AUTODICHIARAZIONE UNICA CONTESTUALE (articoli 46, 47, 71 del D.P.R. 445/2000)

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1 ALLEGATO 1bis ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA IN FORMA PLURIMA E DICHIARAZIONE UNICA CONTESTUALE MODULO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AMMISSIONE / DICHIARAZIONE (coassicuratrice e/o mandante) Comune di Modugno Piazza del Popolo, Modugno (BA) C.F AUTODICHIARAZIONE UNICA CONTESTUALE (articoli 46, 47, 71 del D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto in qualità di..(titolare, legale rappresentante, procuratore) della società.. mandante di consorzio mandante di Raggruppamento Temporaneo coassicuratrice con sede in.. con codice fiscale n tel. n..... fax n.. o PEC.... con partita IVA n. concorrente alla gara per l affidamento dell appalto del SERVIZIO ASSICURATIVO PER LA COPERTURA DEL RISCHIO DI RESPONSABILITA CIVILE, al fine di essere ammesso alla gara medesima, con la presente, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, CHIEDE di partecipare alla presente gara identificata con CIG:.. E DICHIARA 1) L inesistenza delle cause di esclusione di cui all'art. 38 comma 1 del Codice dei contratti: a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che, nei suoi riguardi, non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (nota bene : l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di

2 società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società); c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (nota bene: l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima); d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 e s.m. ed i.; e) che non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; f) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara o che non ha commesso un errore grave nell'esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; h) che nei propri confronti non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7 comma 10 del Codice dei contratti, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68; m) che l'impresa non è sottoposta alla sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 Decreto Legislativo n. 81/2008 e s.m. ed i.; m bis) che nei propri confronti non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7 comma 10 del Codice dei contratti, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; m ter) per tutte le imprese: dichiara che, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale (aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 152/91, convertito dalla legge 203/91), non ha omesso denuncia dei fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; dichiara che, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale (aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L. 152/91, convertito dalla legge 203/91);

3 m quater) per tutte le imprese: dichiara di non trovarsi, in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, rispetto ad alcun soggetto partecipante alla procedura di affidamento e di aver formulato l'offerta autonomamente; dichiara di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di affidamento di soggetti che si trovino rispetto al sottoscritto concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l'offerta autonomamente; dichiara di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di affidamento di soggetti che si trovino rispetto al sottoscritto concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l'offerta autonomamente e precisamente: di trovarsi nello stato di impresa controllante e/o controllata rispetto alla/e seguente/i impresa/e: a) denominazione... forma giuridica... codice fiscale..... sede..... b) denominazione... forma giuridica... codice fiscale..... sede ) ai sensi dell art. 38 comma 2 D.Lgs 163/2006, dichiara altresì: che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze penali di condanna passate in giudicato, nè sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, né sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, (comprese le condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione); il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti sentenze penali di condanna passate in giudicato e/o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e/o le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, (indicare anche le condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione); il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima: 3) che la società è in possesso di autorizzazione all esercizio dell attività assicurativa sul territorio italiano, ai sensi della normativa di settore (D. Lgs. n. 209/2005 e s.m. ed i.), nel ramo di rischio relativo alla copertura assicurativa a cui si partecipa;

4 4) che la società è iscritta nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA di sede come segue: numero di iscrizione data di iscrizione Codice fiscale. Forma giuridica attuale Codice attività... costituita con atto in data capitale sociale in... durata della società. Rappresentanti legali e altri titolari della capacità di impegnare l impresa verso terzi: direttori tecnici: cognome/nome nato a.. il. cognome/nome nato a.. il cognome/nome nato a.. il. cognome/nome nato a.. il ) (barrare le caselle che interessano) nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara nessun titolare, socio, amministratore munito di potere di rappresentanza, socio unico persona fisica o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci o direttore tecnico è cessato dalla carica; : soci e/o direttore/i tecnico/i (se società in nome collettivo), socio/i accomandatario/i e/o direttore/i tecnico/i (se società in accomandita semplice), amministratori muniti di potere di rappresentanza e/o direttore/i tecnico/i o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, (se altro tipo di società o consorzio), cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: cognome/nome nato a.. il. carica.. cognome/nome nato a.. il carica.. cognome/nome nato a.. il. carica.. cognome/nome nato a.. il.... carica.. per quanto a propria conoscenza nei confronti del/i soggetto/i indicato/i, cessato/i dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né

