La Gestione del Dolore nelle Strutture Residenziali

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1 Anno 2011 Tavolo Tecnico Interaziendale ASL - RSA - RSD La Gestione del Dolore nelle Strutture Residenziali Approcci terapeutici ed assistenziali: Protocolli per la gestione del dolore Strumenti di valutazione Trattamento 1

2 Il documento è reperibile sul sito: Si ringraziano per la collaborazione alla stesura del presente documento: Dott. Gianluca Azi Medico RSA Casa Padre Pio Legnano Dr.ssa Maria Antonia Barbieri Psicologo RSA E. Bernardelli Paderno Dugnano Dott. Elisabetta Caccia Medico RSA Albergo del Nonno Parabiago Dott.ssa Gianna Carella Medico RSA Istituto Geriatrico C. Golgi Abbiategrasso Dr.ssa Monica Conti Psicologo RSD Istituto Sacra Famiglia Cesano Boscone Dott. Davide Dell Acqua Medico RSA Il Gelso - Vittuone Dott.ssa Aida De Pasquale Medico RSD Istituto Sacra Famiglia Cesano Boscone Dr.ssa Roberta Di Gennaro Inf. Prof. RSA Istituto Sacra Famiglia Cesano Boscone Dr. Giuseppe Gazzardi Psicologo UOC Accreditamento e Controlli Strutture Socio Sanitarie ASL Milano 1 Dott.ssa Raffaella Gornati Medico UOC Accreditamento e Controlli Strutture Socio Sanitarie ASL Milano 1 Dott.ssa Federica Magnanini Medico RSA A. e A. Pozzoli Legnano Dr. Stefano Mantovani Inf. Prof. RSA Don Cuni Magenta Dr. Lucio Moderato Psicologo - RSD Istituto Sacra Famiglia Cesano Boscone Dott.ssa Dolores Nuzzo RSA Istituto Sacra Famiglia Settimo Milanese Dott.ssa Angelamaria Sibilano Medico UOC Accreditamento e Controlli Strutture Socio Sanitarie ASL Milano 1 2

3 Sommario Premessa...5 Epidemiologia...6 Cause, condizioni associate ed effetti del dolore...7 Cenni di Fisiopatologia del Dolore...8 Fenomeno della sensibilizzazione centrale...10 Estensione del dolore...10 Teoria del cancello (fenomeno inibitorio)...11 Protocollo per la gestione del dolore...11 Riconoscimento...11 Assessment...13 Strumenti di valutazione...14 Trattamento...16 Sensibilità del personale al problema dolore...17 Monitoraggio...18 Il Trattamento farmacologico del Dolore cronico...18 Uso di analgesici non oppioidi...19 Uso di analgesici oppioidi...19 Farmaci adiuvanti...20 Modalità di somministrazione dei farmaci...20 Raccomandazioni specifiche...21 Protocollo di somministrazione dei farmaci...22 Strategie non farmacologiche di trattamento...23 Aspetti generali della psicologia del dolore...24 Premessa: Le basi psicologiche del dolore...24 Lo psicologo e la diagnosi nel dolore cronico...27 Terapia psicologica...27 Efficacia della terapia psicologica...28 La Medicina Complementare...29 Legislazione...31 Conclusioni...32 Bibliografia e sitografia...33 Allegato 1 - Gli Strumenti di Valutazione del Dolore...35 Scale di Intensità...35 Visual Analogue Scale (VAS)Scala Analogico Visiva...35 Verbal Numerical Scale (VNS)...37 Scala delle Espressioni Facciali...38 Scale Osservazionali...39 Scala DOLOPLUS Scala PAINAD...42 ABBEY PAIN SCALE...43 Scala NOPPAIN

4 Questionari multidimensionali...47 MC GILL PAIN QUESTIONAIRRE (MPQ)...47 IPQ, Italian Pain Questionnaire...49 Allegato 2 - Comportamenti di dolore nelle persone con declino cognitivo

5 Premessa L'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale. Il dolore è sempre un'esperienza soggettiva e ciascun individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione occorsa durante i primi anni di vita; si accompagna ad una componente somatica ed in virtù delle sue caratteristiche spiacevoli, si associa anche ad una carica emozionale (1, 2). Il dolore fisico è il prodotto dell elaborazione psichica di un segnale elettrico, un messaggio, che il nostro sistema nervoso invia al cervello quando i tessuti del corpo subiscono un danno. Il dolore è un esperienza personale, ed è tanto forte quanto il malato dice di provare ed è là dove egli indica che è (3) ; se il paziente ne comunica la presenza, vuol dire che quel dolore esiste (4, 5). Non è corretto né utile cercare di giudicare il dolore di un altro applicando la nostra esperienza, poiché in questo modo esso viene inevitabilmente sottostimato: nulla è più facilmente sopportabile come il dolore degli altri. Questo è probabilmente il motivo per cui il dolore è curato così poco efficacemente, per pregiudizio e disattenzione, non per mancanza di mezzi idonei (3). Il dolore è un fenomeno complesso, soggettivo e percettivo che presenta varie dimensioni, vissute da ogni persona in modo unico e pertanto può essere valutato solo indirettamente (5). Il dolore, in generale, può avere caratteristiche di tipo acuto e cronico. Il dolore acuto è finalizzato ad allertare il corpo sulla presenza di stimoli pericolosi o potenzialmente tali nell'ambiente o nell'organismo stesso. Il dolore è quindi un segno/sintomo UTILE, che prima di essere affrontato e trattato va capito, interpretato e inserito nel corretto nesso etiopatogenetico per un adeguata terapia della patologia causale. Il dolore cronico non rappresenta un estensione temporale del dolore acuto, ma rappresenta un entità a sé poiché assume caratteristiche qualitative completamente diverse, che necessitano di un particolare approccio mentale, culturale e professionale; é presente nelle patologie degenerative, neurologiche, oncologiche, specialmente nelle fasi avanzate e terminali di malattia, ed assume caratteristiche di dolore GLOBALE, legato a motivazioni fisiche, psicologiche e sociali. In tal caso diviene un segno/sintomo INUTILE e va trattato nel modo più tempestivo e completo possibile (1). Altresì il dolore può essere definito e descritto in base all intensità, al meccanismo fisiopatologico e alle caratteristiche di presentazione (acuto, persistente, intermittente). Solitamente nelle persone anziane prevale il dolore di tipo cronico che per definizione è quello che dura da più di sei mesi. Il dolore persistente in geriatria è prevalentemente nocicettivo (7). Studi sperimentali dimostrano che con l invecchiamento vi è una ridotta sensibilità al dolore lieve-moderato; la soglia del dolore aumenta del 15% nell anziano rispetto al giovane-adulto. La minore sensibilità al dolore lieve-moderato può compromettere la funzione di allerta, ritardare la percezione del dolore e consentire agli agenti patogeni di generare danni maggiori. Si sottostima quindi il dolore lieve-moderato, con il rischio di effettuare delle mancate diagnosi. Con l invecchiamento si riscontra un aumentata sensibilità al dolore severo e/o persistente (7). Con l età aumenta inoltre 5

6 l accettazione del dolore e il sintomo è più frequentemente sotto riferito (5). L accettazione del dolore nell anziano e la riluttanza nell assumere antidolorifici, specialmente nei pazienti in politerapia, potrebbe contribuire al sottotrattamento del dolore persistente (8) ; inoltre nei pazienti con demenza, un ulteriore elemento di sottostima e quindi di sottotrattamento è legato alle difficoltà di comunicazione; non vi sono evidenze che le persone affette da demenza provino meno dolore (9). Di certo sono da sfatare alcuni pregiudizi (10) : o la convinzione che nell anziano il dolore sia un processo inevitabile e non modificabile; o la convinzione che nell anziano sia più frequente sviluppare dipendenza da farmaci; o il timore degli effetti collaterali dei farmaci analgesici ed in modo particolare degli oppiacei; o riferire dolore è un segno di debolezza personale; o soffrire di dolore cronico significa che la fase finale della vita è vicina; o il dolore cronico indica sempre la presenza di una malattia grave; o gli anziani dicono di avere dolore per attirare l attenzione; o riferire dolore significa essere sottoposti ad esami invasivi. Una particolare tipologia di dolore è il breakthrough pain che viene identificato come un aumento transitorio dell intensità del dolore in un paziente con algie ben controllate dalla terapia analgesica di base, somministrata ad orari fissi. In tal caso l eziologia è prevalentemente di natura neoplastica, il numero di episodi è variabile mediamente da uno a sei nelle 24 ore, la durata di ogni episodio è di circa trenta minuti, la sede delle algie coincide generalmente con quella del dolore di base. Nel 50% dei casi è possibile identificare un fattore scatenante di tali episodi, quale ad esempio la tosse o un movimento o la distensione della vescica da ritenzione urinaria (6). Pertanto il dolore deve essere considerato come V segno vitale (11, 10) insieme a frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione sanguigna e temperatura ed al pari di queste deve essere indagato e monitorato (2, 12). Epidemiologia In letteratura sono reperibili dati esigui sull incidenza del dolore nelle patologie croniche benigne, mentre è nota l incidenza del dolore cronico nella patologia oncologica. Nelle persone affette da tale malattia infatti, il 70% dei dolori è dovuto alla neoplasia, il 20% alle terapie antitumorali e il 10% da altre cause non correlate al tumore o alle terapie (1). Nel mondo soffre di dolore cronico il 20-25% della popolazione e più della metà di queste persone è resa disabile da tale condizione; infatti il dolore cronico causa disabilità più del cancro e delle patologie cardiache associate. In Europa un adulto su cinque è affetto da dolore cronico. Il 30% delle persone che soffre di dolore cronico va incontro a depressione. In Italia oltre 10 milioni di persone sono affette da dolore cronico: in Lombardia e Piemonte il dolore cronico interessa il 32% della popolazione, nel Centro Sud la percentuale scende al 21,7%. Le più colpite sono le donne: una su due sarebbe affetta da dolore cronico (13). Per quanto concerne la rilevazione della problematica algica nella popolazione anziana, si evince che la prevalenza del dolore nelle persone istituzionalizzate, correlata a molteplici 6

7 cause, varia dal 25 al 50%, mentre negli anziani non istituzionalizzati i valori oscillano dal 45 a oltre l 80% (14, 15). In letteratura non sono reperibili dati che quantifichino la prevalenza del dolore nelle Residenze Sanitarie Assistenziali per Disabili (RSD). Cause, condizioni associate ed effetti del dolore Il dolore persistente aumenta con l invecchiamento perché in questa fase della vita sono prevalenti le malattie croniche causa di dolore (16). Le più frequenti cause di dolore sono rappresentate dalle seguenti: patologie osteoarticolari e muscolari quali artrosi, osteoporosi, polimialgia reumatica, esiti di fratture, patologie neoplastiche, sindromi dolorose miste, arteriopatie (diabetica, arteriosclerotica), neuropatie (diabetica, da Herpes Zooster, nevralgia post-erpetica, nevralgia del trigemino e post-stroke syndrome), lesioni cutanee (traumatiche, da compressione), sindrome da immobilizzazione e danni terziari conseguenti. La frequenza percentuale delle condizioni morbose, che sono maggiormente imputabili come cause di dolore nell anziano, è riportata nella tabella 1: (7) Tab. 1 Cause più frequenti di dolore Frequenza percentuale Patologie Muscoloscheletriche > 50% Sindromi dolorose miste 30-50% Neoplasie < 10% Malattie Ischemiche < 10% Neuropatie < 10% Cefalea < 10% Dolore acuto < 10% Altri Autori riportano come le condizioni associate con la presenza di dolore nell anziano, siano rappresentate principalmente da artrosi/artrite, problemi gastrointestinali, fibromialgia, vasculopatie periferiche, post-stroke syndrome, lesioni cutanee, errate posture (10). In particolare, per quanto concerne gli anziani non disabili, il dolore è soprattutto di tipo articolare (66%) o comunque localizzato agli arti inferiori durante le ore notturne (56%), oppure di tipo lombare (28%) o esacerbato dalla deambulazione (21%). Per gli anziani non autosufficienti, residenti in RSA, il dolore è prevalentemente di tipo articolare (70%), oppure conseguente a fratture (13%), o ancora di tipo neuropatico (10%) o correlato a neoplasie maligne (4%) (17). Il dolore può associarsi inoltre a disturbi dell umore quali depressione, ansia e disturbi del sonno che incidono pesantemente sulla qualità di vita degli anziani, determinandone un peggioramento, oltre ad indurre un aumento della disabilità (10, 5) ; è dimostrato infatti che il 40% degli anziani a domicilio e il 27-83% degli anziani istituzionalizzati, ha dolore con riduzione delle attività della vita quotidiana (ADL) (7). 7

