Palliative Info. Approccio antalgico farmacologico per i dolori neuropatici. Newsletter Nr 1, giuglio 2015

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1 Newsletter Nr 1, giuglio 2015 Medicina palliativa Membro del gruppo di lavoro Dott. Klaus Bally (KB) Dott. Roland Kunz (RK) Dott. Vanni Manzocchi (VM) PD, Dott. Claudia Mazzocato (CM) Approccio antalgico farmacologico per i dolori neuropatici Redazione PD Dr.ssa Claudia Mazzocato Introduzione I dolori neuropatici sono il risultato di una disfunzione del sistema nervoso centrale o periferico. Le eziologie più comuni sono la polineuropatia diabetica, la nevralgia post-erpetica, il cancro e i suoi trattamenti, la SLA e l AVC, la radicolopatia e le lesioni nervose traumatiche o post-chirurgiche. I dolori periferici sono i più frequenti. Secondo un recente studio, il 7% di tutta la popolazione soffrirebbe di tali dolori, generalmente di natura cronica (1). Quadro clinico, diagnostica I dolori neuropatici si manifestano spontaneamente e/o sono provocati da uno stimolo, come p.es. uno sfioramento. I dolori spontanei si manifestano come bruciore, freddo intenso, morsi, ai quali si aggiungono spesso accessi parossistici come scariche elettriche, colpi di pugnale. Frequentemente sono accompagnati da parestesie (per esempio formicolio, punture di spillo, sensazione di intorpidimento). A volte si riscontrano, ma non necessariamente, segni di ipersensibilità (iperalgesia, allodinia) e/o iposensibilità (ipoestesia, anestesia) a livello della zona innervata dalla struttura lesa. La diagnosi si basa principalmente sull anamnesi e gli esami clinici caratteristici. Un punteggio 4/10 con il questionario DN4 (tabella 1) suggerisce la presenza di dolori neuropatici con una sensibilità dell 83% e una specificità del 90% (2). Gli esami paraclinici devono cercare tutte le cause trattabili, visto l effetto limitato degli approcci antalgici sintomatici. Trattamenti medicamentosi antalgici (3, 4) Principi generali È difficile alleviare i dolori neuropatici. Circa il 30% di tali dolori sono refrattari all approccio medicamentoso. Devono essere trattati rapidamente a causa del rischio elevato di cronicizzazione. Con il trattamento una diminuzione del 30% della loro intensità è già significativa. Vengono impiegate diverse classi terapeutiche. Nessuna classe è efficace contro tutti i dolori, a causa della diversità dei meccanismi, delle eziologie e delle variazioni da un individuo all altro. Si tratta principalmente di anticonvulsivanti, antidepressivi e oppioidi. Il paracetamolo e i FANS sono inefficaci per questo tipo di dolori.

