PROCEDURA AZIENDALE. PA SQ - 32 Rev. 0 del 02/04/2013. Certificato N 9122 AOLS. Data applicazione Redazione Verifica Approvazione

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1 PA SQ - 32 Rev. 0 del 02/04/2013 Certificato N 9122 AOLS Data applicazione Redazione Verifica Approvazione 02/04/2013 Dr.ssa G. Saporetti Sig.ra Pallone Dr.ssa G. Saporetti Dr.ssa L. Di Palo Dr. M. Agnello

2 2/9 STATO DELLE REVISIONI Rev n Data Descrizione modifica Redazione Verifica Approvazione Prima emissione Dr.ssa Saporetti Sig.ra Pallone Dr.ssa G. Saporetti Dr.ssa L. Di Palo Dr. M. Agnello INDICE 1. PREMESSA 2. OGGETTO E SCOPO 3. CAMPO DI APPLICAZIONE 4. RIFERIMENTI NORMATIVI / DOCUMENTI DI RIFERIMENTO 5. DEFINIZIONI / ACRONIMI 6. RESPONSABILITA 7. MODALITA OPERATIVE 7.1 Modello organizzativo 7.2 Responsabilità e requisiti del personale 7.3 Appropriatezza del setting assistenziale 7.4 Prescrizione MAC 7.5 Ticket 7.6 Accettazione amministrativa del paziente 7.7 Documentazione clinica 7.8 Gestione di esami e/o visite specialistiche attinemti ai contenuti clinici della MAC 7.9 Farmaci 7.10 Dimissione 7.11 Archiviazione fascicoli ambulatoriali MAC 8. INDICATORI 9. ALLEGATI

3 3/9 1. PREMESSA La DGR 1479/2011 ha istituito la MAC (macroattività ambulatoriale complessa e ad alta integrazione di risorse) con l obiettivo primario di perseguire l appropriatezza di erogazione dei servizi che pur necessitando di essere garantiti in un contesto ospedaliero possono essere effettuati in un regime di tipo ambulatoriale complesso. 2. OGGETTO E SCOPO Oggetto della procedura è la definizione del percorso assistenziale del paziente che accede a prestazioni in macroattività ad alta complessità assistenziale e ad alta integrazione di risorse (MAC). In particolare vengono definiti i criteri di accesso, le modalità di gestione della documentazione sanitaria e la modalità di gestione delle emergenze allo scopo di garantire adeguati standard di qualità e sicurezza, in un ottica di razionale ed efficiente utilizzo delle risorse. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE Tutte le prestazioni erogate in regime di MAC presso l. 4. RIFERIMENTI NORMATIVI / DOCUMENTI DI RIFERIMENTO 1. DGR 1479/2011 "Determinazioni in ordine alla gestione del DSSR per l'esercizio 2011-II Provvedimento di aggiornamento in ambito sanitario 2. DGR 1962/2011 "Approvazione dei requisiti autorizzativi relativi alla "macroattività ambulatoriale ad alta complessità assistenziale" ai sensi della d.g.r. n. IX/1479 del 30/03/2011 e all'attività di emodinamica" allegato 1 3. Nota Regionale N del 12/07/2011: Precisazioni in merito alla DGR IX/1962 del 06/07/2011 "Approvazione dei requisiti autorizzativi relativi alla Macroattività Ambulatoriale ad Alta Complessità Assistenziale, ai sensi della DGR n IX/1479 del 30/03/2011 e dell'attività di emodinamica" 4. DGR 2633 del 06/12/2011: "Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l'esercizio 2012", allegato Circolare 14/SAN del 29/12/2011: Flusso informativo di rilevazione dell'attività di specialistica ambulatoriale per l'anno 2012 con particolare attenzione alla MAC ed indicazioni sulla rendicontazione dei farmaci utilizzati in MAC 6. DGR 2946 del 25/01/2012: Precisazioni in ordine alla DGR n. IX/2633 del 6 dicembre 2011 "determinazioni in online alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l'esercizio 2012", all Circolare 1/SAN del 30/01/2012: Precisazioni in ordine ai contenuti e alle modalità di rendicontazione della Macroattività Ambulatoriale Complessa e ad alta integrazione di risorse (MAC) di cui alla DGR n. IX/26,33/2011 e n. IX/12946/ DGR 4659 del 09/01/2013 Manuale per la gestione della documentazione sanitaria e sociosanitaria 9. DGR IX/1479/2011 "Determinazioni in ordine alla gestione del DSSR per l'esercizio 2011-II Provvedimento di aggiornamento in ambito sanitario 5. DEFINIZIONI / ACRONIMI - Le MAC rappresentano una particolare modalità organizzativa di erogazione di attività diagnostiche terapeutiche (che costituiscono dei pacchetti ) caratterizzate da una significativa complessità dal punto di vista dell integrazione contemporanea di più professionalità e di più discipline, che devono interagire tra loro in maniera coordinata e in un tempo significativamente prolungato.

