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1 Allegato 1 Spettabile Regione Liguria Settore Prevenzione, Sanità Pubblica, Sicurezza Alimentare e Sanità animale P.zza della Vittoria, GENOVA OGGETTO: domanda di accreditamento per corsi di formazione ai sensi art. 34 commi 2 e 3 del Decreto Legislativo 81/2008, di cui all accordo Stato/Regioni del 21/12/2011. Il/La sottoscritto/a nato/a a.. Prov.. il., residente a. Prov... in via. n... cap. Telefono. Mail... codice fiscale. P.IVA in qualità di rappresentante dell organismo di formazione accreditato dalla Regione Liguria ai sensi della l.r. n.18/2009 in materia di formazione professionale per la Macrotipologia 3, con deliberazione di G.R. n. sede legale anno costituzione. codice fiscale.. P. IVA.. telefono fax mail... CHIEDE in applicazione della deliberazione di G.R. n. il rilascio dell accreditamento per corsi di formazione destinati ai datori di lavoro che intendono svolgere direttamente i compiti di prevenzione e protezione dai rischi ai sensi dell articolo 34, commi 2 e 3 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e successive modifiche ed integrazioni. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli articoli 75 e 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità

2 DICHIARA di essere già accreditato dalla Regione Liguria per lo svolgimento di corsi di formazione.. con Decreto n del ; di possedere esperienza biennale professionale maturata in ambito prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro o maturata nella formazione alla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro di disporre di docenti che possono dimostrare di possedere, una esperienza almeno triennale di docenza o insegnamento o professionale in materia di salute e sicurezza sul lavoro. Allega i seguenti documenti: Luogo e data. Il legale rappresentante...

3 Allegato 2 Spettabile Regione Liguria Settore Prevenzione, Sanità Pubblica, Sicurezza Alimentare e Sanità animale P.zza della Vittoria, GENOVA All Agenzia Regionale per i Servizi Educativi e per il Lavoro ARSEL Liguria Via San Vincenzo Genova OGGETTO: domanda di accreditamento per corsi di formazione ai sensi art. 34 commi 2 e 3 del Decreto Legislativo,81 /2008, di cui all accordo Stato/Regioni del 21/12/2011. Il/La sottoscritto/a nato/a a.. Prov.. il., residente a. Prov.. in via. n... cap Telefono. Mail... codice fiscale. P.IVA in qualità di rappresentante dell organismo di formazione/azienda accreditato dalla Regione Liguria ai sensi delle l.r. n.18/2009 in materia di formazione professionale per la Macrotipologia 3, con deliberazione di G.R.n.. sede legale anno costituzione. codice fiscale.. P. IVA.. telefono fax mail... CHIEDE in applicazione della deliberazione di G.R. n. ai sensi della l.r. 15/2015 e dell art.76 della l.r.18/2009 il riconoscimento del corso di formazione destinato ai datori di lavoro che intendono svolgere direttamente i compiti di prevenzione e protezione dai rischi ai sensi dell articolo 34, commi 2 e 3 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e successive modifiche ed integrazioni. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente

4 decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli articoli 75 e 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità DICHIARA di possedere esperienza biennale professionale maturata in ambito prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro o maturata nella formazione alla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro di disporre di docenti che possono dimostrare di possedere, una esperienza almeno triennale di docenza o insegnamento o professionale in materia di salute e sicurezza sul lavoro. Allega i seguenti documenti: Luogo e data. Il legale rappresentante

5 Allegato 3.a Logo Soggetto Formatore ATTESTATO DI FREQUENZA E PROFITTO ai sensi dell art 34, commi 2 e 3, del Decreto Legislativo 81/2008 e s.m.i. di cui all Accordo Stato /Regioni del 21/12/2011 Si attesta che il /la Signor/a Nato/a il a ha frequentato il Modulo - Macrosettore Ateco ( ) per il corso di Formazione per Datori di lavoro che svolgono direttamente i compiti di Servizio di Prevenzione e Protezione dai rischi della durata di n. ore svolto presso dal al con il superamento della prevista verifica di apprendimento. L ENTE FORMATORE

6 Allegato 3.b Repubblica Italiana Regione Liguria Logo Provincia Provincia di ATTESTATO DI FREQUENZA E PROFITTO ai sensi dell art 34, commi 2 e 3, del Decreto Legislativo 81/2008 e s.m.i. di cui all accordo Stato /Regioni del 21/12/2011 Si attesta che il /la Signor/a Nato/a il a ha frequentato il Modulo - Macrosettore Ateco ( ) per il corso di Formazione Datori di lavoro che svolgono direttamente i compiti di Servizio di Prevenzione e Protezione dai rischi della durata di n. ore svolto presso dal al con il superamento della prevista verifica di apprendimento. L AMMINISTRATORE COMPETENTE

7 Allegato 3.c Logo Provincia Fondo Sociale Europeo Repubblica Italiana Regione Liguria Provincia di ATTESTATO DI FREQUENZA E PROFITTO ai sensi dell art 34, commi 2 e 3, del Decreto Legislativo 81/2008 e s.m.i. di cui all accordo Stato /Regioni del 21/12/2011 Si attesta che il /la Signor/a Nato/a il a ha frequentato il Modulo - Macrosettore Ateco ( ) per il corso di Formazione Datori di lavoro che svolgono direttamente i compiti di Servizio di Prevenzione e Protezione dai rischi della durata di n. ore svolto presso dal al con il superamento della prevista verifica di apprendimento. L AMMINISTRATORE COMPETENTE

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