Obiettivi terapeutici e sicurezza del trattamento ipolipemizzante nel paziente anziano

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1 MODULO 5 Obiettivi terapeutici e sicurezza del trattamento ipolipemizzante nel paziente anziano Enzo Manzato Direttore Responsabile, UOC Clinica Geriatrica Direttore Scuola Specializzazione in Geriatria, Università di Padova

2 Contesto demografico e biomedico relativo agli interventi di cura in età avanzata Malattia cardiovascolare Influenza-ospedalizzazioni Cancro Malattia di Alzheimer Incidenza normalizzata 25,0 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 0, Età (anni) Modificata da Rae et al. Sci Transl Med 2010 Jul 14.

3 Terapia farmacologica cardiovascolare in età avanzata: benefici e sfide Punti chiave L invecchiamento della popolazione, insieme a un forte aumento correlato con l età delle malattie cardiovascolari, ha provocato un grandissimo aumento dei pazienti anziani in terapia cronica per tali malattie In età avanzata, le modificazioni corporee fisiologiche e strutturali correlate con l età provocano alterazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche che spesso richiedono aggiustamenti dei dosaggi Le polifarmacoterapie e le comorbilità correlate con l età incrementano il rischio di interazioni indesiderate farmaco-farmaco e farmaco-malattia nei pazienti anziani I trial clinici hanno dimostrato che i pazienti anziani con malattie cardiovascolari traggono beneficio da terapie con antipertensivi, statine, antipiastrinici e anticoagulanti, β-bloccanti, ACE-inibitori e antagonisti aldosteronici Fleg et al. Nat Rev Cardiol 2011;8:13-28.

4 Colesterolemia e mortalità vascolare in base a età, sesso e pressione arteriosa: metanalisi su singoli dati tratti da 61 studi prospettici per un totale di decessi per cause vascolari Mortalità per cardiopatie ischemiche ( decessi) Età a rischio (anni): Mortalità per ictus ( decessi) 0,5 0,5 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8, Età a rischio (anni): Colesterolo totale normale (1 mmol/l) Colesterolo totale normale (mmol/l) Modificata da Lewington et al. Lancet 2007;370:

5 Colesterolemia e mortalità vascolare in base a età, sesso e pressione arteriosa: metanalisi su singoli dati tratti da 61 studi prospettici per un totale di decessi per cause vascolari Mortalità per cardiopatie ischemiche (3020 decessi) Età a rischio (anni): Mortalità per ictus (914 decessi) Età a rischio (anni): ,5 1,0 1,5 0,5 1,0 1,5 Colesterolo totale normale (mmol/l) Colesterolo totale normale (mmol/l) Modificata da Lewington et al. Lancet 2007;370:

6 Benefici delle statine in una popolazione senza una malattia cardiovascolare definita ma con fattori di rischio cardiovascolare: metanalisi di studi controllati randomizzati Sottogruppo Sesso Gruppo statine Pazienti (n) Gruppo di controllo Odds ratio (IC al 95%) Odds ratio (IC al 95%) Uomini ,72 (0,61-0,86) Donne ,79 (0,56-1,13) p per l'eterogeneità = 0,65 Età < ,62 (0,42-0,87) > ,86 (0,67-1,09) p per l'eterogeneità = 0,11 Diabete mellito No ,76 (0,57-1,01) Sì ,88 (0,69-1,13) p per l'eterogeneità = 0,45 Modificata da Brugts et al. BMJ 2009;338:b A favore delle statine A favore dei controlli