8 Il dolore non adeguatamente trattato può essere responsabile di altre condizioni morbose tra cui la ridotta partecipazione sociale, la sindrome ipocinetica, le cadute, la malnutrizione, un maggior ricorso ai farmaci anche non analgesici, una minore risposta alla terapia riabilitativa (9). Per quanto riguarda le capacità cognitive, la presenza di dolore può influire negativamente sull attenzione, sulla memoria, sulle funzioni esecutive ed essere causa di comparsa o peggioramento di disturbi comportamentali. In particolare, negli anziani con deterioramento cognitivo di vario grado, il dolore assume delle caratteristiche peculiari in riferimento alla gravità e alla durata. Può esservi, da parte del personale sanitario ed assistenziale, una ridotta capacità di identificare il dolore a causa della variazione dei disturbi del comportamento (BPSD) già presenti per la demenza (5). Le persone con dolore cronico e demenza di grado severo, hanno più disturbi del comportamento rispetto a chi è affetto da demenza di grado moderato (18). Non è ipotizzabile una reazione lineare fra intensità del dolore e reazione emotivocomportamentale ed è possibile che gli operatori intercettino solo il dolore intenso. La terapia può avere durata di settimane o mesi dato che il dolore, negli anziani con demenza in fase avanzata, è prevalentemente persistente. Le conseguenze del dolore non trattato sulla qualità della vita, devono indurre gli operatori ad un atteggiamento di ascolto e di care anche quando il soggetto non è più in grado di comunicare e il dolore da sintomo diventa segno (5). Il dolore spesso non è che una delle manifestazioni di un complesso corredo sintomatologico che affligge i pazienti con patologie croniche degenerative e progressive, che esige un approccio terapeutico-assistenzialepsicologico-sociale globale (1). Cenni di Fisiopatologia del Dolore Il dolore può essere definito come una spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un danno tissutale presente o potenziale o descritta come tale dal paziente (The International Association for the Study of Pain, 1979). Il dolore ha pertanto aspetti somatici, psicologici e sociali. Per tipo e localizzazione distinguiamo un dolore nocicettivo e un dolore neuropatico. Il dolore nocicettivo (da noxa) consegue a un danno tissutale che attiva recettori per il dolore (nocicettori) situati a livello somatico o viscerale che sono connessi a fibre nervose di tipo Aδ e C. Il dolore neuropatico o neurogeno consegue a modificazione o alterazione della trasmissione degli impulsi nervosi, cioè a un danno primitivo del sistema nervoso. E causato tipicamente da una modificazione o da un alterazione della trasmissione dell impulso lungo le afferenze somato-sensoriali. Dai recettori (terminazioni sensitive periferiche) partono le vie afferenti periferiche, 1 neurone, che sono di due tipi: Fibre Aδ, mieliniche, con spessore di 1.5 micron, alta velocità di conduzione, attivate da eventi nocivi di natura meccanica e termica (dolore acuto); Fibre C, amieliniche, con spessore di micron, a trasmissione lenta, che rispondono anche a stimoli di natura chimica quali ipossia, variazioni di ph, sostanze algogene (dolore cronico). 8

9 Le più importanti sostanze algogene endogene dell uomo sono: bradichinina, serotonina, istamina, potassio, prostaglandine, leucotrieni. Per la sensibilità viscerale la distinzione delle caratteristiche dei nocicettori è meno definita che per la sensibilità somatica. La trasmissione dei segnali potenziali di un neurone nocicettivo viene operata tramite glutammato-peptidi con la mediazione di calcio, che aprono i cancelli del Sodio / Potassio, il che provoca la depolarizzazione del neurone successivo. Gli oppioidi (come la morfina) inibiscono questo processo. Queste fibre si dirigono dal recettore periferico (localizzato quindi sulla cute, su una mucosa, su una sierosa o sulla capsula di un organo) fino al midollo spinale, dove prendono sinapsi con un neurone midollare. Il neurone trasmetterà poi con il suo assone, attraverso il fascio spino-talamico, il messaggio dolorifico ad una delle strutture encefaliche deputate all'elaborazione della risposta (corteccia cerebrale, talamo, ipotalamo). Le fibre nocicettive si raccolgono nelle radici spinali dorsali dei diversi segmenti e penetrano, segmento per segmento nel midollo spinale, ponendosi in posizione laterale, marginale delle radici. Nella zona di Lissauer interessano la sostanza grigia delle corna posteriori. In questa sede emettono collaterali ascendenti e discendenti, brevi, destinate a segmenti a posizione immediata sopra e sotto l ingresso. Le fibre in esame contraggono sinapsi con nuclei di ritrasmissione verso centri superiori del sistema nervoso centrale, nuclei che danno origine alle vie spino-talamiche, alla via spino-tettale e alla via spino-reticolare. L articolazione sinaptica per le fibre Aδ che inoltrano il dolore acuto, si realizza essenzialmente a livello delle lamine I e V; nelle lamine II e III, (sostanza gelatinosa di Rolando) penetrano sostanzialmente le fibre C, che conducono il dolore cronico; nelle lamine IV, V e VIII giungono le fibre Aδ, C e anche Aβ. Al loro ingresso nella sostanza grigia del corno posteriore le fibre nocicettive danno origine anche a collaterali dirette al corno anteriore (arco riflesso semplice) ed anche a collaterali verso interneuroni che modulano la ritrasmissione degli influssi nocicettivi in collaborazione con il circuito analgesico discendente (grigio periacqueduttale rafe colonna dorsale); in questi circuiti sono implicate numerose molecole, tra cui peptidi, oppioidi endogeni. Nell insieme si costituisce in questa sede il cosiddetto gate control. Gli impulsi nocicettivi raccolti nel volto vengono invece convogliati al SNC dalle tre branche trigeminali (a partire dal ganglio di Gasser) e precisamente al nucleo sensitivo trigeminale, esteso dal ponte al segmento cervicale del midollo spinale. Lo stimolo doloroso dal midollo arriva ai centri superiori (talamo) dove avvengono rielaborazione, interpretazione ed elaborazione di risposta. Dai nuclei talamici (3 neurone sensitivo) lo stimolo va alle aree corticali sensoriali dove si realizzano l integrazione, coscienza, valutazione ed elaborazione della risposta da trasmettere. Il tratto spino-talamico è destinato ai nuclei ventro-postero-laterale e intratalamici; il tratto spino-tettale alla sostanza periacqueduttale grigia ed al nucleo cuneiforme della formazione reticolare; il tratto spino-reticolare è destinato ai nuclei della formazione reticolare e in piccola parte anche ai nuclei intralaminali del talamo. Le proiezioni trigeminali hanno lo stesso comportamento di quelle spinali, con elevati livelli di discriminazione (cavità nasali, lingua, cavità faringea). I nuclei sopra indicati ritrasmettono a varie aree cerebrali. I nuclei ventro-postero-laterali ed intralaminari del talamo alle aree S1 e S2 (alla prima area connessioni di origine contro laterale e alla seconda ipsilaterale). Tali connessioni sono importanti ai fini della localizzazione e discriminazione qualitativa del dolore. Altre fibre, di origine talamica, proiettano al lobo temporale il quale, collegato ad altre aree corticali provvede al processo di memorizzazione. Infine, proiezioni all ipotalamo forniscono possibilità di reazioni ormonali e viscerali e 9

10 connessioni con la corteccia orbitaria e il sistema limbico provvedono a espressioni emotive; a questa funzione emotiva partecipano i nuclei della base, l ippocampo e l amigdala. Corteccia cerebrale, sistema limbico e ipotalamo inviano proiezioni discendenti alle formazioni della sostanza reticolare, dalla quale si dipartono due vie modulatorie, l una dal bulbo (serotoninergica, oppioidea, peptidergica) e l altra dal tratto pontino (adrenergica). Questi centri si collegano con le zone del gate control e pertanto partecipano alla modulazione dell attività nocicettiva. Gli stimoli dolorosi provenienti dalle vie spinotalamiche o dalla corteccia provocano l attivazione di vie di modulazione discendenti che agiscono sui neuroni del midollo spinale. Ciò determina una riduzione del livello di eccitamento dei neuroni delle vie ascendenti da parte degli stimoli dolorosi determinando analgesia. Ad esempio le endorfine possono agire a livello del 1 neurone bloccando la liberazione di sostanza P o del 2 neurone bloccando la trasmissione del dolore. La serotonina origina dai nuclei del rafe magno (bulbo) e ha come effetto la riduzione della trasmissione dell impulso doloroso. La noradrenalina origina dai nuclei pontini del fascio discendente inibitorio e ha come effetto un meccanismo alfa adrenergico (corna dorsali) di riduzione della trasmissione del dolore. Recettori per gli oppioidi si trovano a livello di mesencefalo, bulbo e midollo. Questo sistema è integrato da altri meccanismi fisiologici: Fenomeno della sensibilizzazione centrale La sensibilizzazione centrale è un fenomeno che si manifesta a livello di SNC in presenza di uno stimolo periferico persistente. Stimoli lesivi periferici o una lesione di tipo nervoso possono provocare alterazioni a livello centrale interpretabili come plasticità del sistema nervoso centrale. Una intensa e persistente stimolazione dei nocicettori periferici determina un aumento della eccitabilità dei neuroni spinali della via del dolore e di conseguenza il progressivo aumento dell attività dei neuroni del corno posteriore (wind up). Da tale meccanismo traggono origine l iperalgesia e l allodinia. L Iperalgesia è la maggiore risposta agli stimoli dolorosi che in precedenza erano percepiti come meno dolorosi. E determinata da una riduzione della soglia del dolore a livello periferico. Il secondo neurone, a livello delle corna dorsali, diventa più sensibile agli stimoli periferici; si hanno cioè un maggior numero di potenziali d azione e di scariche spontanee in risposta agli stimoli dolorosi. L Allodinia è la percezione di dolore causata da stimoli normalmente non dolorosi, come la vibrazione o il toccamento. Deriva da una ridistribuzione delle terminazioni centrali. I meccanocettori stabiliscono nuove sinapsi con i neuroni delle corna posteriori che normalmente ricevono solo input nocicettivi. Dopo la ridistribuzione, i meccanocettori stimolati dal toccamento o dalla vibrazione potranno attivare le vie del dolore allo stesso modo dei nocicettori. Estensione del dolore Si verifica a causa di un aumento delle dimensioni dell area ricettiva all interno delle corna posteriori. La percezione del dolore si allarga fino a coinvolgere aree cutanee che normalmente non sono innervate. Un esempio clinico è l arto fantasma. 10

11 Teoria del cancello (fenomeno inibitorio) Questa teoria si basa sull'interazione e sulla modulazione reciproca tra le fibre nervose nocicettive e quelle non-nocicettive. A livello dello stesso neurone midollare, infatti, convergono diversi tipi di fibre, ognuna delle quali porta informazioni sensitive di tipo diverso (principalmente tattili, termiche e dolorifiche): il neurone deve essere in grado di discriminare tra i vari tipi di sensibilità e di assegnare una priorità ciascuno di essi, in modo da portare al cervello un'informazione chiara e pulita. L'interazione (teorizzata da Melzack e Wall) riguarda in particolare le fibre dolorifiche di tipo Aδ e C e le fibre non dolorifiche di tipo Aβ, di maggior calibro delle precedenti e responsabili della percezione degli stimoli tattili e pressori. La teoria stabilisce che se prevale l'attività lungo le fibre di grosso calibro (cioè le Aβ), la percezione del dolore sarà smorzata, mentre se a prevalere sono le scariche delle fibre di piccolo calibro (cioè le Aδ e le C), il dolore verrà percepito in maniera più acuta. Per attuare questo meccanismo, l'organismo si avvale di interneuroni, cioè piccoli neuroni localizzati nella sostanza gelatinosa di Rolando, intercalati nel circuito di trasmissione dell'impulso dalla fibra proveniente dal nocicettore al neurone midollare. Questi interneuroni utilizzano come neurotrasmettitore un oppioide endogeno, detto encefalina, che viene veicolato tramite il cortissimo assone dell'interneurone fino al neurone midollare. Tutte le fibre che prendono contatto con il neurone midollare (cioè sia le Aβ che le Aδ e le C) rilasciano, prima della sinapsi con il neurone stesso, un collaterale assonico che prende sinapsi con l'interneurone encefalinergico, con effetti diversi: le fibre Aβ infatti ne stimolano l'attività, mentre le fibre di piccolo calibro lo inibiscono. In questo modo, si può configurare tale situazione: se la fibra Aβ è attivata per uno stimolo non dolorifico, essa andrà ad attivare l'interneurone inibitorio, che quindi bloccherà la trasmissione di eventuali segnali dolorifici fino al cervello. In questa configurazione, il cancello è chiuso e non si percepisce dolore; viceversa, se la fibra Aδ o C trasmette uno stimolo dolorifico, essa va contemporaneamente ad inibire l'azione dell'interneurone encefalinergico, per cui quest'ultimo non potrà inibire a sua volta la trasmissione dell'impulso doloroso al cervello. In questa configurazione, il cancello è aperto e il dolore viene percepito (31, 32). Protocollo per la gestione del dolore Un protocollo per la gestione del dolore, dovrebbe considerare i seguenti aspetti (2, 19) : Riconoscimento - Assessment - Strumenti di valutazione - Trattamento - Sensibilità del personale al problema Monitoraggio - Verifiche periodiche. Riconoscimento Tutti gli individui hanno diritto ad essere ascoltati e creduti quando riferiscono del loro dolore. Il dolore, come citato in premessa, è caratterizzato da una forte componente soggettiva, poiché la sofferenza è influenzata da numerosi fattori individuali. Per intervenire nel modo più corretto, gli operatori hanno il dovere di ascoltare, prestare fede e tenere nella massima considerazione la sofferenza espressa. La persona deve sentirsi libera di riferire il dolore 11

