MODELLO DI DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI ALLOGGIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA. prov. indirizzo (via e n.civico)

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1 Protocollo Comune di Menfi Provincia di Agrigento Bando di Concorso pubblicato il Al Comune di Menfi Piazza Vittorio Emanuele Menfi (AG) MODELLO DI DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI ALLOGGIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA Il sottoscritto, cognome nome codice fiscale comune di nascita prov. stato estero di nascita data di nascita telefono cellulare pec comune o Stato di residenza prov. indirizzo (via e n.civico) stato di profugo rimpatriato da non oltre un quinquennio canone di locazione dell abitazione occupata come residenza principale in euro/mese, 0 0 CHIEDE l'assegnazione di un alloggio di edilizia residenziale pubblica a canone sociale, ai sensi del Bando di Concorso pubblicato in data A tal fine, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza delle conseguenze penali in caso di dichiarazione mendace,

2 DICHIARA (barrare le caselle di interesse) di essere residente nel comune di Menfi, insieme al proprio nucleo familiare di prestare l attività lavorativa esclusiva o principale nel comune di Menfi di possedere i seguenti REQUISITI SOGGETTIVI prescritti dal Bando : (barrare con una crocetta il quadratino relativo alla voce che interessa) che il proprio nucleo familiare non ha avuto precedente assegnazione in proprietà, immediata o futura, di alloggio realizzato con contributo pubblico o finanziamento agevolato in qualunque forma, concesso dallo Stato, dalla Regione, dagli enti territoriali o da altri enti pubblici; che il proprio nucleo familiare non ha avuto precedente assegnazione in locazione di un alloggio di ERP il cui rilascio è dovuto a provvedimento amministrativo di revoca o decadenza; di non aver ceduto in tutto o in parte, fuori dei casi previsti dalla legge, l alloggio di ERP eventualmente assegnato in precedenza in locazione; il nucleo familiare, per l anno 2013, ha avuto un reddito non superiore ad ,49; (il reddito complessivo del nucleo familiare è diminuito di 516,46 per ogni figlio che risulti a carico; agli stessi fini, qualora alla formazione del reddito predetto concorrano redditi da lavoro dipendente, questi, dopo la detrazione dell'aliquota per ogni figlio che risulti essere a carico, sono calcolati nella misura del 60%); di non essere titolare del diritto di proprietà o di altri diritti reali di godimento su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare nel territorio nazionale e all estero, ai sensi del DPR n. 1035/72; di non aver occupato senza titolo (abusivamente) alloggi ERP negli ultimi 5 anni; che il proprio nucleo familiare, oltre al sottoscritto, è così composto come segue e ha un reddito netto complessivo di. secondo la tabella che segue: NOTIZIE SULLA FAMIGLIA PER LA QUALE VIENE RICHIESTO L ALLOGGIO Attività lavorativa N. di ordine Cognome e nome Rapporto Lav. dipendente Lav. autonomo Reddito netto annuo di parentela che tutti i precedenti requisiti soggettivi sono posseduti oltreché dal sottoscritto richiedente anche da parte degli altri componenti il nucleo familiare alla data di presentazione della domanda;