2 Obiettivi: Migliorare la formazione dei medici membri della SSMI e della SSMG nel campo delle cure palliative; Suscitare l interesse dei medici proponendo rimandi supplementari; Tenere i medici al corrente degli sviluppi nazionali e delle formazioni nell ambito delle cure palliative. Praticamente: 1-2 pagine A4 Invio per Traduzione francese-tedesco-italiano di newsletter «Palliative Info» Pubblicazione 3 /anno (fine gennaio giuglio fine ottobre) Focalizzazione su pratica e abilità Comitato editoriale: Dott. Christoph Cina (CC) PD, Dott. Sophie Pautex (SP) Contatto: sophie.pautex@hcuge.ch Design/Produzione: Mirjam Wicki, Lukas Zemp, Esther Slooter, SSMI Numeri 2015: 1. Fine febbraio 2015: suicidio assistito: domande da porsi KB/SP 2. Giuglio 2015: dolori neuropatici CM/VM 3. Fine ottobre: direttive anticipate: CC/RK Nei pazienti non cancerosi il trattamento inizia con una monoterapia non oppioide, mediante un anticonvulsivante o un antidepressivo (3). La medicazione, scelta in funzione delle comorbidità, inizia a dosi deboli e viene aumentata in scatti di circa il 20%, in funzione della tolleranza agli effetti secondari. Questa fase di titolazione dura diverse settimane (tabella 2). In caso di insuccesso a causa degli effetti secondari o di un effetto antalgico insufficiente, si prova un altra classe terapeutica, secondo le medesime modalità. In circa il 50% dei casi una sola molecola non consente di alleviare i dolori in misura sufficiente e occorre quindi una combinazione di due principi attivi con meccanismi di azione differenti. Generalmente i pazienti cancerosi soffrono di dolori neuropatici associati a dolori infiammatori. Si consigliano innanzi tutto gli oppioidi forti, combinati, secondo necessità, con un antidepressivo o un anticonvulsivante e, in caso di compressione o di infiltrazione tumorale, dei corticosteroidi come il desametasone (4). Per trovare un regime antalgico sufficientemente efficace e ben tollerato occorrono diverse prove terapeutiche. Perciò è importante informare il paziente che l obiettivo del trattamento è di rendere accettabile il suo dolore e migliorare la sua qualità di vita e che nella maggior parte dei casi l effetto antalgico si ottiene solo dopo parecchie settimane (tabella 2). Anticonvulsivanti Il gabapentin e il pregabalin hanno dimostrato effetti antalgici nel caso dei dolori neuropatici centrali e periferici, anche se di origine cancerosa. Il pregabalin consente una titolazione più rapida. Eliminati per via renale, la loro posologia viene adattata in base alla funzione renale. Vengono metabolizzati indipendentemente dal Cyt P450. I loro effetti secondari più comuni sono sonnolenza, vertigini ed edemi periferici. Gli altri anticonvulsivanti fatta eccezione per la carbamazepina, indicata in caso di nevralgia del trigemino non sono raccomandati. Antidepressivi Antidepressivi triciclici Hanno dimostrato di avere un effetto antalgico su diversi dolori neuropatici cancerosi e non. Gli antidepressivi triciclici del tipo delle amine secondarie, come la nortriptilina e la desipramina, vengono preferiti alle amine terziarie (amitriptilina, imipramina), perché sono meglio tollerati e altrettanto efficaci. Provocano effetti secondari che ne limitano l utilizzo, come l ipotensione ortostatica, effetti anticolinergici e disturbi della conduzione cardiaca. Sono controindicati in caso di glaucoma, adenoma prostatico e in combinazione con il tramadol, a motivo del rischio di sindrome serotoninergica. Infine comportano interazioni medicamentose farmacocinetiche (Cyt P450). Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina Tollerate meglio dei triciclici, la duloxetina e la venlafaxina sembrano meno efficaci di questi. I loro effetti antalgici sono stati valutati nel quadro dei dolori neuropatici periferici. A parte le nausee iniziali, generalmente sono ben tollerate. Entrambe non andrebbero utilizzate in caso di insufficienza epatica e, per quanto concerne la venlafaxina, nemmeno in presenza di insufficienza renale e ipertensione arteriosa. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina non hanno dimostrato effetti antalgici.