12 provato senza temere il giudizio dell operatore, che a sua volta deve interpretare al meglio quanto il paziente cerca di comunicare (11). L anamnesi è il primo dato utile e parte sempre dal rilevare il racconto che ogni paziente fa del suo dolore; è importante che la persona abbia il tempo di esprimere il proprio dolore e la propria sofferenza con le sue parole. La raccolta della storia della persona consente di far prendere atto al malato della disponibilità del medico all ascolto e di favorire il consolidamento del rapporto medico-paziente, così importante nella gestione del dolore cronico; è possibile pertanto comprendere le caratteristiche del dolore, riconoscere dove è localizzato e dove si irradia o si diffonde, rilevare l intensità del sintomo, definirne gli aspetti temporali e le sue esacerbazioni. Tali aspetti sono indispensabili per la prescrizione del farmaco ottimale alla posologia appropriata (dose/frequenza di somministrazione). Rilevare inoltre il coinvolgimento psicologico del paziente e la sua influenza sul comportamento, è un altro punto centrale per definire la necessità di un approccio globale alla persona. L anamnesi ha pertanto un duplice scopo: diagnostico, perché consente di capire dove è localizzato il dolore dove si irradia o si diffonde, e di orientamento terapeutico, poiché l intensità del dolore e la sua correlazione con i diversi momenti della giornata, definiscono l andamento del sintomo nel tempo e servono a valutare il buon esito o l assenza di efficacia di una terapia. Il tema del dolore rappresenta una sfida importante e richiede interventi mirati. La prima tappa, soprattutto in ambito residenziale e ospedaliero, è rappresentata dal ridurre le condizioni predisponenti, migliorare il comfort dei presidi e attivare tutte quelle iniziative capaci di rallentare la progressiva compromissione dei tradizionali domini della fragilità (nutrizionale, emotivo, cognitivo, biofunzionale e socio-tutelare); inoltre nella valutazione delle persone anziane collaboranti, andrebbe incrementata la rilevazione puntuale e ripetuta del dolore a riposo e sotto carico, per verificare quanto esso incida nel promuovere patologie e comportamenti di astensione-rifiuto della deambulazione. Il primo approccio a un malato con sintomatologia dolorosa è rappresentato dal definire se l episodio di dolore: sia inquadrabile nell ennesimo episodio di riacutizzazione di una malattia nota; rappresenti la cronicizzazione persistente di un processo evolutivo di una malattia inguaribile; rappresenti il primo episodio di una nuova malattia da inquadrare e diagnosticare. E importante riconoscere e definire il tipo di dolore cui ci si trova di fronte; si riportano al riguardo le principali categorie che consentono di definire il paradigma della tipologia algica descrittiva, temporale e di sede: Dolore colico: dovuto a contrazione spastica di strutture a prevalente componente muscolare liscia; ha andamento ciclico progressivo da un minimo ad un massimo e quindi nuovamente a valori minimi, secondo tempi, durata e intensità specifici per ciascuna etiologia. Dolore costrittivo: si manifesta come espressione della riduzione del flusso distrettuale in conseguenza di uno spasmo della muscolatura liscia vascolare. Dolore gravativo: da fenomeni di distensione e/o compressione che producono per effetto compressivo la liberazione locale di mediatori algogeni (prevalentemente sostanza P e ioni H+). 12

13 Dolore pulsante: correlato alla vasodilatazione creata da sostanze con azione vasoattiva prodotte in corso di processi infiammatori (prevalentemente sostanze istamino-simili, chinine e radicali liberi). Dolore trafittivo: dalla stimolazione meccanica di terminazioni sensitive libere, che liberano prevalentemente sostanza P e prostaglandine. Dolore urente: prodotto sia da un insulto termico diretto, che da una lesione simpatica distrettuale (gangliare) o locale (perivascolare). Esso determina per le caratteristiche di monotona persistenza della sensazione di bruciore (espressione di alterazione/lesione della conduzione del segnale a livello della fibra simpatica) una alterazione del sistema di decodificazione talamica e si accompagna ad un dolore con componente emotivo-affettiva pronunciata a genesi centrale (dolore neuropatico). Dolore continuo: persiste per più di una giornata senza recedere mai totalmente, pur potendo variare di intensità. Dolore alternante: si manifesta solo in determinati momenti della giornata e non presenta alcun legame con attività, movimenti, ritmi biologici o situazioni psico-fisiche. Dolore incidente: provocato da movimenti attivi o passivi. Dolore locale: riferito alla sede anatomica propria di insorgenza. Dolore riflesso: riferito al territorio metamerico di innervazione (20). Tab. 2 Tipologia algica Tipologia algica descrittiva Tipologia algica temporale Tipologia algica di sede Colico Costrittivo o ischemico Gravativo (compressivo) Pulsante (vascolare) Trafittivo o puntorio Urente (simpatico) Alternante Incidente Continuo Locale Riflesso Il riconoscimento del parametro dolore si basa sia sul paziente che riferisce o esprime il proprio stato, laddove possibile, sia sugli operatori che valutano e intervengono. Riconoscere il dolore è un atto fondamentale per la costruzione di un idoneo progetto di cura. A tal fine è necessario sensibilizzare e formare adeguatamente il personale al problema, identificare strumenti di rilevazione appropriati alle caratteristiche cliniche della persona, ricercare le migliori strategie di rilevazione (setting, modalità di comunicazione adeguata all interlocutore), condividendo il progetto all interno dell equipe ed identificando le corrette strategie di cura, verificandone con periodicità i risultati. Assessment Una valutazione completa del dolore può essere riassunta dall acronimo NOPQRST: 13

14 Numero dei siti dolorosi Origine del dolore (qual è la causa del dolore?) Palliativi/Fattori scatenanti (che cosa migliora o peggiora il dolore?) Qualità del dolore (quali parole useresti per descriverlo?) Regione/Irradiazione del dolore (il dolore si trasmette da qualche parte?) S = Grado (Severità) di dolore (valutazione espressa in una scala) Aspetto Temporale del dolore (il dolore aumenta durante la notte? È costante o intermittente?). Relativamente ai fattori che influenzano la soglia del dolore, si ritiene che la personalità e la cultura del paziente al pari delle precedenti esperienze, influenzano la reazione al dolore; il dolore può risultare ingestibile quando se ne trascurino la componente mentale e sociale. Vi sono fattori che abbassano la soglia del dolore quali la sofferenza, il malessere, l insonnia, la fatica, l ansia, la paura, la rabbia, la depressione, la noia, l introversione, la tristezza, l abbandono e l isolamento, così come vi sono fattori che innalzano la soglia del dolore quali il sollievo dei sintomi, il riposo, il sonno, la riduzione dell ansia, l empatia, la comprensione, la terapia occupazionale e la compagnia (21). Strumenti di valutazione Perché valutare il dolore? Per permettere al paziente di narrare il suo dolore come parte della sua malattia ma anche della sua storia personale e le ricadute che tale sintomo ha nel contesto sociale. Per permettere la nascita di una relazione paziente operatore e contesto familiare. Per cercare di capire le aspettative che il paziente ha nei nostri confronti. Per ottenere collaborazione. Per personalizzare l assistenza. Per dare importanza alla persona (22). E importante valutare sempre il dolore anche quando non causa disabilità, per la tendenza ad una sottostima o sovrastima o all incapacità della persona a riferire. La valutazione deve essere fatta con scale validate da somministrare ai pazienti per definire l intensità del loro dolore, unidimensionali o multidimensionali della componente psicologica e delle alterazioni comportamentali (23). In letteratura si riscontrano diversi e validi strumenti di valutazione del dolore il cui uso è supportato dalle Evidence Based Nursing (EBN) citate di seguito (5, 24) : Selezionare tutte le persone a rischio di dolore almeno una volta al giorno interrogando la persona o la famiglia riguardo la presenza di dolore o disagio (raccomandazione grado C). Il self report è la fonte primaria della valutazione per le persone con facoltà cognitive e verbali intatte (raccomandazione grado C). Un sistematico e convalidato strumento di valutazione del dolore viene selezionato per valutare i seguenti parametri di base del dolore: localizzazione del dolore, effetti del dolore sulle funzioni e le ADL, livello del dolore a riposo e durante l attività, uso di farmaci ed effetti avversi, fattori provocanti e precipitanti, qualità del dolore, irradiazione del dolore, severità del dolore (raccomandazione grado C). L intensità del dolore viene valutata con uno strumento standardizzato di cui è stata stabilita la validità (raccomandazione grado A). 14

15 I seguenti parametri fanno parte di una valutazione completa per il dolore: esame fisico, dati diagnostici e di laboratorio rilevanti, effetti e comprensione nella malattia attuale, storia del dolore, significato del dolore e del disagio causato dal dolore (attuale e precedente), risposte per far fronte allo stress e al dolore, effetti sulle attività di vita quotidiana, effetti psicosociali e spirituali, variabili psicologiche e sociali (ansia, depressione), fattori situazionali, preferenze e aspettative / credenze, miti della persona circa i metodi di gestione del dolore, preferenze e risposte della persona a ricevere le informazioni relative alla propria diagnosi del dolore (raccomandazione grado C). Il dolore è rivalutato in maniera regolare secondo il tipo e l intensità di dolore e del programma di trattamento (raccomandazione grado C). L intensità del dolore e le funzioni (impatto sulle attività ) sono rivalutate ogni volta che viene riferito un nuovo dolore e ad ogni nuova procedura. L efficacia dell intervento è rivalutata dopo che l intervento ha raggiunto l effetto massimo (raccomandazione grado C). I seguenti parametri dovrebbero essere monitorati di continuo nelle situazioni persistenti il dolore: intensità, qualità e localizzazione, intensità del dolore massimo nelle ultime 24 ore, a riposo e in movimento, estensione del sollievo del dolore raggiunta risposta, barriere a implementare il programma di trattamento, effetti del dolore sulle ADL, sul sonno e sull umore, effetti avversi dei farmaci per il trattamento del dolore (nausea, costipazione), livello di sedazione, strategie usate per alleviare il dolore, sia farmacologiche che non farmacologiche (raccomandazione grado C). Un dolore intenso e inatteso, specialmente se improvviso o collegato con alterazioni dei segni vitali quali ipotensione, tachicardia o febbre deve essere valutato immediatamente (raccomandazione grado C). Documentare la valutazione in modo regolare e routinario su format standardizzati per tutti i clinici coinvolti nella cura (raccomandazione grado C). Molteplici sono gli strumenti di valutazione del dolore centrati sulle emozioni, che comprendono un ampia gamma di indicatori, quali espressioni facciali, movimenti corporei, pianti o altri segnali vocali. Questi dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti impossibilitati a comunicare verbalmente, come coloro che soffrono di deficit cognitivi. L osservazione del paziente, secondo le indicazioni dell American Geriatric Society (AGS ), dovrebbe focalizzarsi sulle seguenti sei categorie di indicatori comportamentali: o espressioni facciali che esprimono disagio, sofferenza, paura; o verbalizzazione, in particolare lamento, pianto, urlo; o movimenti corporei finalizzati all assunzione di posizioni antalgiche o alla protezione di parti del corpo; o modificazioni delle relazioni interpersonali; o modificazioni nelle abituali attività; o modificazioni dello stato mentale. Nei soggetti affetti da demenza rivestono particolare importanza le modificazioni delle relazioni interpersonali, delle abituali attività e dello stato mentale che si verificano nel breve periodo (ore o qualche giorno) che potrebbero essere indotte dalla presenza di dolore (23). La valutazione del dolore si basa su due attori principali: il paziente che riferisce e il medico o l'infermiere che ascolta ed interviene. Cosa succede quando il paziente non è in grado di ricordare un'esperienza o di riferirla? E documentato che molti soggetti con decadimento cognitivo leggero-moderato (CDR1-2) 15