3 di vivere in coabitazione con la famiglia sotto indicata: N. Cognome e nome EVENTUALE FAMIGLIA COABITANTE CON QUELLA DEL RICHIEDENTE Rapporto di parentela o Affinità con il concorrente Eventuali note di abitare nell abitazione ubicata in Via composto da n. vani + n. accessori; Dichiara che, ai sensi del predetto Bando di Concorso, di appartenere alla seguente categoria di riserva (barrare con una crocetta il quadratino relativo alla voce che interessa) : coppia che intende contrarre matrimonio; coppia che contratto nei tre anni precedenti alla data di pubblicazione del bando; famiglia monoparentali con n. figli minorenni a carico conviventi, (separata o vedova) e di cui n. figli portatori di handicap; donna sola in stato di gravidanza; invalido con difficoltà di deambulazione o a nuclei familiari con uno o più soggetti portatori di handicap con grave difficoltà motoria; anziano con handicap grave debitamente acclarato che alla data di pubblicazione del bando abbiano un'età superiore ai 65 anni; anziano che, alla data di presentazione della domanda, abbia superato il 60 anno di età e viva solo o in coppia; appartenente alle categorie dei profughi o rimpatriati. DICHIARA altresì di allegare la seguente documentazione ai soli fini dell attribuzione del PUNTEGGIO : Fattispecie barrare Documentazione allegata barrare Richiedenti che abitino con il proprio nucleo familiare da almeno due anni alla data del bando in baracche, stalle, grotte e caverne, sotterranei, centri di raccolta, dormitori pubblici o comunque in ogni altro locale procurato a titolo precario dagli organi preposti all'assistenza pubblica o in altri locali impropriamente adibiti ad abitazione e privi di servizi igienici propri regolamentari, quali soffitte, bassi e simili Attestato dell Ufficio Tecnico del Comune indicante la classificazione dell immobile in atto occupato dal richiedente Dichiarazione sostitutiva indicante le variazioni domiciliari del richiedente relative agli ultimi due anni dalla data del bando

4 Se il richiedente coabita con il proprio nucleo familiare, da almeno due anni dalla data di pubblicazione del presente bando, con uno o più nuclei familiari, ciascuno composto da almeno due persone - Legati da vincoli di parentela o di affinità intro il IV grado - Non legati da vincoli di parentela o di affinità Autocertificazione, ai sensi del D.P.R. n.445/2000, del proprio nucleo familiare e dei nuclei coabitanti con il richiedente, in ordine al grado di parentela Autocertificazione, ai sensi del D.P.R. n.445/2000, indicante le variazioni domiciliari del richiedente e di ciascuno dei nuclei familiari coabitanti con il richiedente indicante le variazioni domiciliari negli ultimi due anni data del presente bando, in un alloggio che, per pubblica calamità, o per altre cause, tranne che per occupazione abusiva di alloggio, deve essere abbandonato in seguito ad ordinanza di sgombero dell Autorità competente, intimata non oltre tre anni prima dalla data del presente Bando Copia dell Ordinanza di sgombero, oppure certificato dell Autorità che ha emesso tale ordinanza, con precisa indicazione della relativa motivazione Se il richiedente debba abbandonare l alloggio per motivi di pubblica utilità o per esigenze di risanamento edilizio Attestato rilasciato dall Autorità competente: statale, regionale, comunale che ha emesso il provvedimento di data non superiore a tre armi rispetto alla data di pubblicazione del presente bando data del presente bando, in alloggio superaffollato : da 2 a 3 persone a vano utile oltre 3 persone a vano utile oltre 4 persone a vano utile Certificato dell Ufficio Tecnico comunale indicante l esatta composizione dell alloggio e la superficie dei singoli vani data del presente bando, in un alloggio antigienico, ritenendosi tale quello privo di servizi igienici e che presenti umidità permanente dovuta a capillarità, condensa o igroscopicità, ineliminabili con normali interventi manutentivi Certificato rilasciato dall Azienda sanitaria provinciale contenente la dettagliata indicazione delle cause di antiigienicità dell alloggio ai sensi dell art. 7, punto 4, lettera b, del D.P.R. n.1035/72 Se il richiedente vive, alla data di pubblicazione del presente bando, separato dal proprio nucleo familiare, in quanto sul luogo di lavoro (distante oltre 8 ore con gli ordinari mezzi pubblici e di trasporto dal luogo di residenza della famiglia) non dispone di alloggio idoneo al nucleo familiare stesso Se il richiedente abita in un alloggio il cui canone di affitto incida in misura non inferiore al 25% sulla capacità economica media, determinata ai sensi dell art.19 del D.P.R. n.1035/72 Se il richiedente è grande invalido civile o militare al 100%, che goda di indennità di accompagnamento e che non svolga alcuna attività lavorativa Se il richiedente o i componenti del nucleo familiare sono profughi o rimpatriati ai sensi degli artt.1 e 2 della Legge n.763/81 Dichiarazione sostitutiva indicante il luogo ove dimora attualmente il nucleo familiare del richiedente; Contratto di locazione regolarmente registrato ed eventualmente rinnovato Copia registrata del contratto di affitto Certificato attestante l appartenenza ad una di tali categorie, rilasciato da una Autorità competente riconosciuta Certificato del Prefetto della Provincia di residenza del richiedente