4 4/9 - Le MAC riguardano prestazioni per le quali la permanenza in ospedale si rende necessaria più in termini di osservazione e monitoraggio del decorso clinico e della efficacia del trattamento somministrato che in termini di assistenza ed erogazione di cure specifiche. - La MAC non sostituisce in alcun modo il regime ambulatoriale. - Le attività di MAC sono relative a prestazioni di tipo non chirurgico. - La tipologia di pacchetto MAC erogato deve essere congruente in termine di discipline coinvolte con l assetto accreditato della struttura. - Trattandosi di prestazioni multidisciplinari il codice disciplina assegnato è quello relativo alla struttura che eroga il pacchetto. - I pacchetti MAC possono essere fruiti anche da pazienti di provenienza extra regionale. - E consentito erogare nella stessa giornata prestazioni MAC afferenti a pacchetti diversi, purchè siano assolti e documentati i requisiti di appropriatezza di ciascun pacchetto erogato; la possibilità di rendicontazione contemporanea di più MAC è però evidentemente riferita a percorsi assistenziali differenti; in caso contrario non è corretto rendicontare due distinte MAC ma è invece opportuno ricomprendere tutto nella MAC di valore maggiore. - E consentito erogare nella stessa giornata prestazioni MAC e prestazioni ambulatoriali, purchè clinicamente non riconducibili alle attività di MAC in corso. - Le prestazioni di laboratorio e di diagnostica strumentale attinenti ai contenuti clinici della MAC in corso, salvo diverse indicazioni emergenti dalla descrizione dei pacchetti MAC (vedi DGR 2946/2012) sono ricomprese nel pacchetto stesso (anche se effettuate in giorni diversi dall accesso per MAC) e non devono pertanto essere rendicontate nel flusso 28/SAN. - Le prestazioni diagnostiche ad alto costo (es. TAC, RMN, PET ) propedeutiche alla corretta effettuazione di taluni pacchetti MAC, non rientrando nella definizione degli stessi, non sono ricomprese al loro interno (a prescindere dal giorno in cui vengono effettuate) e vanno rendicontate separatamente come prestazioni ambulatoriali tradizionali. MAC U.O. UU.OO. macroattività ambulatoriale complessa e ad alta integrazione di risorse unità operativa (singolare) Unità operativa (plurale) 5.1. Tipologie di pacchetti MAC Le tipologie di MAC sono quelle previste dalla DGR 2946/2012 Allegato 10 e sono 12. I pacchetti MAC sono relativi alla chemioterapia, i pacchetti MAC e si riferiscono all attività di riabilitazione. I Pacchetti MAC 05 e sono erogabili da tutte le UU.OO. accreditate con posti tecnici per la MAC. Ciascuna U.O. eroga le prestazioni nell ambito del pacchetto appropriato coerentemente a quanto previsto dai propri protocolli interni (Allegato 1: elenco protocolli MAC per ogni U.O.). Ogni modifica apportata a tale elenco dovrà essere comunicata all Ufficio Flussi. Per ciascun letto tecnico di MAC non esiste un limite di prestazioni erogabili se non quello definito dalla clinica e dall appropriatezza di quanto erogato. 6. RESPONSABILITA Responsabili dell applicazione della presente procedura sono tutti gli operatori in base alle proprie competenze. Il Direttore ed il Coordinatore di ciascuna U.O. sono responsabili della verifica dell applicazione della procedura, mentre la responsabilità dell approvazione e di eventuali modifiche è della Direzione Sanitaria e dell U.O. Qualità, Rischio Clinico e Accreditamento. 7. MODALITA OPERATIVE 7.1. MODELLO ORGANIZZATIVO Presso l ospedale Luigi Sacco i locali dedicati alla MAC sono identificati all interno delle UU.OO. a cui afferiscono in assetto i posti tecnici accreditati per quella attività. Come previsto dalla normativa (DGR