7 Effetti dell abbassamento del C-LDL con la terapia statinica in una popolazione a basso rischio di malattia vascolare: metanalisi su singoli dati tratti da 27 studi randomizzati Effetti sugli eventi vascolari maggiori per una riduzione del C-LDL di 1,0 mmol/l Rischio al basale di eventi maggiori a 5 anni Età al basale 60 anni Eventi (%/anno) Statine/maggiore Controlli/minore Modificata da Mihaylova et al. Lancet 2012;380: RR (IC al 95%) per una riduzione del C-LDL di 1,0 mmol/l <5% 110 (0,40) 145 (0,51) 0,69 (0,49-0,98) 5%; <10% 295 (1,03) 433 (1,53) 0,65 (0,54-0,79) 10%; <20% 1336 (2,81) 1615 (3,55) 0,74 (0,66-0,83) 20%, <30% 1410 (4,86) 1691 (5,88) 0,81 (0,74-0,90) 30% 780 (7,74) 963 (9,93) 0,81 (0,73-0,89) Subtotale 3931 (2,75) 4847 (3,45) 0,77 (0,74-0,81) >60, 70 anni <5% 52 (0,35) 92 (0,64) 0,56 (0,35-0,89) 5%; <10% 212 (1,08) 295 (1,52) 0,70 (0,55-0,90) 10%; <20% 1380 (2,84) 1622 (3,38) 0,78 (0,70-0,87) 20%, <30% 1637 (4,58) 1993 (5,70) 0,81 (0,74-0,89) 30% 1116 (7,20) 1439 (9,65) 0,78 (0,71-0,85) Subtotale 4397 (3,28) 5441 (4,13) 0,78 (0,75-0,81) >70 anni <5% 5 (0,25) 17 (0,81) 0,37 (0,13-1,08) 5%; <10% 97 (1,43) 119 (1,82) 0,79 (0,56-1,10) 10%; <20% 898 (3,48) 958 (3,66) 0,90 (0,79-1,04) 20%, <30% 1061 (4,83) 1235 (5,87) 0,81 (0,72-0,91) 30% 891 (8,19) 1056 (9,96) 0,81 (0,71-0,91) Subtotale 2952 (4,37) 3385 (5,09) 0,83 (0,78-0,87) Test per il trend sugli effetti globali tra i gruppi d'età: c 2 1= 3,29 (p= 0,1) 0,5 0,75 1 1,25 1,5 Più a favore delle statine Meno a favore del placebo Test per il trend c 2 1= 7,37 (p=0,007) c 2 1= 0,96 (p=0,3) c 2 1= 0,42 (p=0,5)

8 Statine in prevenzione secondaria nei pazienti anziani Forest plot bayesiano per la mortalità da tutte le cause Studio Eventi (n) / Pazienti totali (n) Statine Placebo Rischio relativo mediano posteriore (intervallo credibile al 95%) Rate ratio dell'evento (IC al 95%) 4S 67/518 96/503 0,75 (0,59, 0,89) CARE 77/ /643 0,76 (0,61, 0,90) FLARE 2/179 6/187 0,74 (0,47, 0,97) HPS 963/ /5331 0,87 (0,80, 0,93) LIPID 287/ /1773 0,80 (0,71, 0,90) LIPS 23/324 32/299 0,75 (0,55, 0,94) PLAC I 1/42 2/52 0,76 (0,51, 1,00) PROSPER 110/ /899 0,82 (0,69, 0,98) REGRESS 1/75 1/63 0,75 (0,49, 0,99) Cumulati (5 anni) 1531/ /9750 0,78 (0,65, 0,89) Modificata da Afilao et al. J Am Coll Cardiol 2008;51: ,0 0,5 1,0 1,5 2,0 A favore delle statine A favore del placebo

9 Statine in prevenzione secondaria nei pazienti anziani Forest plot bayesiano per la mortalità da coronaropatia Studio Eventi (n) / Pazienti totali (n) Statine Placebo Rischio relativo mediano posteriore (intervallo credibile al 95%) Rate ratio dell'evento (IC al 95%) 4S 44/518 73/503 0,67 (0,49, 0,84) CARE 37/640 66/643 0,65 (0,46, 0,83) FLARE 2/179 3/187 0,69 (0,41, 1,04) HPS 558/ /5331 0,82 (0,74, 0,91) LIPID 160/ /1773 0,74 (0,63, 0,88) LIPS 8/324 15/299 0,66 (0,39, 0,89) PLAC I 0/42 1/52 0,67 (0,36, 0,99) PROSPER 48/934 69/899 0,70 (0,53, 0,90) REGRESS 0/75 0/63 0,67 (0,35, 0,96) Cumulati (5 anni) 857/ /9750 0,70 (0,53, 0,83) Modificata da Afilao et al. J Am Coll Cardiol 2008;51: ,0 0,5 1,0 1,5 2,0 A favore delle statine A favore del placebo

