni. 4,16 Gli Autori I Dr. John W. Ely e Mary S. Stone sono, rispettivamente, Professor of Family Medicine e Professor of Dermatology and Pathology presso il Carver College of Medicine, di Iowa City, Iowa (Stati Uniti) novembre Minuti

6 Note bibliografiche 1. Ely JW, Stone MS. The generalized rash: Part I. Differential diagnosis. Am Fam Physician. 2010;81(6): Drago F, Rampini E, Rebora A. Atypical exanthems: morphology and laboratory investigations may lead to an aetiological diagnosis in about 70% of cases. Br J Dermatol. 2002;147(2): Aber C, Alvarez Connelly E, Schachner LA. Fever and rash in a child: when to worry? Pediatr Ann. 2007; 36(1): Schlossberg D. Fever and rash. Infect Dis Clin North Am. 1996;10(1): Drage LA. Life-threatening rashes: dermatologic signs of four infectious diseases. Mayo Clin Proc. 1999; 74(1): Brodell RT, Helms SE. Approach to the diagnosis of skin disease. In : Dale DC, Federman DD, eds. ACP Medicine. (subscription required). Accessed July 2, Boyd AS, Neldner KH. The isomorphic response of Koebner. Int J Dermatol. 1990;29(6): O Connell NH, Mannix M, Philip RK, et al. Infant staphylococcal scalded skin syndrome, Ireland, 2007 preliminary outbreak report. Euro Surveill. 2007;12(24): pii= aspx?articleid=3220. Accessed January 19, Bernhard JD. Auspitz sign is not sensitive or specific for psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1990;22(6 pt 1): Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger TA, Stevens SR, Pride HB. Consensus conference on pediatric atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2003;49(6): Larsen FS, Hanifin JM. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2002;22(1): Boyd AS, Neldner KH. Lichen planus. J Am Acad Dermatol. 1991;25(4): Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9): Centers for Disease Control and Prevention. Consequences of delayed diagnosis of Rocky Mountain spotted fever in children West Virginia, Michigan, Tennessee, and Oklahoma, May-July MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;49(39): Chapman AS, Bakken JS, Folk SM, et al., for the Tickborne Rickettsial Diseases Working Group, CDC. Diagnosis and management of tickborne rickettsial diseases: Rocky Mountain spotted fever, ehrlichioses, and anaplasmosis United States. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-4): Sexton DJ. Treatment of Rocky Mountain spotted fever. (subscription required). Accessed November 22, novembre Minuti