16 mantengono l abilità a riferire il dolore ed è quindi corretto dare loro la possibilità di riferirlo: il golden standard per la valutazione del dolore, in questi soggetti, è il riferito del paziente (5). Nei pazienti con decadimento cognitivo più grave (CDR3-4), per i quali gli strumenti di valutazione di self-report sono scarsamente applicabili, la valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore è affidata all osservazione degli operatori: spesso un agitazione improvvisa o un comportamento insolito possono rappresentare la modalità con cui il paziente cerca di comunicare la propria sofferenza. Rimane estremamente difficile in questi pazienti misurare l intensità del dolore (5). La somministrazione degli strumenti di valutazione nel soggetto con decadimento cognitivo lieve-moderato e limitazione dell attenzione, richiede l osservanza di alcune regole (5) : o evitare eccessive stimolazioni prima di cominciare la valutazione; o eliminare i possibili disturbi ambientali; o assicurare una buona illuminazione; o Disponibilità di grossi pennarelli e / o immagini; o Ripetere le istruzioni; o Utilizzare termini semplici; o Lasciare un adeguato tempo per rispondere; o Se necessario ripetere le domande utilizzando le stesse parole. Gli strumenti di valutazione più usati nelle persone con demenza severa, supportati da studi scientifici e riportati in ordine cronologico dal 1992 al 2004, sono rappresentati da: Doloplus 2 (Wary et al.), PAINAD (Warden et al.), NOPPAIN (Snow et al.), Abbey Pain Scale (Abbey et al.) (25). Seppur una buona valutazione sia il presupposto per un buon trattamento, risulta purtroppo carente l uso di strumenti di valutazione per le persone con deficit cognitivo e con difficoltà di linguaggio e comunicazione (26). Per uniformare i risultati di valutazioni ripetute nel tempo, dovrebbe essere utilizzata sempre la stessa scala. Un cambiamento nel livello di intensità del dolore può indicare la necessità di effettuare nuove valutazioni sulla causa delle lesioni, sulle possibili complicazioni, sulla procedura, sulla scelta dell analgesico o su altri interventi per la gestione del dolore. Le interferenze del dolore con le normali attività della vita quotidiana, con il lavoro e con il sonno sono altrettanti elementi essenziali per valutare l impatto del dolore nella vita quotidiana del paziente e possono essere misurati, così come avviene per il dolore cronico, con strumenti opportuni, nel caso il dolore persista per molto tempo. Solo dopo aver indagato con attenzione e chiarito tutti questi aspetti è possibile prescrivere una terapia analgesica adeguata, valutandone l efficacia nel tempo. Tutt oggi l anziano, soprattutto quando fragile, può convivere con il dolore manifestandolo solo indirettamente. Quando è acuto, il dolore è accompagnato da aspetti fisici ed emozionali disturbanti cronicamente perché fortemente intrisi di ansia, depressione, alterazioni del sonno che si influenzano e si esacerbano scambievolmente e costituiscono il corteo sintomatologico del dolore neuropatico cronico. In altri casi esiste un dolore negato, quello scontato, quello misconosciuto, talora accompagnato da un esagerata riluttanza a somministrare antidolorifici maggiori (oppiofobia) (23). Trattamento 16

17 La prescrizione di una terapia analgesica in un malato con dolore, richiede sempre alcune tappe fondamentali di approccio. L utilizzo delle scale di valutazione del dolore rappresenta un elemento importante per stabilire la strategia terapeutica in ogni singolo paziente. Nella scelta del farmaco analgesico il medico deve sempre tenere conto dell intensità del dolore rilevata con la scala, riferito dal paziente o osservato dagli operatori. Nella cartella clinica deve essere sempre riportata l intensità del dolore all inizio del trattamento e la valutazione, dopo la somministrazione della terapia, della variazione della sintomatologia dolorosa a seguito dell assunzione dei farmaci. La scelta del farmaco analgesico deve tenere conto del tipo di dolore e delle sue caratteristiche, nonché dell intensità del sintomo, con la prescrizione di farmaci di intensità progressivamente maggiore con il crescere dell intensità del dolore. Una buona base di partenza per la scelta di un farmaco analgesico è l utilizzo della scala analgesica dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che stratifica in tre gradini i farmaci analgesici sulla base della loro potenza antidolorifica. Tale approccio, nato per il dolore oncologico, nel dolore cronico non neoplastico deve essere opportunamente modificato. Per un primo approccio si possono tenere presenti i seguenti criteri: Dolore di intensità lieve (valori 3 riportati alla scala numerica): si consiglia di utilizzare paracetamolo a dosaggio antalgico (1 g ogni 8 ore). Se non controindicato e se non costituisce già parte della terapia causale della malattia, si può aggiungere un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS). In assenza di risposta, occorre passare allo step successivo. Dolore di intensità moderata, forte o molto forte (valori 4 riportati alla scala numerica): si consiglia di utilizzare farmaci che associano al paracetamolo un oppiaceo per dolori non particolarmente intensi: paracetamolo-codeina oppure paracetamolo-tramadolo oppure paracetamolo-oxicodone oppure tramadolo. In assenza di risposta, nel caso di dolori intensi si possono utilizzare gli oppiacei (morfina, oxicodone, idromorfone, fentanil, buprenorfina, metadone) (23). E da segnalare che NON riceve cura per il dolore il 40-80% degli anziani a domicilio ed il 16-27% di quelli istituzionalizzati, il 25% di anziani con neoplasia. Nelle RSA vi è la maggior quota di soggetti con dolore non controllato; nelle Nursing Home americane infatti il 26% delle persone ha dolore quotidiano e tra queste il 25% non riceve farmaci analgesici. Dei pazienti con neoplasia, il 29% riferisce dolore quotidiano e tra questi il 26% non riceve antidolorifici (7). Un dato importante da segnalare è lo scarso utilizzo di farmaci analgesici nei soggetti con deterioramento cognitivo che ci porta ad ipotizzare che il deficit cognitivo possa essere un fattore che interferisce negativamente sulla scelta di attuare il trattamento antidolorifico. In letteratura si riscontra che il 60% di 217 pazienti istituzionalizzati con grave deterioramento cognitivo (MMSE medio di 12+/- 7.9), ha dolore cronico di tipo osteoarticolare e che nella maggior parte dei casi, il dolore non è riportato nelle cartelle cliniche. Nelle Nursing Home americane il 66% degli anziani riferisce dolore cronico, NON riportato in cartella clinica nel 50% dei casi (7). Sensibilità del personale al problema dolore 17

18 La lotta contro il dolore non è efficace se non viene preceduta da una costante e qualificata attività di formazione. Si ritiene importante promuovere la formazione continua del personale, al fine di sensibilizzare gli operatori alla rilevazione del parametro dolore; infatti l implementazione di programmi per il miglioramento del controllo del dolore in queste strutture passa attraverso la crescita culturale e professionale degli operatori (27). Frequentemente il sintomo dolore viene trascurato ed i motivi, anche di carattere culturale, si possono riassumere nei seguenti: l opinione che il dolore sia sempre un evento naturale; l attenzione verso un sintomo così oggettivo presuppone la centralità della figura del malato, sovvertendo la tradizionale subordinazione del paziente al medico, considerato come colui che conosce i bisogni della persona; questo capovolgimento della relazione con il malato può essere difficile da accettare da parte di alcuni medici; la mancanza di una formazione di base degli operatori sanitari riguardante l approccio al dolore; la mancanza di protocolli sulla terapia e sull uso degli analgesici (28). La persona che tollera il dolore in silenzio riceve frequentemente la nostra approvazione più di colui che si lamenta o è insofferente (5). Monitoraggio In letteratura sono riportati diversi programmi di monitoraggio del parametro dolore, che utilizzano le scale di valutazione. Tra questi si annoverano: Pain Monitoring Program (PMP), Pain Symptom Assessment Record (PSAR), Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) (29). Vi è inoltre la scheda di monitoraggio del dolore, strumento clinico di monitoraggio e trattamento del dolore e di rilevazione delle complicanze correlate alla terapia antalgica. Secondo alcuni autori, l iter relativo all utilizzo della scheda di monitoraggio del dolore, potrebbe essere il seguente: la compilazione inizia quando è presente o si prevede una situazione clinica dolorosa per cui si rende necessario il management del dolore nel tempo; inizia la compilazione il primo operatore medico che diagnostica la presenza o prevede una situazione clinica di dolore che necessita di terapia antalgica somministrata nel tempo; la compilazione compete, in base alle proprie competenze, al personale medico e infermieristico; accompagna il paziente negli spostamenti e trasferimenti nei vari nuclei della struttura; la scheda di monitoraggio del dolore è parte integrante della cartella clinica (21). verifiche periodiche dell avvenuta misurazione del dolore e della sua regolare indicazione in cartella clinica (30). Il Trattamento farmacologico del Dolore cronico Il trattamento farmacologico del dolore: principi generali Il trattamento farmacologico va il più possibile personalizzato. Gli anziani, pur essendo più sensibili agli effetti collaterali dei farmaci analgesici, rispondono in maniera efficace agli 18

19 analgesici ed ai farmaci modulatori del dolore (33). Si enunciano i seguenti principi generali (36, 38, 39, 40) : Iniziare il trattamento con basse dosi; Combinare trattamenti farmacologici e non farmacologici; Usare se necessario due o più farmaci, piuttosto che elevate dosi di uno solo; Tenere conto della frequente poli farmacoterapia; Nella maggior parte dei casi, in progressione terapeutica e di gravità di dolore, vanno usati gli analgesici non oppioidi (per esempio paracetamolo), gli antinfiammatori, i modulatori dei neuro-trasmettitori e stabilizzatori di membrana, gli oppiodi; Alcuni tipi di dolore neuropatico possono rispondere solo a combinazioni di farmaci modulatori del dolore, per esempio anticonvulsivanti; I processi infiammatori generano spesso dolore severo, che però risponde bene ai farmaci antinfiammatori. Uso di analgesici non oppioidi La prima scelta è il Paracetamolo (Acetaminofene), con dose di partenza pari a 500 mg ogni sei ore, dose massima giornaliera 4 gr/die. In soggetti con insufficienza epatica o renale, è utile ridurre dal 50 al 75% la dose (38). I FANS tradizionali non dovrebbero essere usati nel dolore persistente per l'elevata incidenza di sanguinamento intestinale durante il loro uso; l'associazione con inibitori della pompa protonica riduce la frequenza di tali sanguinamenti, ma spesso con scarsa tolleranza e maggiori costi. Infatti la mortalità per sanguinamento gastrointestinale, negli USA, è di decessi per anno (33). L'associazione dei FANS tradizionali con il paracetamolo, per quanto possa essere considerata priva di rischi ulteriori, rispetto all'uso delle singole molecole, probabilmente non fornisce una maggiore efficacia analgesica. In alternativa è disponibile l'associazione codeina 30 mg - paracetamolo 500 mg (Coefferalgan (41), con dose massima consigliata di 2 cpr tre volte al dì. Si ricorda infine che i FANS hanno un effetto tetto come analgesia, cioè aumentando la dose non aumenta l'efficacia. Uso di analgesici oppioidi Gli oppioidi si avvicinano al concetto di analgesico ideale e non hanno un effetto tetto (cioè aumentando la dose aumenta l'effetto analgesico - l'eccezione è la sindrome maligna iperalgesica in pazienti con dosi molto alte o in terapia per via spinale). Non determinano danni permanenti su alcun organo, anche dopo l uso per anni (36). La dipendenza fisica da questi farmaci, inevitabile, può essere facilmente controllata, alla sospensione degli stessi per il cessare delle indicazioni, con una graduale riduzione delle dosi nell'arco di alcuni giorni o settimane. La vera dipendenza (desiderio di assumere ed uso continuato degli oppioidi, nonostante se ne conoscano i pericoli), è molto rara negli anziani, in confronto con l'elevata frequenza di dolore cronico defatigante e sottotrattato. La tolleranza, secondo molti studi longitudinali, si sviluppa in maniera lenta (35, 40).Tra gli oppioidi, il Tramadolo si distingue per essere un analgesico a doppio meccanismo di azione, uno agonista (debole) sui recettori mu, l'altro antagonista (forte) inibendo il reuptake della norepinefrina e della serotonina (analogamente agli antidepressivi). E' paragonabile e sovrapponibile come effetti collaterali (specie nausea e sonnolenza) alla codeina, ma data la 19

20 potenzialità (rara) di scatenare crisi comiziali, deve essere usato con cautela in soggetti a rischio (38). Il dosaggio iniziale consigliato è di 25 mg ogni 4-6 ore, la dose media mg al dì, la dose massimale è 300 mg (120 gtt) nelle 24 ore. La Morfina solfato a rilascio protratto (MS Contin) (41) ha una dose di partenza raccomandata di 15 mg ogni 12 ore; la dose efficace e la dose massimale sono variabili. Attenzione ai pazienti con insufficienza renale o quando sono necessarie alte dosi (possibile accumulo di metaboliti tossici della morfina). In generale si segnala che nell'anziano la clearance della morfina è diminuita. Il Fentanil transdermico (Durogesic) è usato in alternativa alla morfina orale; la dose più bassa (25 mcg/h ogni 72 ore), è raccomandata per pazienti che necessitano di assumere 10 mg al giorno di morfina; il picco prima dose viene raggiunto dopo 18/24 ore, la durata d'azione, in media tre giorni, può variare da 48 a 96 ore. L'aggiustamento terapeutico va effettuato dopo due/tre cambi di cerotto (38). Se si inizia il trattamento con oppioidi usando il cerotto, conviene somministrare una prima dose di morfina pronta per ottenere l'induzione dell'analgesia (raccomandazione utile anche per le somministrazioni sottocutanee con pompa siringa) (35). Si ricorda inoltre che il passaggio dalla terapia per os alla terapia per via parenterale (con siringa elettrica per via sottocutanea), deve comportare una riduzione ad un terzo della dose orale. Gli effetti collaterali della terapia con oppioidi sono ben noti, in particolare disturbo della deambulazione (atassia), vertigini, cadute, prurito, stipsi, distensione o dolore addominale, nausea, sedazione, difficoltà di concentrazione. Gli effetti collaterali gravi, come mioclonie, alterazioni dello stato di coscienza, delirio, ipossia o depressione respiratoria pericolosa per la sopravvivenza, sono rari, specie se si sale o si scende lentamente con le dosi. Essendo aumentato il rischio di caduta, specie durante il periodo di aggiustamento dei dosaggi, (34, 36, occorre cautela (uso di deambulatore ed assistenza da parte del personale sanitario) 38). Farmaci adiuvanti Questi farmaci possono essere usati da soli o insieme agli analgesici oppioidi o non oppioidi, per trattare alcune forme di dolore, specie il dolore neuropatico. Mentre i relativamente nuovi SSRI non hanno significativi effetti sul trattamento del dolore, più efficaci risultano i vecchi antidepressivi triciclici, che tuttavia presentano spesso effetti collaterali particolarmente pesanti nell'anziano. Si consigliano quindi il Gabapentin (a dosaggi di partenza di 100 mg al dì, da aumentarsi ogni due tre giorni fino a raggiungere i 900/1800 mg al dì in dosi frazionate). Altri farmaci adiuvanti sono i cortisonici e il Baclofene (Lioresal), da utilizzarsi in casi specifici. Secondo gli estensori delle Linee Guida Americane, l'uso del placebo nel trattamento del dolore non è etico e se ne sconsiglia l'uso (34, 41). Per quanto riguarda infine l'uso degli antidepressivi, si segnala che il 23% degli anziani presenta depressione maggiore, con conseguente abbassamento della soglia del dolore (34, 38, 40). Modalità di somministrazione dei farmaci Importante è l'orario di somministrazione dei farmaci, si dovrebbe effettuare infatti la 20