10 Statine in prevenzione secondaria nei pazienti anziani Forest plot bayesiano per la rivascolarizzazione Studio Eventi (n) / Pazienti totali (n) Statine Placebo Rischio relativo mediano posteriore (intervallo credibile al 95%) 4S 51/518 80/503 0,68 (0,53, 0,83) CARE 73/ /643 0,71 (0,58, 0,86) LIPID 205/ /1773 0,73 (0,63, 0,84) LIPS 57/324 76/299 0,73 (0,59, 0,88) PLAC I 5/42 7/52 0,71 (0,52, 1,02) PROSPER 29/934 31/899 0,71 (0,55, 0,99) REGRESS 1/75 5/63 0,66 (0,42, 0,90) Cumulati (5 anni) 422/ /4232 0,70 (0,53, 0,83) Rate ratio dell'evento (IC al 95%) Modificata da Afilao et al. J Am Coll Cardiol 2008;51: ,0 0,5 1,0 1,5 2,0 A favore delle statine A favore del placebo

11 Statine in prevenzione secondaria nei pazienti anziani Forest plot bayesiano per l'ictus Studio Eventi (n) / Pazienti totali (n) Statine Placebo Rischio relativo mediano posteriore (intervallo credibile al 95%) CARE 29/640 47/643 0,72 (0,51, 0,92) Rate ratio dell'evento (IC al 95%) HPS 280/ /5331 0,73 (0,64, 0,84) LIPID 104/ /1773 0,80 (0,66, 1,01) PLAC I 0/42 2/52 0,72 (0,35, 1,04) PROSPER 45/934 53/899 0,77 (0,60, 1,02) Cumulati (5 anni) 458/ /8698 0,75 (0,56, 0,94) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 A favore delle statine A favore del placebo Modificata da Afilao et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:37-45.

12 MRC/BHF Heart Protection Study: abbassamento del colesterolo con simvastatina in soggetti ad alto rischio, studio controllato con placebo randomizzato Erano eleggibili uomini e donne di anni con colesterolemia totale non a digiuno almeno pari a 135 mg/dl Effetti dell'allocazione a simvastatina sul primo evento vascolare maggiore Presentazione Gruppo simvastatina Gruppo di controllo Rate ratio dell'evento (IC al 95%) Malattia precedente Pregresso infarto del miocardio 999/4257 (23,5%) 1250/4253 (29,4%) Altra coronaropatia 460/2437 (18,9%) 591/2439 (24,2%) Non coronaropatia pregressa 574/3575 (16,1%) 744/3575 (20,8%) Sesso Uomini 1666/7727 (21,6%) 2135/7727 (27,6%) Donne 367/2542 (14,4%) 450/2540 (17,7%) Età (anni) <65 831/4903 (16,9%) 1091/4936 (22,1%) 65 <70 512/2447 (20,9%) 655/2444 (27,2%) /2919 (23,6%) 829/2887 (28,7%) Modificata da Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360: ,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 A favore di simvastatina A favore del placebo

13 Efficacia e sicurezza di un abbassamento più intensivo del C-LDL Metanalisi di dati da soggetti compresi in 26 studi randomizzati Effetti sugli eventi vascolari maggiori in base ai fattori prognostici al basale Studio Statine/maggiore Eventi (%/anno) Controlli/minore RR (IC al 95%) per una riduzione del C-LDL di 1,0 mmol/l Test per eterogeneità/trend Coronaropatia 8395 (4,5%) (5,6%) 0,79 (0,76-0,82) Malattia vascolare (non coronaropatia) 674 (3,1%) 802 (3,7%) 0,81 (0,71-0,92) c 2 2= 2,28 (p= 0,3) Nessuna 1904 (1,4%) 2425 (1,8%) 0,75 (0,69-0,82) Sesso Uomini 8712 (3,5%) (4,4%) 0,77 (0,74-0,80) Donne 2261 (2,5%) 2625 (2,9%) 0,83 (0,76-0,90) c 2 1= 4,13 (p= 0,04) Età (anni) (2,9%) 7455 (3,6%) 0,78 (0,75-0,82) Da >65 a (3,7%) 4908 (4,6%) 0,78 (0,74-0,83) c 2 1= 0,70 (p= 0,4) > (4,8%) 987 (5,4%) 0,84 (0,73-0,97) 0,5 0,75 1,0 1,25 Più a favore delle statine Meno a favore del placebo Modificata da Baigent et al. Lancet 2010;376:

14 MRC/BHF Heart Protection Study: abbassamento del colesterolo con simvastatina in soggetti ad alto rischio, studio controllato con placebo randomizzato Erano eleggibili uomini e donne di anni con colesterolemia totale non a digiuno almeno pari a 135 mg/dl Effetti dell'allocazione a simvastatina sul primo evento vascolare maggiore Anno del follow-up Gruppo simvastatina Gruppo di controllo Rate ratio dell'evento (IC al 95%) 1 481/ (4,7%) 527/ (5,1%) 2 377/9745 (3,9%) 538/9683 (5,6%) 3 359/9288 (3,9%) 509/9055 (5,6%) 4 331/8818 (3,8%) 436/8463 (5,2%) /8358 (5,8%) 575/7897 (7,3%) Follow-up (totale) 2033/ (19,8%) 2585/ (25,2%) 0,76 (0,72-0,81) p <0,0001 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 A favore A favore di simvastatina del placebo Modificata da Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-21.

15 Efficacia e sicurezza dell'abbassamento del colesterolo Metanalisi prospettica su dati di soggetti inclusi in 16 studi randomizzati sulle statine Endpoint Eventi (%) Trattamento (45.054) Controlli (45.002) RR (IC) Anno 0-1: Evento coronarico maggiore 805 (1,8%) 980 (2,2%) 0,86 (0,77-0,95) Rivascolarizzazione coronarica 795 (1,8%) 841 (1,9%) 0,95 (0,84-1,08) Ictus 297 (0,7%) 311 (0,7%) 0,96 (0,79-1,17) Evento vascolare maggiore 1747 (3,9%) 1951 (4,3%) 0,90 (0,85-0,96) Anno 1-2: Evento coronarico maggiore 653 (1,5%) 856 (2,0%) 0,78 (0,70-0,87) Rivascolarizzazione coronarica 488 (1,1%) 653 (1,5%) 0,76 (0,66-0,87) Ictus 264 (0,6%) 363 (0,8%) 0,75 (0,62-0,90) Evento vascolare maggiore 1231 (2,9%) 1603 (3,8%) 0,78 (0,73-0,83) Anno 2 3 Evento coronarico maggiore 611 (1,5%) 883 (2,1%) 0,69 (0,61-0,77) Rivascolarizzazione coronarica 442 (1,1%) 623 (1,5%) 0,73 (0,64-0,84) Ictus 274 (0,7%) 327 (0,8%) 0,83 (0,69-1,00) Evento vascolare maggiore 1151 (2,8%) 1543 (3,9%) 0,74 (0,69-0,79) Anno 3-4 Evento coronarico maggiore 515 (1,4%) 733 (2,0%) 0,72 (0,64-0,82) Rivascolarizzazione coronarica 375 (1,0%) 581 (1,6%) 0,66 (0,57-0,76) Ictus 221 (0,6%) 298 (0,8%) 0,75 (0,61-0,92) Evento vascolare maggiore 946 (2,6%) 1306 (3,8%) 0,72 (0,67-0,78) Anno 4-5 Evento coronarico maggiore 479 (1,6%) 588 (2,1%) 0,81 (0,71-0,92) Rivascolarizzazione coronarica 317 (1,1%) 464 (1,7%) 0,70 (0,60-0,82) Ictus 185 (0,6%) 199 (0,7%) 0,90 (0,72-1,12) Evento vascolare maggiore 811 (2,9%) 993 (3,7%) 0,79 (0,74-0,86) Modificata da Baigent et al. Lancet 2005;366: ,5 1,0 1,5 A favore del trattamento A favore dei controlli

16 Aspettativa di vita a 65 anni Veneto Con disabilità Senza disabilità 21, ,4 20% 4,2 Anni % 2,8 14,6 17,2 0 Uomini Donne Modificata da CNR Istituto di Neuroscienza: Programma Regionale per lo studio dell'invecchiamento e della Longevità. Padova, 2009.