5 sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (nota bene: l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima); ed inoltre: per quanto a propria conoscenza nei confronti del/i soggetto/i indicato/i, cessato/i dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non sono state pronunciate sentenze penali di condanna passate in giudicato, nè sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, né sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, (comprese le condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione); il dichiarante non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima; per quanto a propria conoscenza, nei confronti dei soggetti indicati, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono state pronunciate le seguenti condanne penali, (comprese le condanne per le quali i sopra indicati soggetti cessati dalla carica abbiano beneficiato della non menzione) il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima: 6) che nessuno dei Legali Rappresentanti di questa società riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre società; che il/i Legale/i Rappresentante/i (indicare cognome/nome) di questa società riveste/ono cariche con poteri di rappresentanza nelle seguenti società (indicare denominazione, forma giuridica, codice fiscale e sede di ciascuna impresa): cognome/nome.. denominazione forma giuridica. codice fiscale... sede.... cognome/nome.. denominazione forma giuridica. codice fiscale... sede.... 7) CAPACITA TECNICA : di aver svolto nell ultimo triennio antecedente la pubblicazione della gara, almeno n. tre (3) servizi analoghi per i seguenti Enti Pubblici: (requisito posseduto dal raggruppamento) Ente n. polizza decorrenza contratto. Ente n. polizza decorrenza contratto. Ente n. polizza decorrenza contratto. 8) (barrare solo se interessa) di avvalersi del beneficio previsto all art.75 comma 7 del Codice dei Contratti, in relazione alla cauzione provvisoria in quanto in possesso di certificazione di qualità conforme

6 alle norme europee della serie UNI EN ISO 9001; 9) dichiara di essere a conoscenza che tutte la Stazione appaltante ha affidato l incarico di consulenza e brokeraggio assicurativo alla società Assidea & Delta srl, alla quale spetterà un compenso da calcolarsi sul premio imponibile, da parte dell operatore economico aggiudicatario, secondo gli usi e le consuetudini di mercato; 10) di impegnarsi ad osservare le disposizioni di cui alla Legge n. 136/2010 così come modificata dal D.L. n. 187/2010; 11) che ai lavoratori dipendenti applica il CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE ovvero i CONTRATTI COLLETTIVI NAZIONALI (specificare) e di essere intestataria delle seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: Istituto N. identificativo Sede/i INAIL Codice Ditta INPS Matricola 12) che l indirizzo dell Agenzia delle Entrate competente al quale rivolgersi per la verifica della regolarità fiscale è 13) che l indirizzo dell ufficio provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto della L.n.68/1999 è ; 14) ai sensi dell art. 79, comma 5 del D.lgs. 163/06: a) di eleggere domicilio per tutte le comunicazioni di gara presso l indirizzo della mandataria/capogruppo: b) di indicare quale indirizzo di PEC quello della mandataria/capogruppo: c) di indicare quale indirizzo di posta elettronica quello della mandataria/capogruppo:. d) di indicare quale numero di fax quello della mandataria/capogruppo: e) di autorizzare la stazione appaltante a utilizzare il fax/la PEC quale mezzo per l invio di tutte le comunicazioni afferenti la gara. 15) di allegare 2 (due) referenze bancarie. Dichiara, inoltre, di: essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese emerga la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; acconsentire ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto Luogo,...data,... FIRMA del dichiarante

7 Allegato: - fotocopia documento d identità ed in corso di validità; - due referenze bancarie. NOTA BENE: L'eventuale dichiarazione relativa alla lettera c) art. 38, comma 1 del Codice dei contratti riferita ai soggetti soci e/o direttore/i tecnico/i (se società in nome collettivo), socio/i accomandatario/i e/o direttore/i tecnico/i (se società in accomandita semplice), amministratori muniti di potere di rappresentanza e/o direttore/i tecnico/i o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, (se altro tipo di società o consorzio), cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, se del caso, dovrà essere integrata dalla dimostrazione da parte della società concorrente di aver adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. Per la documentazione comprovante la dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, si veda la Determinazione n. 1/2010 dell Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici. TUTTI I SOGGETTI SOTTOSCRITTORI DEVONO ALLEGARE, A PENA DI INAMMISSIBILITA, COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA (E NITIDA) DEL DOCUMENTO DI IDENTITA.