21 somministrazione ad orari prestabiliti. La somministrazione "al bisogno" andrebbe abbandonata o riservata a casi specifici come nel caso di interventi che prevedano una esacerbazione del dolore, quali le medicazioni; in tal caso sono preferibili i farmaci a breve durata d'azione. Si segnala che i pazienti che hanno un disturbo primario del sonno e dolore persistente, necessitano di terapia per entrambe le patologie. Altresì, la privazione del sonno è così comune nelle algie croniche, da rendere frequente, alla risoluzione del dolore, un periodo di alcuni giorni in cui il paziente sembra dormire continuamente. Solo se tale periodo di sedazione, che corrisponde ad un sonno ristoratore, non finisce spontaneamente nell'arco del periodo suddetto, è indicata una riduzione delle dosi di analgesico (38, 39). Raccomandazioni specifiche Tutti i pazienti anziani che presentino deficit funzionale o riduzione della qualità della vita, a causa di un dolore cronico, sono candidati ad una terapia farmacologica. Il paracetamolo dovrebbe essere il primo farmaco ad essere considerato nel trattamento del dolore da lieve a moderato di origine muscolo-scheletrica. I FANS andrebbero evitati nei trattamenti cronici, per i frequenti effetti collaterali. Gli oppiodi sono indicati nel trattamento del dolore da moderato a severo, specialmente se si tratta di dolore nocicettivo. Per episodi dolorosi non continui andrebbero somministrati al bisogno, mentre in caso di algie persistenti andranno somministrati ad orari. Il dolore di tipo "breakthrough" (a breccia), che andrebbe affrontato con farmaci a rapida azione e breve emivita, viene distinto in tre tipi: dolore di fine dose (se questo compare frequentemente, si dovrebbero in tal caso diminuire gli intervalli di somministrazione, e non incrementare le dosi, con effetti tossici); dolore incidentale (connesso ad attività che andrebbero anticipate e pretrattate, come le medicazioni); dolore spontaneo (comune nelle algie neuropatiche, è di solito fugace e difficile da predire) (33, 35, 36). L'adeguamento posologico deve tenere conto della tendenza all'accumulo farmacologico, propria dell'anziano, delle interazioni con altre molecole e di tutte le altre variabili individuali (cliniche, sociali; ecc.) (35). La stipsi e gli altri sintomi gastro-intestinali correlati all'assunzione di oppioidi andrebbero prevenuti. In particolare, viene raccomandato quanto segue: a) l'attenta valutazione della funzione intestinale nei pazienti trattati; b) cautela nell'uso dei lassativi di massa, che necessitano per essere efficaci di un adeguato apporto idrico; c) se sono presenti fecalomi, andranno evacuati manualmente e/o con clistere; d) in assenza di segni di occlusione, è indicato l'uso di lassativi stimolanti come la senna, con dosaggi personalizzati. In caso di nausea, si raccomanda: a) se il sintomo é lieve, è possibile una remissione spontanea in alcuni giorni; b) se la nausea persiste, un tentativo con un oppioide alternativo può essere appropriato; c) in caso di inefficacia della misura precedente, utilizzare un antiemetico a basso rischio di effetti collaterali (Domperidone) (40) L'uso di associazioni fisse di paracetamolo ed oppioidi è raccomandato nel dolore da lieve a moderato (40). L'assunzione di analgesici comporta, da parte del medico, un accurato monitoraggio del paziente, sia nel caso di oppioidi che di FANS (40). 21

22 Un dolore severo, specialmente se acuto, deve essere visto come un'emergenza e deve essere trattato con urgenza; la morfina endovena è il farmaco di prima scelta. Analoga attenzione all'analgesia va posta prima di effettuare manovre che presuppongano lo scatenarsi di algie, come la mobilizzazione, le medicazioni ed altro (38). I farmaci inefficaci andrebbero sospesi gradatamente e sostituiti con i successivi nella scala O.M.S. (41). Se si sono ottenuti risultati parziali con un farmaco e se questo è ben tollerato si può proseguirne l'uso, associandolo ad altri; la necessità di ricorrere a poli farmacoterapia è maggiormente frequente nei pazienti con dolori "difficili" e poli fattoriali (41). Protocollo di somministrazione dei farmaci (38, 40, 41) Nelle tabelle 3a e 3b sono riportate le dosi iniziali e massime, sia per i farmaci non oppioidi sia per gli oppiodi. Tab. 3a) Farmaci non oppioidi Farmaci non Dose di partenza oppioidi Paracetamolo (Tachipirina) Corticosteroidi (Prednisone) Amitriptilina (Laroxyl) Carbamazepina (Tegretol) Clonazepam (Rivotril) Gabapeptin (Neurontin) Baclofene (Lioresal) 500 mg ogni sei ore 15 mg al dì 10 mg alla sera 100 mg al dì 0,5 mg 4/6 mg al dì nelle 24 h (10 mg.) 100 mg alla sera 25 mg al di Dose efficace (dose massima) 2-4 gr/24 h (4 gr/24h) Variabile (non disponibile) mg /24 h (Variabile) 1800/1200 mg/24 h Dopo 3/5 Giorni 300/900 mg Tre volte al dì (3.600 mg) mg Due/tre volte al giorno (200 mg) Dosaggio Dopo 4-6 dosi Dopo 2-3 dosi Dopo 3-5 giorni Dopo 3-5 giorni Dopo 1-2 giorni Dopo 3-5 giorni Commenti Ridurre del 50% - 75% in caso di insufficienza epatica Usare la minor dose efficace per contrastare gli effetti collaterali Attenzione agli effetti anticolinergici Monitorare i parametri principali di laboratorio Monitorare emocromo, sedazione eccessiva Monitorare sedazione, atassia, edema Monitorare astenia, funzione urinaria, non sospendere bruscamente (possibili effetti sul S.N.C. 22

23 Tab. 3 b) Farmaci oppioidi Farmaci oppioidi Dose di partenza Dose efficace (dose massima) Variazione di dosaggio Commenti Codeina 30 mg e paracetamolo500 mg (Co-efferalgan) mg Tre volte al dì mg Tre volte al dì ( mg tre volte al dì) Indicato per il dolore lieve- moderato Tramadolo (Contramal) 25 mg Ogni quattro/sei ore ogni mg/24 h (300 mg/24h) Dopo 4-6 dosi Attenzione alle comizialità pregresse, nausea, sonnolenza. Morfina a pronto rilascio (Morfina Cloridrato) 10 mg ogni 12 ore Variabile Dopo 1-2 giorni Attenzione all Insufficienza Renale Cronica (I.R.C.) Morfina a rilascio protratto (Ms contin) 10 mg ogni 12 Variabile Dopo 2-3 giorni Da iniziare dopo una dose di oppioide a pronto rilascio. Dà accumulo nell' I.R.C. Fentanyl transdermico (Durogesic) 25 mcg/h al dì (cerotto di minor dosaggio ogni 72 h) Variabile Dopo 2-3 cambi di cerotti Iniziare il trattamento dopo una dose di morfina pronta. La dose da 25 mcg/h è raccomandata per pz. che assumono 60 mg./die di morfina per os. L'effetto analgesico spesso è variabile tra 48 a 96 h. Strategie non farmacologiche di trattamento E necessario considerare sempre il comfort posturale mediante una programmazione giornaliera dei cambi di posizione (nursing). Nelle persone non in grado di mantenere autonomamente alcune o tutte le posizione consigliate per un certo tempo, è necessario ricorrere all aiuto di strumenti o ausili. Lo strumento utilizzato per dare sostegno deve dare stabilità, in maniera tale da non richiedere sforzo muscolare e contemporaneamente non deve impedire del tutto i movimenti. Alcuni sistemi di posizionamento troppo rigidi come quelli a guscio, rendono minime o impossibili le variazioni di postura in autonomia, riducendone i movimenti spontanei. È auspicabile associare sempre la valutazione dell'aspetto psicologico per una eventuale terapia ansiolitica e/o antidepressiva (ansia e depressione fanno parte del corteo sindromico del dolore cronico, quando non ne sono la causa). L'attività fisica, intesa come attività motoria, è raccomandabile, quando non controindicata da particolari condizioni cliniche; la terapia occupazionale è una valida ed utile alternativa. Anche gli approcci di riattivazione cognitivo - comportamentali possono contribuire ad una gestione più globale del dolore. Le terapie fisiche, per quanto non abbiano evidenze certe negli studi internazionali, offrono spesso un sollievo seppur temporaneo (35, 40). 23

24 Aspetti generali della psicologia del dolore Premessa: Le basi psicologiche del dolore. Secondo la teoria Gate Control Theory di Melzack e Wall, la percezione del dolore e la risposta ad esso sono il frutto di un fenomeno complesso e multidimensionale nel quale interagiscono tre dimensioni: 1) Dimensione sensoriale-discriminativa 2) Dimensione cognitivo-valutativa 3) Dimensione affettivo-motivazionale Gli input somatici sono soggetti alla modulazione dei fattori cognitivi, affettivi e comportamentali. Quindi i fattori psicologici possono mediare la percezione del dolore alterando la valutazione dell individuo riguardo alla minaccia, all abilità di controllo delle sensazioni nocicettive e al livello di attivazione emozionale. Il rapporto fra lesione e dolore, evidenzia come ci sia un coinvolgimento del sistema nervoso centrale che va al di là della sola conduzione di un messaggio nocicettivo dalla periferia al sistema nervoso centrale e che questo messaggio non sia interpretato in modo meccanico. La considerazione che il dolore sia un emozione piuttosto che una sensazione risale agli antichi Greci che lo consideravano una componente emozionale dello spirito umano in contrapposizione negativa con il piacere. La storia fino alle epoche più recenti ha riportato la diatriba fra modello sensoriale del dolore e modello emozionale. La prevalenza del primo è coincisa con la mole di conoscenze scientifiche che si sono accumulate negli ultimi 100 anni, che hanno contribuito a mettere in ombra gli aspetti emozionali del dolore. Il concetto unidimensionale legato alla componente sensoriale ha goduto del netto predominio fino a quando la Gate Control Theory non ha riportato le dimensioni cognitive ed emozionali sullo stesso piano di quelle sensoriali. Il dolore non è associato con una precisa emozione, ma interagiscono vari stati emozionali come paura, rabbia, ansia, depressione, euforia e altre intense sensazioni. Inoltre hanno un ruolo importante la personalità e il background culturale e di apprendimento che caratterizzano ogni individuo. Alla luce di questi considerazioni si può ipotizzare che precisi meccanismi psicologici di carattere individuale possano influenzare la percezione del dolore. Anche da un punto di vista intuitivo sembrerebbe logico che situazioni spiacevoli dovrebbero aumentare la percezione del dolore mentre le situazioni piacevoli avrebbero il potere di diminuirla. In realtà i meccanismi della percezione del dolore sono tutt altro che semplici perché, oltre a quelle già citate, si devono aggiungere altre caratteristiche come il Locus of Control, le aspettative sull esperienza dolorosa, la suggestionabilità. Si citano di seguito le caratteristiche psicologiche che possono influenzare la percezione ed il mantenimento del dolore: Ansia Di fronte a un pericolo non conosciuto e non gestibile, la risposta del sistema nervoso centrale consiste nell attivazione del sistema nervoso autonomo. Il dolore sembra rispondere a queste caratteristiche e provoca una risposta del tutto simile a quella dell ansia. Nel dolore si manifesta un predominio dell attività simpatica adrenergica che, associata ad una inibizione vagale, prepara l organismo con aumenti consistenti di energia necessaria per una risposta di emergenza. L ansia abbassa la soglia del dolore e riduce in 24