5 5/9 1962/2011), molti locali contenuti nell elenco dei requisiti strutturali specifici risultano in comune con la relativa U.O RESPONSABILITA E REQUISITI DEL PERSONALE La responsabilità medico-assistenziale della gestione del paziente afferisce in tutti i casi al personale medico ed infermieristico della U.O. all interno della quale viene svolta la MAC e sul cui posto tecnico viene appoggiato il paziente. Durante lo svolgimento della MAC è sempre presente un medico indicato secondo l organizzazione della U.O. quale responsabile delle attività svolte ed è sempre garantita le presenza di un infermiere con idonea qualifica e preparazione per l attività svolta. 7.3 APPROPRIATEZZA DEL SETTING ASSISTENZIALE La scelta del setting e del timing di erogazione delle prestazioni in regime MAC è di competenza del medico della U.O. erogante sulla base di criteri di appropriatezza e priorità clinica ed organizzativa. Stante pertanto il ricorso al setting assistenziale più opportuno, ogni U.O. adotta i propri protocolli MAC basati sulle evidenze disponibili. 7.4 PRESCRIZIONE MAC La prescrizione della MAC avviene su impegnativa del SSN. Ciascuna impegnativa può contenere fino a un massimo di 8 pacchetti MAC (anche di differente tipologia), ciascuno dei quali con la propria numerosità, così come previsto, laddove possibile, dal prescrittore. L impegnativa utilizzata per la prescrizione di pacchetti MAC, indipendentemente dal numero di pacchetti prescritti, non dovrà contenere la prescrizione di altre prestazioni ambulatoriali non afferibili alla MAC, per le quali andrà prevista un altra impegnativa. I pacchetti MAC possono essere prescritti solamente dagli specialisti che operano presso la struttura dove gli stessi vengono erogati. 7.5 TICKET I pacchetti MAC sono soggetti, se dovuta, alla compartecipazione alla spesa da parte dei pazienti secondo le regole in vigore per la specialistica ambulatoriale. Non essendo i pacchetti MAC patologia specifici, ma rappresentativi di una determinata complessità assistenziale erogata, lo specialista deve certificare l esenzione sull impegnativa nel caso in cui le attività prescritte siano a favore di pazienti esenti per patologia e le prestazioni erogate siano prevalentemente tra quelle per le quali il paziente è esente. 7.6 ACCETTAZIONE AMMINISTRATIVA DEL PAZIENTE L accettazione amministrativa del paziente e la gestione degli accessi successivi in regime di MAC, viene effettuata momentaneamente attraverso una duplice rilevazione, in quanto è in corso l integrazione dei due software (ADT-CUP). Il primo accesso avviene tramite ADT aziendale con l assegnazione del numero di fascicolo ambulatoriale. Parallelamente viene effettuata la registrazione al CUP attraverso la prescrizione (ricetta rossa), in front office se il paziente non è esente, in back office se esente. Gli accessi successivi in prima istanza devono essere segnalati giornalmente su ADT aziendale (fascicolo MAC); con cadenza mensile deve essere poi compilato il modulo rilevazione accessi (Mora) ed inviato all U.O Accoglienza e U.R.P., che provvederà alla verifica ed imputazione dei dati, per la formulazione del tracciato record richiesto da Regione Lombardia. 7.7 DOCUMENTAZIONE CLINICA Il percorso clinico ed assistenziale del paziente ricoverato in regime di MAC viene documentato su fascicolo ambulatoriale, utilizzando il format cartaceo aziendale identificato. In presenza di pluriaccessi di MAC per un singolo paziente è possibile utilizzare un unico fascicolo, purchè gli accessi siano chiaramente distinti l uno dall altro e le tipologie di prestazioni eseguite in ogni accesso chiaramente identificabili. L identificazione del fascicolo avviene tramite l applicazione del numero progressivo dell episodio ambulatoriale, generato all atto dell accettazione amministrativa.