5 Richiedente che uno dei componenti del nucleo familiare Certificato della competente Autorità Sanitaria sia invalido civile al 100% Se il richiedente è lavoratore dipendente emigrato all estero Certificazione rilasciata dall Autorità Consolare ove è indicato il Comune al cui concorso si intende partecipare e certificazione della retribuzione percepita da tutti i componenti il nucleo familiare, con attestazione del valore della moneta estera al cambio italiano al momento della domanda data del presente bando, in un alloggio che deve essere abbandonato in seguito ad ordinanza o sentenza esecutiva di sfratto che non sia stato espressamente intimato per inadempienza contrattuale o per immoralità Copia dell ordinanza o della sentenza esecutiva di sfratto con precisa indicazione dei motivi dell intimazione dello sfratto stesso Se il richiedente ha a carico una famiglia costituita da non oltre tre anni dalla data del presente bando Certificato di matrimonio o autocertificazione relativa alla data dell avvenuto matrimonio Se trattasi di famiglia monoparentale con almeno un figlio minorenne convivente - 2 unità con 1 figlio minore - 3 unità con 2 figli o più minori - Figlio minore P.H. Dichiarazione contestuale alla domanda Se trattasi di donna sola in stato di gravidanza Certificato medico che attesti tale stato Se il nucleo familiare è composto da: 3 unità; 4unità; 5 unità; 6 unità; 7 unità; 8 unità e oltre; Dichiarazione contestuale alla domanda Se il reddito del nucleo familiare complessivo annuo al netto degli oneri fiscali e contributivi in applicazione del punto 6 dell art.7 del D.P.R. n.1035/1972 è : non superiore a 3.098,74 non superiore a 4.131,66 reddito da 4.131,67 a 5.164,57 Se il richiedente ha compiuto il 65 anno di età, se è invalido con difficoltà di deambulazione, se del nucleo familiare fa parte uno o più soggetti portatori di handicap Fotocopia mod. CUD UNICO - o mod. I.S.E.E. per coloro che non presentano nessuno dei modelli suddetti o che non hanno alcun reddito, di tutti i componenti il nucleo familiare Dichiarazione contestuale alla domanda Certificato della competente Autorità Sanitaria

6 Il sottoscritto dichiara infine di aver preso conoscenza di tutte le norme contenute nel bando di assegnazione degli alloggi di edilizia residenziale pubblica e di possedere tutti i requisiti di partecipazione in esso indicati. Di autorizzare che i dati personali forniti con le dichiarazioni sostitutive per sé e per i componenti del nucleo familiare, ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. n.196/2003, nonché dei contenuti di cui agli artt.23 e 24 dello stesso, inclusi quelli sensibili di cui agli artt. 4 e 20 del citato D.Lgs. siano trattati unicamente per le finalità connesse al bando e all assegnazione degli alloggi. I dati potranno essere comunicati ad altra Pubblica Amministrazione limitatamente alle informazioni relative a stati, fatti e qualità personali previste dalla legge e strettamente necessarie per il perseguimento delle previste norme. Spazio riservato al richiedente per l eventuale indicazione di proprie particolari condizioni: DICHIARA Che quanto riportato nel suddetto questionario risponde a verità; Si obbliga a produrre la documentazione eventualmente richiesta dal Comune o dal gruppo di lavoro provinciale cui compete l istruttoria per la successiva assegnazione operante presso l I.A.C.P. di Agrigento; Prende atto che la presente domanda non sarà presa in esame se presentata fuori dei termini tassativamente previsti nel bando o se non consegna le dichiarazioni prescritte o non sia corredata della documentazione indispensabile; Prende atto, infine che la dichiarazione mendace è punita ai sensi di legge penale, nonché eventualmente di quella fiscale. Menfi lì, IL DICHIARANTE firma leggibile