25 modo cospicuo la tolleranza al dolore. La persona che esprime il dolore con forti componenti di ansia, aumenta l esteriorizzazione oppure facilita un processo di anticipazione cognitiva della risposta. I pazienti con dolore acuto sono solitamente più ansiosi rispetto a pazienti che non hanno sintomatologia dolorosa. La pratica clinica dimostra che la somministrazione di farmaci ansiolitici o l aiuto psicologico sul piano cognitivo attraverso la spiegazione e rassicurazione, determinano una netta diminuzione del dolore. Ansia Anticipatoria La capacità di anticipare il dolore è stata rilevata sia nella ricerca che nella clinica. I soggetti sperimentali che si attendono di ricevere delle stimolazioni dolorose, hanno un atteggiamento ansioso o di stress che tende ad anticipare l evento effettivo. Un atteggiamento di ansia e paura è consueto nella fase preoperatoria ed è basato sugli apprendimenti precedenti, in relazione all evento che dovrà avvenire nell immediato futuro. Fattori Di Apprendimento Il mancato apprendimento di strategie specifiche rispetto alle stimolazioni nocicettive e alla difficoltà nel discriminare fra i pericoli importanti e quelli meno importanti, incide pesantemente sulla percezione del dolore acuto. I tre modelli essenziali dell'apprendimento spiegano queste assunzioni in modo sperimentale. 1. Condizionamento Classico (CC) Il condizionamento classico o rispondente ha un grandissimo valore di adattamento per ogni tipo di organismo, perché permette di imparare ed eliminare una grande quantità di risposte in rapporto alle richieste di un ambiente in continua modificazione. Nel dolore acuto sono molto frequenti gli apprendimenti determinati da condizionamento rispondente. 2. Condizionamento Operante (CO) Il paradigma del condizionamento operante, si basa sul concetto del rinforzo: un comportamento aumenta notevolmente la probabilità di essere ripetuto se ha subito dei rinforzi sia negativi che positivi. Il rinforzo del comportamento disadattivo provoca una sua frequenza e durata maggiore. Il paradigma del condizionamento operante ha trovato una vasta applicazione nella diagnosi e nella terapia del dolore cronico benigno ed è alla base del trattamento multidisciplinare nelle pain clinics. 3. Modeling Nel processo di ordinamento degli stimoli ambientali si utilizza sia la propria esperienza, sia l'esperienza fatta da altri. L osservazione di comportamenti da dolore espresso da altre persone, ha importanti implicazioni nel trattamento del dolore. Se ad esempio la sala d attesa dell ambulatorio è molto vicina al luogo preciso in cui vengono poste in atto medicazioni o trattamenti dolorosi, il paziente può apprendere la risposta al dolore semplicemente per modellamento delle risposte verbali o uditive di altri che stanno sperimentando il dolore. Oppure la vista dell espressione del volto del paziente che esce dall ambulatorio, fa capire e imparare rapidamente quale sia la consistenza dolorosa e quale siano le risposte comportamentali in relazione al trattamento. Fattori Di Personalità Le relazioni fra personalità e dolore sono state oggetto di innumerevoli ricerche dai risultati contrastanti. La grande dispersione di teorie psicologiche della personalità ha impedito di dare risposte univoche a questo interrogativo perché ogni ricerca parte da un preciso costrutto psicologico che condiziona tutte le fasi della ricerca. A ogni teoria corrispondono 25

26 specifici test psicometrici che valutano le diverse dimensioni della personalità, quindi non è possibile dare delle risposte definitive all'interrogativo sulla correlazione dolore-personalità. Situazione E Significato Attribuito La motivazione e il significato attribuito ad un evento preciso, possono influenzare la percezione e la risposta comportamentale al dolore. Il paziente tenta di capire quale sia la causa della situazione dolorosa e quali potranno essere le conseguenze sul futuro. Comprendere che per un periodo di tempo si dovrà ricorrere all assistenza e quindi alla dipendenza da altre persone come il personale sanitario o i familiari stessi modifica, in qualche modo, la propria percezione del dolore. Analoga deformazione, soprattutto in persone che hanno un alta considerazione di sé stessi, può derivare dal fatto di essere visti in situazione di dolore o di invalidità da persone significative. Inoltre il paziente confronta la situazione attuale con i suoi convincimenti relativi alla propria capacità di autocontrollo o alla dipendenza da elementi esterni alla propria volontà. Attenzione L attenzione aumenta la sensibilità dolorifica attraverso un orientamento selettivo dei recettori sensoriali verso un unico stimolo. Questo concetto ha avuto una serie di conferme soprattutto dalle ricerche di neurofisiologia che hanno paragonato i processi sensoriali con il funzionamento del computer. Per entrambi ci sono processi in serie e processi in parallelo. L attenzione possiede un meccanismo di selezione e uno di riflessione che consentono la scansione delle mappe sensoriali e operano estrazioni da ogni sede. La selezione avrebbe lo scopo di filtrare alcune caratteristiche dello stimolo in arrivo per poterne fare un ulteriore elaborazione. Nel campo specifico del dolore la selezione può riguardare l intensità o la durata dello stimolo nocicettivo, mentre la riflessione ha un ruolo interpretativo e valutativo degli schemi sensoriali. Religione Molto spesso religione e cultura sono intimamente connesse e intercorrelate attraverso feedback continui sulle modalità di vita e sul tipo di lettura della realtà. Nella specificità del dolore le religioni spesso si occupano dell antinomia dolore-piacere con un insistenza sull uno o sull altro di questi concetti. Cultura L ambiente sociale ha un'azione di modeling sulla percezione del dolore da parte di ogni appartenente al gruppo. Il termine percezione è particolarmente importante, perché la cultura non differenzia la conduzione del messaggio nocicettivo ma come questo messaggio viene elaborato nel sistema nervoso centrale. Una cultura può valorizzare il dolore come fattore di passaggio dalla condizione infantile a quella adulta. In questo caso i giovani affronteranno le cerimonie di iniziazione con una forte motivazione a sopportare il dolore o a non sentirlo del tutto. Nella cultura occidentale la larga diffusione degli analgesici, accompagnata da modalità educative estremamente protettive rispetto ad ogni tipo di stress, hanno fatto sì che ci sia una minore accettazione del dolore come segnale fisico e quindi una minore tollerabilità. Contesto Sociale Come tutte le emozioni, il dolore è influenzato in parte anche dall ambiente in cui avviene il dolore, sia esso fisico che sociale. Pertanto il dolore è un prodotto dell interazione fra individuo e ambiente, quest ultimo visto sotto gli aspetti sociale, fisico e somatico. In ambito ospedaliero vengono ad esprimersi tutti gli apprendimenti precedenti sia in termini di 26

27 comportamenti, sia di cognizioni riguardo al dolore e, secondo il modello comportamentale dell analisi funzionale, rappresentano gli antecedenti che produrranno la risposta specifica: a) Incertezza: La mancanza o la carenza di informazioni sull intervento o sulle tecniche diagnostiche che verranno applicate, determinano un ansia anticipatoria che innesca il circolo vizioso del dolore, anche perché il paziente non può attivare quei processi cognitivi che gli permetterebbero di controllare con maggiore efficacia le sensazioni dolorose. b) Perdita di controllo: La sensazione di perdere il controllo della situazione, è sgradevole di per sé in ogni momento della vita. Quando c è una situazione di minaccia fisica e di impossibilità di intervenire adeguatamente con le proprie abilità personali, gli allarmi scattano con rapidità e provocano una serie di risposte cognitive e comportamentali, che vanno dalla disperazione alla chiusura in sé stessi e all espressione accentuata del proprio stato di sofferenza. c) Osservazioni di comportamenti di dolore: L apprendimento per modeling si instaura osservando le reazioni altrui in un contesto analogo, o con una previsione futura di situazioni similari, oppure attraverso il ricordo che scatta nel momento in cui il cervello analizza l evento e lo confronta con quanto è stato immagazzinato nella memoria. Non appena il confronto ha dato esito positivo, vengono richiamati alla memoria i ricordi, i comportamenti e le sensazioni relative. d) Isolamento sociale: Il senso di isolamento deriva soprattutto dal fatto di essere al di fuori di un ambiente familiare dove, in qualche modo, la persona aveva un discreto controllo della situazione e una certa autonomia nella ricerca delle interazioni interpersonali. Lo psicologo e la diagnosi nel dolore cronico La valutazione psicologica dei pazienti con dolore cronico, deve comprendere tre elementi fondamentali: 1. Comportamenti motori osservabili 2. Risposte cognitivo-verbali 3. Risposte fisiologiche. Per raggiungere questi tre obiettivi, gli strumenti a disposizione dello psicologo sono molteplici. I comportamenti motori osservabili possono essere auto monitorati dal paziente stesso, attraverso opportune schede di rilevazione che eventualmente si confrontano con le osservazioni dei familiari significativi e dello stesso staff medico. Le risposte cognitivo-verbali sono valutate attraverso test o batterie di test che vengono somministrati tenendo presente diverse esigenze come gli obiettivi della diagnosi, il tipo di patologia presentata e la capacità intellettiva del paziente. Le risposte fisiologiche rientrano nel campo di applicazione diagnostica del biofeedback e sono elaborate con l ausilio del profilo psicofisiologico. Terapia psicologica Le metodologie psicologiche specifiche si sono affermate originariamente nelle patologie di dolore cronico, catalogate come "sindromi psicosomatiche". La cefalea in particolare è stato uno dei primi campi di applicazione del lavoro dello psicologo. Poi, con l avvento del biofeedback, la terapia psicologica si è arricchita di un apparecchiatura che ha dato un lustro di scientificità a chi la utilizza. Dalla cefalea si è passati alla terapia del mal di schiena cronico 27

28 e quindi a tutte le sindromi croniche dolorose. Alcuni autori propongono alberi decisionali per la terapia del dolore, nei quali molto spesso sono comprese una o più tecniche psicologiche. La tabella 4 offre un quadro complessivo delle patologie e degli interventi psicologici proposti: Tab. 4 SINDROMI CRONICHE Dolore Miofasciale Neuralgia posterpetica Distrofia simpatico-riflessa Dolore neurogeno Dolore centrale Arto Fantasma Fibromiosite Dolore non somatico Torcicollo spasmodico Mal di schiena cronico (LBP) Biofeedback TECNICA PSICOLOGICA Supporto psicologico Biofeedback Supporto psicologico Supporto psicologico Thermal Biofeedback Stress management Biofeedback Rilassamento Modificazione comportamentale Psicoterapia cognitivo-comportamentale Psicoterapia di supporto Biofeedback Ipnosi Modificazione comportamentale Terapia psicologica La concezione multidimensionale del dolore facilita l'individuazione di specifiche tecniche psicologiche in base al tipo di componente maggiormente interessata. Di seguito viene esposta la tabella 5 esplicativa: Tab. 5 Componente MOTIVAZIONALE Componente COGNITIVA Componente AFFETTIVA Componente SOMATICA Modificazione comportamentale Psicoterapia di supporto Terapia di coppia Terapia Cognitiva Ipnosi Terapia cognitivo-comportamentale Ipnosi Rilassamento Biofeedback Attività fisica Modificazione comportamentale Biofeedback Efficacia della terapia psicologica 28

29 I criteri per stabilire l efficacia dell intervento psicologico in terapia del dolore, rispondono alle medesime caratteristiche richieste all intervento somatico: 1. Valutazione dell efficacia con il confronto con gruppi di controllo e con la significatività statistica 2. Follow-up a lungo termine secondo precisi protocolli clinici 3. Possibilità di replicare lo studio ottenendo risultati sovrapponibili 4. Terapia priva di controindicazioni. I parametri che sono risultati più positivamente sensibili all intervento psicologico sono la tolleranza al dolore, la riduzione della sintomatologia, la progressiva diminuzione nell assunzione di farmaci antalgici, il decremento negli accessi alle strutture ospedaliere, la ripresa dell attività fisica e lavorativa. Le tecniche psicologiche più utilizzate nella terapia del dolore, sono rappresentate dalla Terapia comportamentale e Terapia cognitivo comportamentale comprendenti i seguenti aspetti: ristrutturazione cognitiva stress inoculation training (SIT) training alle abilità sociali terapia razionale emotiva (RET) training di rilassamento biofeedback (BFB) ipnosi. Fra le terapie di rilassamento sono comprese il rilassamento progressivo, il training autogeno, il training immaginativo, la desensibilizzazione sistematica. Altre terapie considerate, sono rappresentate dal condizionamento operante, dalla psicoterapia di supporto e dall approccio sistemico sulla famiglia. L esigenza formativa ha avuto una risposta con i corsi di Psicologia del dolore tenuti annualmente a L'Aquila in collaborazione con la Cattedra di Anestesia e Rianimazione della locale Università (42). La Medicina Complementare La medicina complementare interviene sul dolore, migliorando sia lo stato di salute che la qualità della vita dei pazienti. L'omeopatia, l'omotossicologia, la fitoterapia e l agopuntura, consentono l attuazione di una terapia integrata che favorisce la riduzione del numero di farmaci di sintesi. La complementarietà in medicina e l'alleanza tra risorse terapeutiche, è la premessa per pensare ad un modello di medicina integrata. La medicina complementare è finalizzata alla fase cronica di una patologia, stimolando la sintesi endogena di mediatori chimici come le endorfine, la serotonina e gli altri neurotrasmettitori, favorendo la guarigione biologica. Il dolore in omotossicologia e in omeopatia è considerato come il sintomo di un aspetto del naturale equilibrio della vita. Il corpo reagisce allo stimolo esterno (stressore) con una fase di infiammazione che può evolvere naturalmente verso la guarigione o verso la malattia. Il dolore è quindi una risposta ad uno stimolo esterno che non va soppresso senza prima aver cercato di capire la causa che può anche non essere di natura fisica, ma ad eziologia psicologica e ambientale. Con il termine di Omeopatia si intende la cura della malattia con farmaci somministrati secondo la legge dei simili. Il farmaco viene selezionato secondo il principio del simile appartenente al mondo vegetale, animale, minerale, poi diluito a livelli infinitesimali e 29