3 Oppioidi A dosi equianalgesiche non esiste un oppioide migliore di un altro sul piano antalgico. I più studiati sono il tramadol, la morfina, l ossicodone e il metadone. I principali effetti secondari sono costipazione, nausea e sonnolenza. In caso di dolori neuropatici non cancerosi, vengono raccomandati come seconda o terza scelta a motivo degli effetti secondari e del rischio di dipendenza. Il tramadol non deve essere associato agli IMAO né agli antidepressivi,a motivo del rischio di sindrome serotoninergica e si accumula nell insufficienza renale. Ha interazioni medicamentose farmacocinetiche. Il tapentadol viene metabolizzato indipendentemente dal Cyt P450, la sua tollerabilità pare sia migliore e il rischio di una sindrome serotoninergica, basso. Però occorre un maggior numero di studi per precisare la sua efficacia e la sua sicurezza di impiego. Gli oppioidi forti sono raccomandati come prima scelta in caso di dolori neuropatici cancerosi, a dosi spesso più elevate che per i dolori infiammatori. La morfina, l ossicodone e il metadone sono quelli meglio studiati. Il metadone, malgrado sia promettente, è complicato da gestire, a motivo della sua farmacocinetica, del suo rischio cardiovascolare specifico (QT long) e delle sue interazioni medicamentose farmacocinetiche (Cyt P450). Trattamenti topici Malgrado le evidenze siano discutibili, il cerotto alla lidocaina 5% viene consigliato come prima scelta in caso di nevralgia post-erpetica. Il cerotto viene applicato sulla zona dolente 12 ore al giorno, con un massimo di 3 cerotti. L effetto antalgico della crema e del cerotto alla capsaicina (0.075% e 8%, rispettivamente) è debole. La forma transdermica è disponibile per i dolori neuropatici non diabetici. Gli effetti secondari sono bruciori di intensità tale che il più delle volte rendono necessaria la prescrizione di un oppioide. n deve essere utilizzata in caso di polineuropatia diabetica. Altri approcci (5) Bisogna prenderli in considerazione con sufficiente anticipo, visto l impatto sovente limitato degli approcci medicamentosi. Si basano sulla terapia fisica e riabilitativa (fisioterapia, ultrasuoni, massaggi, agopuntura, stimolazione elettrica percutanea e transcutanea/tens), gli approcci psicologici, come l ipnosi, la sofrologia, la meditazione, gli approcci cognitivo-comportamentali e, nei casi più gravi, l antalgia interventistica (blocchi nervosi periferici, analgesia intratecale e spinale).

4 Tabella 1 Questionario DN4 (2) Palliative Info Rispondete alle 4 domande marcando una sola casella per ogni voce. Intervista del paziente Domanda 1: Il dolore presenta una o più delle caratteristiche seguenti? 1. Bruciante/urente 2. Sensazione di freddo doloroso 3. Scariche elettriche Domanda 2: Il dolore è associato nella medesima regione a uno o più dei sintomi seguenti? 4. Formicolio 5. Punture di spillo 6. Intorpidimento 7. Sensazione di prurito Esame del paziente Domanda 3: Il dolore è localizzato in un territorio dove l esame obiettivo evidenzia: 8. Ipoestesia al tatto? 9. Ipoestesia alla puntura? Domanda 4: Il dolore viene provocato o aumentato da: 10.Sfioramento della pelle? Punteggio del paziente /10 Tabella 2 Esempi di medicamenti utilizzati contro i dolori neuropatici Classi terapeutiche Dosi iniziali Titolazione Dosi massime Durata di Precauzioni titolazione - Anticonvulsivanti: p.es. pregabalin mg/12h mg/ dì ogni 7 dì 300 mg/12h 3-8 settimane Insufficienza renale - Antidepressivi Triciclici: p.es. nortriptilina mg/dì da 25 mg/ dì ogni 3 7 dì mg/dì 6 8 settimane Cardiotossicità - età Interazioni medicamentose Inibitori ricaptazione serotonina/noradrenalina: p.es. duloxetina 30 mg/dì da 30 mg/dì ogni 7 dì - Oppioidi Oppioidi deboli: p.es. tramadol mg/4h in scatti del 20% ogni 1 7 dì Oppioidi forti: p.es. morfina 5 10 mg/4h in scatti del 20% ogni 1 7 dì 120 mg/dì 2 3 settimane Insufficienza epatica 400 mg/dì 4 settimane Insufficienza renale Interazioni medicamentose Senza limite massimo 2 4 settimane Insufficienza renale

5 Bibliografia 1. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008; 136: Bouhassiraa D, Attala N, Fermanianc J et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain 2004; 108: Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14: Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2012; 23 Suppl 7:vii Pittler, MH, Ernst E. Complementary therapies for neuropathic and neuralgic pain: a systematic review. Clin J Pain 2008; 24: «Palliative Info» è una pubblicazione in comune con: gemeinsam + kompetent ensemble + compétent insieme + con competenza