17 Aspettativa di vita Donne Uomini Aspettativa di vita 15, ,9 8,6 5,9 3,9 2, Aspettativa di vita 15 12, ,3 6,7 4,7 3,2 2, Età Età Modificata da CNR Istituto di Neuroscienza: Programma Regionale per lo studio dell'invecchiamento e della Longevità. Padova, 2009.

18 Studio relativo all ictus emorragico nella prevenzione dell ictus attraverso un aggressiva riduzione dei livelli di colesterolo Ictus ischemico o emorragico (%) Placebo: ischemico Atorvastatina: ischemico Ischemico: HR 0,79 (0,66, 0,95) Ictus fatale e non fatale 3 Anni dalla randomizzazione Placebo: emorragico Atorvastatina: emorragico 4 Emorragico: HR 1,68 (1,09, 2,59) 5 6 Modificata da Goldstein et al. Neurology 2008;70:

19 Gestione dei lipidi nella prevenzione dell ictus: rassegna e metanalisi aggiornata sulle statine nella prevenzione dell ictus Metanalisi aggiornata sui principali studi sulle statine che ne hanno valutato l effetto sull ictus fatale e non fatale Trattamento (%) Controlli (%) RR (IC 95%) RR (IC 95%I) Prevenzione primaria dell'ictus SEARCH 4,2 4,6 0,91 (0,77-1,08) JUPITER 0,4 0,7 0,52 (0,34-0,78) ASPEN 2,8 3,2 0,89 (0,56-1,40) MEGA 1,3 1,6 0,83 (0,57-1,20) IDEAL 3,4 3,9 0,87 (0,70-1,08) TNT 2,3 3,1 0,76 (0,60-0,96) ALLIANCE 2,9 3,2 0,90 (0,58-1,42) CARDS 1,5 2,8 0,53 (0,31-0,90) PROVE-IT 1,0 0,9 1,09 (0,59-2,01) A to Z 1,2 1,6 0,79 (0,48-1,29) ASCOT-LLT 1,7 2,4 0,73 (0,56-0,96) ALLHAT-LLT 4,0 4,5 0,91 (0,76-1,09) GREACE 1,2 2,1 0,53 (0,24-1,18) HPS (senza storia di CVD) 3,2 4,8 0,67 (0,57-0,77) PROSPER 4,7 4,5 1,04 (0,82-1,31) MIRACL 0,8 1,6 0,50 (0,25-1,00) GISSI 0,9 0,9 1,05 (0,56-1,96) AFCAPS-TexCAPS 0,4 0,5 0,82 (0,41-1,67) LIPID (senza storia di CVD) 3,3 3,9 0,84 (0,67-1,05) Post-CABG 2,6 2,4 1,12 (0,58-2,18) CARE (senza storia di CVD) 1,9 2,8 0,67 (0,44-1,01) WOSCOPS 1,4 1,5 0,90 (0,61-1,34) SSSS 2,5 3,5 0,72 (0,51-1,01) Subtotale: p <0,0001 (eterogeneità: l 2 =26,6%, p=0,12) 0,81 (0,75-0,87) Prevenzione secondaria dell'ictus SPARCL 11,2 13,1 0,85 (0,73-0,99) HPS (con storia di CVD) 10,3 10,4 0,99 (0,81-1,21) LIPID (con storia di CVD) 9,5 13,3 0,72 (0,46-1,12) CARE (con storia di CVD) 13,5 20,0 0,68 (0,37-1,25) Subtotale: p=0,003 (eterogeneità: l 2 =0,8%, p=0,39) 0,88 (0,78-0,99) Totale: p <0,0001 (eterogeneità: l 2 =7,3%, p=0,36) 0,82 (0,77-0,87) Modificata da Amarenco et al. Lancet Neurol 2009;8: ,1 0,2 0, Scala logaritmica 10