30 dinamizzato (sottoposto ad agitazione meccanica) per rendere disponibile ai sistemi cellulari l'energia chimica che contiene e che potrà essere utilizzata dall'organismo malato, cioè in disequilibrio energetico. Due grandi regole generali guidano il medico nella terapia omeopatica: 1) Quanto più il rimedio è simile alla sintomatologia del soggetto, tanto più alta deve essere la diluizione da usare e viceversa; 2) Una volta ottenuta la guarigione, diminuire la frequenza delle somministrazioni. La reattività del soggetto rispetto al farmaco omeopatico dipende dal genotipo cui appartiene (carbonico, fosforico, fluorico), dalla costellazione neuroendocrina del soggetto, dal suo psichismo e dal sesso. L'omotossicologia affronta il dolore seguendo la metodologia PNEI (Psico-Neuro- Endocrino-Immunologia) e la Medicina Fisiologica di Regolazione (PRM). La PRM studia la correlazione tra comportamento e processi neurologici, endocrini, immunitari (MENS SANAM in CORPORE SANO). Uno stimolo diretto al Sistema Nervoso Centrale (SNC), impegnerà il sistema endocrino e il sistema immunitario (la bilancia immunitaria come autoregolazione). Occorre quindi individuare la causa del dolore e procedere con una terapia di sintomo senza trascurare il drenaggio, l'alimentazione, l'esercizio fisico, il sonno, l'equilibrio intestinale e una terapia mirata immunologia (43, 44, 45, 46, 47, 48). L agopuntura è una disciplina medica sviluppatasi in Cina qualche millennio fa, diffusa in tutto il mondo grazie alla sua efficacia e all'apparente semplicità dei metodi di diagnosi e terapia. Sono stati eseguiti numerosi studi che evidenziano il ruolo dell'agopuntura in relazione al dolore. L'agopuntura provoca un innalzamento dei livelli plasmatici di Betaendorfine con effetto analgesico e un incremento della proliferazione linfocitaria, presentando un ruolo nella risposta immunitaria, a cui si aggiunge un incremento dell'attività del sistema oppioide. Gli oppiodi endogeni svolgono una funzione di regolazione dei meccanismi di trasduzione del segnale a livello cellulare. L'agopuntura, attraverso la propria azione sui sistemi endorfininergici, si configura come uno strumento complesso, in grado di influenzare fondamentali meccanismi molecolari preposti al controllo dell'omeostasi cellulare (49, 50, 51). La Fitoterapia rappresenta in assoluto la prima forma di medicina utilizzata dall'uomo (Erbario di Shen nung 2700 a.c.). La pianta costituisce la singola unità terapeutica, nella quale i principi attivi formano dei fitocomplessi caratteristici, legandosi o interagendo con altre molecole che vengono eliminate nel corso dei processi di purificazione. E' il fitocomplesso la quinta essenza della pianta medicinale e non il suo principio attivo purificato. Volendo dare una definizione di fitocomplesso, si può dire che esso è un' Entità Biochimica complessa che rappresenta l'unità farmacologica integrale delle piante medicinali. Ogni pianta medicinale ha quindi una specifica composizione chimica che comprende un numero più o meno grande di sostanze (la maggior parte delle quali dotate di una propria attività medicamentosa), che formano quello che si definisce un fitocomplesso: esso è responsabile delle proprietà salutari di una pianta medicinale, che possono essere diverse da quelle di uno o più dei suoi componenti considerati isolatamente. Questo spiega perchè ogni pianta possiede un azione medicamentosa considerata predominante e altre azioni secondarie. Per conoscere con sicurezza la quantità di un principio o dei principi attivi contenuti in un fitocomplesso, si ricorre alla titolazione cioè alla definizione, tramite procedimenti altamente tecnologici, della concentrazione della droga, che non deve essere inferiore ai livelli minimi stabiliti dalla letteratura internazionale e dalle Farmacopee, cioè i testi ufficiali redatti dalle 30

31 Istituzioni dei singoli Paesi, nei quali sono dettagliatamente indicati tutti i farmaci e le sostanze medicinali dei quali sono autorizzati l'uso e la vendita sul territorio nazionale. La titolazione consente la standardizzazione della fitomedicina che assicura la presenza costante della stessa quantità dei principi attivi in ogni lotto di produzione: viene così garantita l'assunzione della dose adeguata per tutta la durata del trattamento. Le fasi terapeutiche sono articolate in base alle esigenze specifiche di ogni singolo paziente e sono rappresentate da terapia sintomatica e terapia di fondo. Sono utilizzati eterosidi salicilici, iridoidi, antrachinonici, saponine, alcaloidi in base alla sintomatologia dolorosa (52, 53, 54, 55). Legislazione Il 9 marzo 2010 il Parlamento italiano ha approvato in via definitiva la legge n. 38 Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore entrata in vigore il 15 marzo La legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. Le finalità del provvedimento legislativo riguardano infatti la tutela della dignità e dell autonomia del malato, senza alcuna discriminazione, la tutela e promozione della qualità di vita fino al suo termine, l adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della sua famiglia. Si sancisce l obbligo di riportare all interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, la rilevazione del dolore, specificando le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione, la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. Le strutture sanitarie hanno la facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati tra quelli validati, per la valutazione e la rilevazione del dolore. Viene esplicitato, inoltre, che entro sei mesi dall approvazione della legge dovranno essere messe a punto attività di formazione e aggiornamento del personale medico e sanitario attraverso diversi canali quali master e percorsi ECM relativi a tale argomento. L articolo 8 della legge 38/2010, cita espressamente la formazione e l aggiornamento del personale medico e sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore, come di seguito riportato: Comma 1 : omissis. individua con uno o più decreti i criteri generali per la disciplina degli ordinamenti didattici di specifici percorsi formativi in materia di cure palliative e di terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative. Con i medesimi decreti sono individuati i criteri per l'istituzione di master in cure palliative e nella terapia del dolore. Comma 2 : omissis. l'aggiornamento periodico del personale medico, sanitario e sociosanitario, impegnato nella terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative e nell'assistenza nel settore delle cure palliative, e in particolare di medici ospedalieri, medici specialisti ambulatoriali territoriali, medici di medicina generale e di continuità assistenziale e pediatri di libera scelta, si realizzi attraverso il conseguimento di crediti formativi su percorsi assistenziali multidisciplinari e multi professionali. La lotta al dolore deve riguardare tutta la rete dei servizi, per cui devono essere garantite terapie del dolore durante i ricoveri in ospedale, in hospice, nelle strutture residenziali del 31

32 territorio e a domicilio. Viene predisposta un azione di monitoraggio ministeriale, per le cure palliative e per la terapia del dolore, per monitorare in particolare: i dati relativi alla prescrizione e all utilizzazione di farmaci nella terapia del dolore, le prestazioni erogate e gli esiti delle stesse, le attività di formazione a livello nazionale e regionale, le campagne di informazione a livello nazionale e regionale e le attività di ricerca. Conclusioni Un progetto di cura del dolore in una struttura residenziale, deve avere quale obiettivo principale la riduzione dell intensità del dolore, rilevata con appropriate scale di valutazione, quali obiettivi secondari la maggior soddisfazione dei caregiver e degli operatori e quali risultati attesi l aumento del dolore riferito sino a steady state e successiva riduzione, la diminuzione dei disturbi del comportamento, l aumento dei farmaci antalgici per dose e potenza analgesica, la riduzione della somministrazione di psicofarmaci. Il dolore deve essere inteso come un debito informativo e di risultato, un outcome istituzionale (56). Un requisito importante per un efficace gestione del dolore, è rappresentato da una buona comunicazione ed una forte collaborazione tra tutti i membri dell equipe. Un adeguato riconoscimento e trattamento del dolore è sicuramente un problema di primaria importanza che deve essere urgentemente affrontato, soprattutto perché il dolore non controllato pone il paziente, oltre che in una condizione di estrema fragilità e vulnerabilità, anche in una condizione di perdita di dignità. Se può diminuire infatti l autonomia della persona, non per questo deve diminuire la dignità della persona (57). Si ritiene inoltre fondamentale l'approccio olistico, che non disgiunge mai il sintomo, per quanto rilevante e disturbante possa essere il dolore, dalla persona che ne è colpita, riconoscendo nell'interezza dell'individuo l'obiettivo del prendersi cura, collocando dunque la terapia farmacologica e non farmacologica del dolore all'interno di una relazione interpersonale, rappresentando la necessità di una buona pratica clinica per affrontare la sofferenza e più in generale la malattia. Solo in questo modo il dolore fisico, psicologico e spirituale, potrà trovare una risposta adeguata ed il cammino della vecchiaia verso la fine della vita, ormai sempre più lungo, potrà essere percorso in maniera umanamente ancora significativa e fisicamente sopportabile (58). Date al dolore la parola: il dolore che non parla sussurra al cuore affranto e gli dice di spezzarsi W. Shakespeare (Macbeth IV,3) 32

33 Bibliografia e sitografia (1) Approccio globale al dolore cronico. Conferenza Stato Regioni-Ministero della Salute-Fondazione Gigi Ghirotti. Giornata del Sollievo, 2002 (2) Cester A. Morire in Istituzione. Aspetti clinici. Gruppo di Studio della SIGG La cura nella fase terminale della vita, 2007 (3) Toscani F. Il Malato Terminale. Il Saggiatore, Milano Pag (4) Pancke J. Difficulties in managing pain at the and of life, American Journal of Nursing, 2002 (5) Zani M. Il dolore nell anziano: dalla valutazione al trattamento. Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia, 2009 (6) (7) Franzoni S. Specificità del dolore nell anziano. Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia, 2010 (8) Bagnara L., Colombo E., Bilotta C., Vergani C., Bergamaschini L.. Il dolore cronico nel paziente anziano. G. Gerontol 2009;57: (9) Pascazio L. Il dolore nella demenza, strumenti di valutazione: Il dolore nell anziano con demenza. Collegio IPASVI di Gorizia, 2009 (10) Guglielmi L. La valutazione del dolore in RSA. Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia, 2005 (11) Carta dei Diritti sul Dolore Inutile. Tribunale per i diritti del malato. Istituto Italiano di Bioetica (12) Stephenson J. Veterans' Pain a Vital Sign. JAMA. 1999;281(11):978 (13) Notaro P. Dolore Acuto e Cronico - Classificazione, incidenza epidemiologica e costi. Milano 10 giugno 2008 (14) Marsilio A. Morire in Istituzione. Il dolore della persona anziana in RSA: Problemi e strumenti per la valutazione. Gruppo di studio SIGG La cura nella fase terminale della vita, 2007 (15) Linee di indirizzo per trattare il dolore in area medica. Regione Emilia Romagna. Dossier 194/2010 (16) Cornali C., Franzoni S., Gatti S., Di Fazio L., Trabucchi M. Dolore cronico da patologia osteoarticolare e disturbi del tono dell umore. Giornale di Gerontologia 2006; 54: (17) Franzoni S. Caso clinico: Dolore artrosico cronico. Journal Club. Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia, 2004 (18) Graceffa G. Il dolore nell anziano: strumenti di valutazione. Approccio infermieristico nell anziano affetto da demenza Collegio IPASVI di Gorizia, 2009 (19) Guerzoni P. La valutazione del dolore nelle strutture residenziali. 6 Congresso Nazionale Associazione Geriatri Extraospedalieri. AUSL di Modena, 2009 (20) Blengino C. Il trattamento del dolore. Gruppo di Lavoro CUF sul dolore (21) Brogi A. Il management del dolore in area chirurgica, traumatologica e di pronto soccorso dell età adulta. Azienda Ospedaliera Universitaria Senese. Ospedale senza dolore, 2007 (22) Lunghi L, Suardi T. Valutazione del dolore e strumenti di rilevazione. Istituto Europeo di Oncologia, Milano 2004 (23) Il dolore cronico in medicina generale. Ministero della salute, 2010 (24) Baratti R. Centro Studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna - Policlinico S.Orsola-Malpighi (25) MG Zwakhalen S., Hamers J.PH, Huijer Abu Saad H. Pain in elderly people with severe dementia: A sistematic review of behavioral pain assessment tools. BMC Geriatrics 2006, 6:3 (26) Brugnolli A. La valutazione del dolore negli anziani con declino cognitivo. Assistenza infermieristica e ricerca, 2007, 26, 1. (27) Monti M., Moretti D., Conti A., Leoni I., Collodo G., Santi I., Gandelli M. Prevalenza del dolore cronico in anziani istituzionalizzati in residenza sanitaria assistenziale. La rivista italiana di cure palliative, 2006 (28) Monterosso M., Guarrera G.M. Ospedale senza dolore Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. Provincia Autonoma di Trento, 2003 (29) Glotta A. Università degli Studi dell Insubria. Varese. Monitorare il dolore: le scale di valutazione (30) Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano. Linee Guida per la Realizzazione dell Ospedale senza Dolore,