7 Si allega copia della seguente documentazione : Fotocopia del documento d identità in corso di validità Fotocopia del permesso di soggiorno almeno biennale se il partecipante è straniero Attestato dell Ufficio Tecnico del Comune indicante la classificazione dell immobile in atto occupato dal richiedente Dichiarazione sostitutiva indicante le variazioni domiciliari del richiedente relative agli ultimi due anni dalla data del bando Autocertificazione del proprio nucleo familiare e dei nuclei coabitanti con il richiedente, in ordine al grado di parentela Autocertificazione indicante le variazioni domiciliari del richiedente e di ciascuno dei nuclei familiari coabitanti con il richiedente indicante le variazioni domiciliari negli ultimi due anni Copia dell Ordinanza di sgombero, oppure certificato dell Autorità che ha emesso tale ordinanza, con precisa indicazione della relativa motivazione Attestato rilasciato dall Autorità competente: statale, regionale, comunale che ha emesso il provvedimento per motivi di pubblica utilità o per esigenze di risanamento edilizio di data non superiore a tre anni rispetto alla data di pubblicazione del presente bando Certificato dell Ufficio Tecnico Comunale indicante l esatta composizione dell alloggio e la superficie dei singoli vani Certificato rilasciato dall Azienda sanitaria provinciale contenente la dettagliata indicazione delle cause di anti-igienicità dell alloggio Dichiarazione sostitutiva indicante il luogo ove dimora attualmente il nucleo familiare del richiedente e il Contratto di locazione regolarmente registrato ed eventualmente rinnovato Copia registrata del contratto di affitto Certificato attestante l appartenenza alla categoria di invalido civile o militare al 100%, rilasciato da una Autorità competente riconosciuta Certificato del Prefetto della Provincia di residenza del richiedente (profughi o rimpatriati ai sensi degli artt.1 e 2 della Legge n.763/81) Certificato della competente Autorità Sanitaria per i componenti nucleo familiare con invalidità civile del 100% Certificazione rilasciata dall Autorità Consolare ove è indicato il Comune al cui concorso si intende partecipare e certificazione della retribuzione percepita da tutti i componenti il nucleo familiare, con attestazione del valore della moneta estera al cambio italiano al momento della domanda Copia dell ordinanza o della sentenza esecutiva di sfratto con precisa indicazione dei motivi dell intimazione dello sfratto stesso Certificato di matrimonio o autocertificazione relativa alla data dell avvenuto matrimonio Certificato medico che attesti stato di gravidanza Fotocopia modello CUD 730 UNICO del dichiarante Fotocopia modello CUD 730 UNICO del coniuge convivente Fotocopia modello CUD 730 UNICO di n. ulteriori componenti nucleo familiare Modello I.S.E.E. per coloro che non presentano nessuno dei modelli suddetti o che non hanno alcun reddito del richiedente Modello I.S.E.E. per coloro che non presentano nessuno dei modelli suddetti o che non hanno alcun reddito del coniuge convivente Modello I.S.E.E. per coloro che non presentano nessuno dei modelli suddetti o che non hanno alcun reddito di n. ulteriori componenti nucleo familiare In questa pagina sono state barrate n. caselle per un totale di n. documenti allegati. Menfi lì, IL DICHIARANTE firma leggibile