20 Gestione dei lipidi nella prevenzione dell ictus: rassegna e metanalisi aggiornata sulle statine nella prevenzione dell ictus Metanalisi aggiornata sui principali studi sulle statine che ne hanno valutato l effetto sull ictus emorragico Trattamento (%) Controlli (%) RR (IC 95%) RR (IC 95%) Prevenzione primaria dell'ictus JUPITER 0,1 0,1 0,67 (0,24-1,87) MEGA 0,7 0,4 0,90 (0,44-1,84) TNT 0,3 0,4 0,84 (0,43-1,64) GREACE 0,1 0,1 1,00 (0,06-15,96) HPS (senza storia di CVD) 0,3 0,5 0,71 (0,45-1,14) MIRACL 0,0 0,2 0,14 (0,01-2,78) LIPID 0,3 0,2 2,00 (0,81-4,94) CARE 0,1 0,2 0,33 (0,07-1,65) SSSS 0,0 0,1 0,20 (0,01-4,17) Subtotale: p=0,15 (eterogeneità: l 2 =0%, p=0,47) 0,81 (0,60-1,08) Prevenzione secondaria dell'ictus SPARCL 2,3 1,4 1,67 (1,09-2,56) HPS (con storia di CVD) 1,3 0,7 1,91 (0,92-3,95) Subtotale: p=0,004 (eterogeneità: l 2 =0%, p=0,75) 1,73 (1,19-2,50) Totale: p=0,88 (eterogeneità: l 2 =29,5%, p=0,17) 1,03 (0,75-1,41) Modificata da Amarenco et al. Lancet Neurol 2009;8: ,1 0,2 0, Scala logaritmica 10

21 Gestione dei lipidi nella prevenzione dell ictus: rassegna e metanalisi aggiornata sulle statine nella prevenzione dell ictus Associazione tra riduzione dei livelli di C-LDL e incidenza di ictus Rischio relativo di ictus nel gruppo in trattamento attivo vs controlli (scala non logaritmica) 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Tutti gli studi (24) GISSI Prevenzione secondaria esclusa Post-CABG -25 PROSPER -30 PROVE-IT SEARCH ALLHAT-LLT WOSCOPS ALLIANCE IDEAL ASPEN LIPID AFCAPS-TexCAPS MEGA A to Z ASCOT-LLA TNT HPS SSSS CARE -35 CARDS -40 SPARCL-CS(-) SPARCL SPARCL-CS(+) GREACE -45 Differenze tra i gruppi nella riduzione del C-LDL (%, gruppi trattamento attivo meno i controlli) JUPITER -50 MIRACL -55 Modificata da Amarenco et al. Lancet Neurol 2009;8:

22 Efficacia e sicurezza di un abbassamento più intensivo del C-LDL Metanalisi di dati da soggetti compresi in 26 studi randomizzati Effetti sui vari tipi di eventi vascolari maggiori Eventi (%/anno) Statine/ maggiore Controlli/ minore RR non aggiustato (IC) RR (IC al 95%) per una riduzione del C-LDL di 1,0 mmol/l Infarto del miocardio non fatale 1175 (1,3%) 1380 (1,5%) 0,85 (0,76-0,94) 0,71 (0,58-0,87) Morte cardiaca 645 (0,7%) 694 (0,7%) 0,93 (0,81-1,07) 0,85 (0,63-1,15) Qualunque evento coronarico maggiore 1725 (1,9%) 1973 (2,2%) 0,87 (0,81-0,93) 0,74 (0,65-0,85) CABG 637 (0,7%) 731 (0,9%) 0,86 (0,75-0,99) 0,72 (0,55-0,95) PTCA 1166 (1,3%) 1508 (1,8%) 0,76 (0,69-0,84) 0,60 (0,50-0,71) Non specificato 447 (0,5%) 502 (0,6%) 0,87 (0,74-1,03) 0,78 (0,58-1,04) Qualunque rivascolarizzazione coronarica 2250 (2,6%) 2741 (3,2%) 0,81 (0,76-0,85) 0,66 (0,60-0,73) Ictus ischemico 440 (0,5%) 526 (0,6%) 0,84 (0,71-0,99) 0,69 (0,50-0,95) Ictus emorragico 69 (0,1%) 57 (0,1%) 1,21 (0,76-1,91) 1,39 (0,57-3,39) Ictus 63 (0,1%) 80 (0,1%) 0,79 (0,51-1,21) 0,63 (0,24-1,66) Qualunque ictus 572 (0,6%) 663 (0,7%) 0,86 (0,77-0,96) 0,74 (0,59-0,92) 5 studi: qualunque evento coronarico o vascolare maggiore IC al 99% o al 95% Modificata da Baigent et al. Lancet 2010;376: p=0,009 p=0, (4,5%) 4416 (5,3%) 0,85 (0,82-0,89) 0,72 (0,66-0,78) Più a favore delle statine Meno a favore del placebo 0,5 0,75 1 1,25 1,5 0,5 0,75 1 1,25 1,5 Più a favore delle statine Meno a favore del placebo