6 6/9 Ogni fascicolo riporta le generalità dell assistito, comprese eventuali esenzioni, la data e l orario d ingresso e d uscita del paziente (per ogni singolo accesso), l anamnesi patologica prossima, l esame obiettivo datato e firmato e la registrazione delle valutazioni cliniche effettuate firmate dagli operatori coinvolti. Anche per le MAC è necessario il consenso al trattamento dei dati personali nel fascicolo. Nel caso di MAC riabilitativa il fascicolo contiene il progetto ed il programma riabilitativo individuali datati e firmati al medico, il consenso informato, documentati dalla relativa modulistica e, per ogni singolo accesso, la tabella delle prestazioni di fisioterapia erogate e i relativi minutaggi. E prevista anche una scheda infermieristica nella quale, per ogni accesso MAC, viene documentato l intervento dell infermiere. Il consenso informato al trattamento e/o procedura diagnostica, datato e firmato sia dal paziente che dal medico, deve essere acquisito secondo quanto previsto dal regolamento aziendale. Ogni singolo accesso per essere considerato appropriato deve soddisfare i requisiti delle colonne 3 e 4 dell allegato 10 della DGR 2633/2011. Di tali requisiti ci deve essere evidenza nella cartella medica e/o infermieristica. 7.8 GESTIONE DI ESAMI E/O VISITE SPECIALISTICHE ATTINENTI AI CONTENUTI CLINICI DELLA MAC Se tali prestazioni vengono effettuate nei giorni precedenti alla MAC la prescrizione e l accettazione avviene secondo le usuali regole aziendali per le prestazioni ambulatoriali, ma rientrano nel pacchetto MAC, senza essere rendicontate separatamente. Le visite di consulenza ad altri professionisti vengono documentate in cartella ambulatoriale. 7.9 FARMACI I farmaci somministrati al paziente durante una prestazione in MAC sono a carico della struttura in cui la prestazione viene svolta, con le stesse modalità di gestione previste per l assistenza in regime di day hospital DIMISSIONE Al termine del singolo accesso MAC (in caso di MAC monoaccesso) o all ultimo accesso (in caso di MAC pluriaccesso) il paziente è dimesso. La data di dimissione riportata sulla relazione conclusiva coincide sempre con la data dell ultimo accesso dell utente alla struttura. Se nel corso della giornata di MAC emergessero motivazioni di tipo clinico tali da rendere più appropriata la scelta di un setting assistenziale più complesso (ricovero ordinario) il pacchetto MAC non deve essere rendicontato (per cui l accettazione dell accesso di MAC deve essere annullato da un punto di vista amministrativo), mentre sulla cartella ambulatoriale deve essere documentata la motivazione. L accettazione nel regime di ricovero avviene secondo le consuete modalità. Alla dimissione MAC viene sempre consegnata al paziente una relazione conclusiva firmata digitalmente tramite ADT aziendale. Una copia di questa deve essere conservata nel fascicolo ambulatoriale. In caso di MAC con pluriaccessi per patologia cronica o di lunga durata è necessaria la chiusura amministrativa del fascicolo a fine anno ARCHIVIAZIONE FASCICOLI AMBULATORIALI MAC Alla dimissione del paziente e in presenza di documentazione completa, i fascicoli ambulatoriali MAC vengono archiviati con le stesse modalità con le quali viene archiviata la cartella clinica di ricovero. 8. INDICATORI L attività MAC sarà sottoposta a periodici controlli interni da parte della U.O. Qualità, Rischio Clinico e Accreditamento. Il controllo sarà centrato: - sulla presenza nel fasciolo ambulatoriale di quanto richiesto dalla DGR 1962/ sull appropriatezza dei pacchetti (vedi allegato 10 DGR 2366/2011)

7 7/9 9. ALLEGATI Allegato 1: elenco protocolli MAC per ogni U.O.