34 (31) Sabato A.F., Dolore basi molecolari, ed. CIC 2010 (32) Autori vari. Corso di perfezionamento in cure palliative, ed. Scienza Medica 2007 (33) The Management of Persistant Pain in Older Persons. AGS Panel on Persistant Pain in Older Persons) - Journal of American Geriatric Society, 2002; 50:S205-S224 (34) Bernabei R. et al. Management of pain in elderly patients with cancer. JAMA 1998; 279: (35) Atti del Congresso "Il Dolore dell'anziano". Milano 7/8 Novembre 2003 (36) Manfredi P. Il Dolore Cronico. EDRA 2003 (37) O'Brien t et al. ABC of palliative care: Non malignant condition BMJ Jan 1998; 316: 286 (38) Goodman e Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. 8 edizione (39) Harrison. Principi di Medicina Interna. 16 edizione, 2007 (40) Manuale Merk di Geriatria. Edizione Italiana, 2001 (41) WHO's Pain Ladder - WHO 2003 (42) (43) Matarese S. Appunti di clinica Omeopatica costituzionale Guna editore, 2000 (44) Pommieri. Grande dizionario enciclopedico di omeopatia e bioterapia Ipsa editore (45) Charette L.G. La materia media omeopatica spiegata Ipsa editore (46) J.T. Kent. Lezioni di omeopatia-edium Milano (47) Malzac J. Materia Medica Omeopatica di Immunologia Clinica- Nuova Ipsa Editore 2007 (48) Lencioni R. Psiconeuroendocrinoimmunologia- Nuova Ipsa Editore 2010 (49) Lanza U. Agopuntura classica- Libreria Editrice Scientifica Cortina, 1974 (50) Maciocia G. Fondamenti della medicina tradizionale cinese-ed.ambrosiana, 1995 (51) Bianchi M. Jotti E., Sacerdote P., Panerai A.E. Traditional acupuncture increases the content of Betaendorphin in immune cells and influences mitogen induced proliferation. Am J Chin Med 1991;19(2):101-4 (52) Firenzuoli F. Fitoterapia, guida all'uso clinico delle piante medicinali. Terza edizione -Masson 2002 (53) Spignoli G. Guida bibliografica ai più noti fitoterapici-aboca (54) OMS: Monografie di piante medicinali. Volume I, Società Italiana Fitoterapia, Siena, 2002 (55) Campanini E. Dizionario di fitoterapia e piante medicinali. Tecniche Nuove, 2004 (56) Franzoni S. Dolore e anziano: possibili linee di studio. Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia, 2010 (57) Marsilio A. La valutazione e la terapia del dolore. Gruppo di studio SIGG La cura nella fase terminale della vita, 2009 (58) Zaninetta G. Dolore in età geriatrica. I Quaderni della Geriatria. Fondazione Richiedei di Gussago e Università degli Studi di Brescia,

35 Allegato 1 - Gli Strumenti di Valutazione del Dolore Scale di Intensità Visual Analogue Scale (VAS)Scala Analogico Visiva DESCRIZIONE Rappresenta l ampiezza visiva del dolore che il paziente crede di avvertire; può assumere la forma del sollievo CARATTERISTICHE E LIMITI Semplice e ripetibile Basso livello culturale utilizzabile dai 7 anni di età ed è indipendente dalla lingua Più accurata di quella verbale, anche se meno gradita Somministrare nel momento in cui c è dolore,il ricordo può essere sovra stimato o sottostimato Richiede coordinazione visiva e motoria Influenzata da condizioni psicofisiche Tasso di insuccesso è del 7 % Mono dimensionale Tendenza al raggruppamento ai numeri centrali Popolazione: Adulti cognitivamente integri Esaminatore: Medico o infermiere Tempo di somministrazione: 2-5 minuti 35

36 VAS (RAPPRESENTAZIONI) _1_2_3_4_5_6_7_8_9_

37 Verbal Numerical Scale (VNS) Quale numero da 0 a 10 si avvicina di più alla sua sensazione di dolore? (nessun dolore) (peggior dolore) DESCRIZIONE Semplice e lineare Elimina necessità di coordinazione visiva e motoria Periodo post-operatorio Ripetibile Indicazioni efficacia interventi terapeutici L uso delle scale di valutazione per intensità presuppone le seguenti caratteristiche: Credere in ciò che dice il paziente Raccogliere un accurata anamnesi del dolore Caratteristiche temporali Qualità Circostanze di insorgenza e di estinzione Fattori allevianti o aggravanti Valutare l intensità del dolore 37

38 Scala delle Espressioni Facciali Istruzioni e indicazioni Esaminatore :Medico, infermiere Punteggio 0 assenza di dolore 1 dolore lieve 2 dolore moderato 3 dolore forte ma sopportabile 4 dolore intenso 5 tutto il dolore che si può immaginare Tempo di somministrazione : 2-5 minuti 38

39 Scale Osservazionali Scala DOLOPLUS-2 CARATTERISTICHE: Deriva dalla Douleur Enfant Gustave Roussy(DEGR) scala per la valutazione del dolore nei bambini È composta da 10 items suddivisi in 3 dimensioni 1) Somatic Reaction ( REAZIONI SOMATICHE ) 2) Psycomotor Reaction (REAZIONI PSICOMOTORIE) 3) Psychosocial Reaction (REAZIONI PSICOSOCIALI) I punteggi assegnati per ogni items possono variare da 0 (assenza del dolore) a 3 (massimo dolore) e la loro somma varia in un range compreso tra 0 e 30 Cut off = 5 È costruita per valutare la progressione dell esperienza dolore e non la presenza di dolore in uno specifico momento Ne esistono due versioni una in francese e una in inglese (consultabili sul sito non ne esiste una versione in italiano ISTRUZIONI PER L USO L USO DELLA SCALA RICHIEDE APPRENDIMENTO Come in ogni nuovo strumento è corretto praticare dei test prima di adottarlo. TEAM DI VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE Indipendentemente dal luogo di cura,è preferibile il punteggio di più operatori (medici, infermieri, operatori dell assistenza). NON VALUTARE SE L ITEM È INAPPROPRIATO Non è necessario avere una risposta da tutti gli items della scala,soprattutto su un paziente sul quale non si conoscono ancora tutti i dettagli particolarmente a certi livelli psicosociale. Similmente, in stati di coma, valutare solo gli items somatici. COMPILARE I PUNTI IN EVOLUZIONE La rivalutazione dovrebbe essere fatta due volte al giorno fino alla sedazione del dolore,poi più a lungo, in relazione alla situazione. Compilare i punteggi e mostrare l andamento del punteggio sulla cartella (come la temperatura o la pressione sanguigna). La scala diventerà così un strumento essenziale per la gestione dei sintomi e del trattamento iniziale. NON COMPARARE I PUNTEGGI TRA PAZIENTI DIFFERENTI Il dolore è una soggettiva e personale sensazione e emozione. Non è perciò valutabile un confronto tra pazienti. Il punteggio assume un significato clinico solo nella sua evoluzione. NEL DUBBIO, NON ESITARE A CONDURRE UN TRATTAMENTO CON APPROPRIATI ANALGESICI E accettato che un punteggio uguale o maggiore di 5/30 è un segno di dolore. Comunque, per il punteggio borderline, il paziente dovrebbe avere il beneficio del dubbio. Se ci sono cambiamenti nei comportamenti dopo la somministrazione di analgesici il dolore era davvero presente. LA SCALA VALUTA IL DOLORE E NON LA DEPRESSIONE, LA DIPENDENZA O LE FUNZIONE COGNITIVE 39

40 Numerosi strumenti sono disponibili per ogni situazione. È fondamentale capire che la scala è usata per valutare i cambiamenti di comportamento collegabili al potenziale dolore. Così, per gli items 6 e 7, non si valuta l indipendenza o la dipendenza ma il dolore. NON USARE LA DOLOPLUS 2 SISTEMATICAMENTE Quando i pazienti anziani comunicano e cooperano è logico usare strumenti di auto valutazione. Quando il dolore è palese è urgente alleviarlo che valutarlo. Comunque, se vi è il minimo dubbio, di presenza di dolore l attenzione dell operatore al problema permetterà di non sotto stimare il dolore. 40

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42 Scala PAINAD CARATTERISTICHE 1. Respiro indipendente dalla vocalizzazione 2. Vocalizzazione negativa 3. Espressione facciale 4. Linguaggio del corpo 5. Consolabilità del paziente Punteggio da 0 a 2 : da un minimo di 0 ad un massimo di 10 : 42

43 ABBEY PAIN SCALE CARATTERISTICHE: 1. Vocalizzazione 2. Espressione facciale 3. Modificazioni comportamentali 4. Modificazioni fisiologiche 5. Modificazioni somatiche Ogni dominio prevede una valutazione tra 0 e 3 : Assenza di dolore : tra 0 e 2Assenza 2 Dolore lieve : tra 3 e 7Dolore 7 Dolore moderato : tra 8 e 13Dolore 13 Dolore severo > 14Dolore 14 43

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45 Scala NOPPAIN MODALITA DI IMPIEGO L operatore deve effettuare almeno 5 minuti di assistenza quotidiana all ospite osservando i comportamenti che suggeriscono dolore CHECK LIST DELLE ATTIVITA Mettere a letto l ospite oppure osservare l ospite che si sdraia Girare l ospite nel letto Passaggi posturali (letto-sedia;sedia-wc;sedia in piedi,ecc) Mettere seduto l ospite oppure osservare l ospite che si siede Vestire l ospite Aiutare l ospite a stare in piedi oppure osservare l ospite mentre è in piedi Aiutare l ospite a camminare oppure osservare l ospite che cammina Fare il bagno all ospite oppure fare una spugnatura al letto L operatore deve riferire ciò che vede o sente durante l assistenza. Parole che esprimono dolore ( Che male! Ahi! Vai via! Basta! ) Espressioni del viso che esprimono dolore (smorfie,sussulti,corrugamento della fronte) Stringere una parte dolente (irrigidirsi, proteggersi, tenere fermo un arto) Versi che esprimono dolore (gemiti,singhiozzi,lamenti,borbottii,ansimi,pianti) Sfregare o massaggiare una parte dolente Irrequietezza ( frequenti cambi di posizione, impossibilità a stare fermo, opposizione alle cure) L operatore deve indicare il livello massimo di dolore rilevato durante l assistenza Dolore severo (10) Dolore intenso (7-9) Dolore moderato (4-6) Dolore lieve (1-3) Assenza di dolore (0) 45

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47 Questionari multidimensionali MC GILL PAIN QUESTIONAIRRE (MPQ) Strumento multidimensionale maggiormente utilizzato nei casi di dolore oncologico rispetto a tutte le altre scale: Basato su parole che il paziente seleziona per descrivere il suo dolore Può essere associato con altri strumenti di valutazione per migliorare l accuratezza. Esiste una versione italiana e una versione breve Classifica 102 termini diversi che descrivono differenti aspetti del dolore. Termini sono suddivisi in 3 classi (maggiori, sensoriale, emotivo- affettiva,valutativa) e 16 sottoclassi che contengono un gruppo di parole considerate qualitativamente simili. Vi è aggiunta una VDS, per misurare l intensità del dolore presente e un disegno di un corpo umano (ant/post), per indicare la localizzazione. Di aiuto nella diagnosi differenziale, in quanto ogni tipo di dolore è caratterizzato da una distinta costellazione di descrittori verbali. Tale possibilità può essere invalidata da alti livelli di ansia e altri disturbi psicologici che possono produrre un alto punteggio della dimensione affettiva. I pazienti vengono invitati a scegliere, per ciascun descrittore verbale, la parola che meglio esprime la loro sensazione. In base alla scelta effettuata viene assegnato un punteggio ( pain rating index ). Il MPQ è uno strumento potente per ottenere elementi di valutazione sia sulla qualità che sulla quantità del dolore. Esso fornisce informazioni riproducibili che ben si correlano con quelle ottenibili con strumenti psico-fisiologici più complessi. La sua completezza è allo stesso tempo un pregio ed un grave difetto. La compilazione richiede infatti tempo e un livello di cultura ed attenzione non basso. Esso, inoltre, è quantitativamente sbilanciato verso il versante sensoriale dell'esperienza dolore. E' utile ricordare che la somministrazione dovrebbe essere effettuata sempre nelle stesse condizioni potendo il punteggio variare a seconda che il paziente compili il questionario da solo o con l'aiuto dell'operatore. 47

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