23 Efficacia e sicurezza di un abbassamento più intensivo del C-LDL Metanalisi di dati da soggetti compresi in 26 studi randomizzati Effetti sui vari tipi di eventi vascolari maggiori Eventi (%/anno) RR (IC al 95%) per una riduzione del C-LDL di 1,0 Statine Controlli/ RR non aggiustato (IC) mmol/l /maggiore minore Statine vs controlli (21 studi: differenza LDL 1,07 mmol/l) Infarto del miocardio non fatale 2310 (0,9%) 3213 (1,2%) 0,71 (0,66-0,76) 0,74 (0,69-0,78) Morte cardiaca 1242 (0,5%) 1587 (0,6%) 0,78 (0,71-0,86) 0,80 (0,73-0,86) Qualunque evento coronarico maggiore 3380 (1,3%) 4539 (1,7%) 0,73 (0,70-0,77) 0,76 (0,73-0,79) CABG 816 (0,3%) 1126 (0,4%) 0,71 (0,63-0,80) 0,76 (0,69-0,83) PTCA 601 (0,2%) 775 (0,3%) 0,76 (0,66-0,87) 0,78 (0,69-0,89) Non specificato 1686 (06%) 2165 (0,8%) 0,77 (0,71-0,83) 0,76 (0,70-0,83) Qualunque rivascolarizzazione coronarica 3103 (1,2%) 4066 (1,6%) 0,75 (0,72-0,79) 0,76 (0,73-0,80) Ictus ischemico 987 (0,4%) 1225 (0,5%) 0,80 (0,72-0,89) 0,80 (0,73-0,88) Ictus emorragico 188 (0,1%) 163 (0,1%) 1,15 (0,87-1,51) 1,10 (0,86-1,42) Ictus 555 (0,2%) 629 (0,2%) 0,88 (0,76-1,02) 0,88 (0,76-1,026) Qualunque ictus 1730 (0,7%) 2017 (0,8%) 0,85 (0,80-0,91) 0,85 (0,80-0,90) 21 studi: qualunque evento vascolare 7136 (2,8%) 8934 (3,6%) 0,78 (0,76-0,81) 0,79 (0,77-0,81) Tutti gli studi (26): qualunque evento vascolare (3,2%) (4,0%) 0,78 (0,76-0,80) IC al 99% o al 95% Modificata da Baigent et al. Lancet 2010;376: ,5 0,75 1 1,25 1,5 0,5 0,75 1 1,25 1,5 Più a favore delle statine Meno a favore del placebo Più a favore delle statine Meno a favore del placebo

24 Studio ZETELD Sicurezza ed efficacia dell'aggiunta di ezetimibe a simvastatina vs titolazione di atorvastatina a 40 mg in pazienti 65 anni Zieve et al. Am J Cardiol 2010;105:

25 Studio ZETELD Pazienti che raggiungevano i valori predefiniti di C-LDL a 6 e 12 settimane Pazienti (%l) A10+E 47,4 A20 17,9 A20/40 43,6 32,2 53,2 24,7 49,4 39,3 n=515 n=515 n= n=515 n=515 n=516 n=509 Settimana 6 Settimana 12 Settimana 6 Settimana 12 Pazienti con C-LDL <70 mg/dl Pazienti con C-LDL <100 o <70 mg/dl Dopo stabilizzazione con atorvastatina 10 mg, 1053 pazienti >65 anni ad alto rischio di coronaropatia avevano valori di C-LDL che non erano <70 né <100 mg/dl Modificata da Zieve et al. Am J Cardiol 2010;105:

26 Studio VYTELD Sicurezza ed efficacia della combinazione ezetimibe/simvastatina vs atorvastatina da sola in adulti 65 anni con ipercolesterolemia e con rischio moderatamente alto/alto di coronaropatia Foody et al. Am J Cardiol 2010;106:

27 Studio VYTELD LDL <70 mg/dl tutti i pazienti LDL <100 mg/dl tutti i pazienti Pazienti che ottenevano valori di C-LDL predefiniti (%) ,9 51,3 26,1 51,3 38,1 68,2 Pazienti che ottenevano valori di C-LDL predefiniti (%) n=242 n=232 n=238 n=232 n=239 n=236 n=242 n=232 n=238 n=232 n=239 n=236 0 A10 E10/S20 A20 E10/S20 A40 E10/S40 A10 E10/S20 A20 E10/S20 A40 E10/S ,7 83,6 76,9 83,6 90,3 79,5 Modificata da Foody et al. Am J Cardiol 2010;106:

28 Mortalità per cancro e cardiovascolare in pazienti molto anziani con pregresso infarto del miocardio in terapia statinica Rischio cumulativo aggiustato di morte da tutte le cause: stima media per ogni covariata inclusa nel modello Rischio cumulativo di mortalità 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Mortalità da tutte le cause, censura = 0 giorni Non statine Statine Tempo dall'inclusione (anni) Modificata da Gransbo et al. J Am Coll Cardiol 2010;55: RR: 0,55 (0,51, 0,59) 4 5

29 FINESTRA TERAPEUTICA REAZIONI AVVERSE ETÀ

30 IMPORTANTI Effetti collaterali NON SIGNIFICATIVI NON SIGNIFICATIVI Benefici terapeutici IMPORTANTI

31 MIGLIORE Qualità di vita PEGGIORE NON SIGNIFICATIVI Benefici terapeutici IMPORTANTI

32 LUNGA PREVENZIONE Aspettativa di vita TERAPIA INUTILE BREVE LUNGO Tempo per ottenere benefici BREVE

33 Politerapia in età avanzata Una valutazione geriatrica generale può ridurre il ricorso a terapie inappropriate? Giuseppe Sergi, Marina de Rui, Silvia Sarti and Enzo Manzato Linee guida cliniche evidence-based Revisione periodica della terapia ACCURATA SELEZIONE DELLE PRIORITÀ TERAPIA AGGRESSIVA Terapia mirata Morbilità Co-morbilità Debolezza Disabilità Decesso Modificata da Sergi et al. Drugs Aging 2011;28:

34 Terapia farmacologica cardiovascolare in età avanzata: benefici e sfide Strategie gestionali dei pazienti anziani in polifarmacoterapia Adottare un approccio multidisciplinare che coinvolga medici di medicina generale, farmacisti, infermieri, dietologi e altre figure Eseguire regolarmente complete revisioni terapeutiche su tutte le prescrizioni mediche, sui prodotti da banco e sui fitoterapici; ispezionare le confezioni dei pazienti alla ricerca di eventuali errori nella somministrazione Indagare su eventuali eventi avversi farmaco-correlati quando il paziente riferisce un nuovo sintomo Verificare le abitudini alimentari e la presenza di interazioni cibo-farmaco Interrompere terapie non necessarie e inappropriate Prescrivere terapie appropriate Modificare la terapia farmacologica in corso Semplificare i dosaggi, preferire dosaggi meno frequenti Massimizzare la risposta terapeutica tramite l uso del minor numero possibile di farmaci Promuovere una fattiva comunicazione con il paziente e/o il caregiver Definire il ruolo del caregiver Istruire il paziente e/o il caregiver riguardo a indicazioni, scopo, frequenza e dosaggio dei farmaci durante ciascuna visita Fleg et al. Nat Rev Cardiol 2011;8:13-28.

35 Il corso è realizzato da Lswr srl. Lswr srl si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM.