La sperimentazione di progettazione integrata multiprofessionale ed interistituzionale nella realizzazione di nuovi insediamenti ospedalieri

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1 La sperimentazione di progettazione integrata multiprofessionale ed interistituzionale nella realizzazione di nuovi insediamenti ospedalieri Fontana dei putti, Giuseppe Vaccà, 1764 Prof. Angelo Baggiani Dott. Michele Totaro Dipartimento Ricerca Traslazionale, N.T.M.C., Università di Pisa U.O. Igiene ed Epidemiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

2 L Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Organizzazione in due Stabilimeti: S.Chiara e Cisanello Vecchio Ospedale (S.Chiara) (332 p.l.) ( Nuovo Ospedale (Cisanello) (848 p.l.) Progetto trasferimento del Nuovo Ospedale in area Cisanello: Il Nuovo Santa Chiara

3 Cisanello (ieri) Ingresso all area di Cisanello Costruzione del "Nazionale" Chiesa e ex Gastroenterologia Sanatorio

4 1948 Pianta generale di Cisanello

5 Dal vecchio al QUASI nuovo Ospedale Cisanello / Nuovo Santa Chiara 2009

6 Figure coinvolte nel progetto Nuovo Ospedale Regione Comune AOUP Direzione Generale Autorità di bacino del fiume Arno Università PROGETTISTI AOUP Direzione Medica di Presidio Ufficio dei fiumi e fossi Azienda USL 5 U.O. Prevenzione e Protezione Rischi AOUP Dipartimento Area Tecnica U.O. Igiene Universitaria

7 Argomenti trattati dal Tavolo Tecnico Nuove edificazione con ottimizzazione spazi tra vecchio e nuovo Implementazione mezzi pubblici, parcheggi (utenti e dipendenti) Percorsi interni ed esterni Accoglienza pazienti e visitatori Tecnologie sanitarie e informatizzazione all avanguardia Aree economali sufficienti alle numerose esigenze Mense (dipendenti, degenti, studenti), Centrali termiche, Acqua fredda e sanitaria.

8 L acqua nelle strutture sanitarie: una possibile via di trasmissione di waterborne pathogens Acqua condottata ospedaliera Sviluppo e crescita biofilm Corrosione delle linee di distribuzione e delle superfici dei serbatoi Dislocazione e rilascio patogeni Acqua ad uso alimentare Produzione ed utilizzo di ghiaccio Bagni/Docce Risciacquo materiale medicale Lavaggio mani del personale assistenziale Superfici ambientali Pazienti Personale sanitario Anaissie EJ, Penzak SR, Dignani C. The hospital water supply as a source of nosocomial infections; a plea for action. Arch Intern Med, 2002;162:

9 High level of recovery of fungi from water and dialysate in haemodialysis units Journal of Hospital Infection (2000) 45:

10 La gestione del rischio idrico nell Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana MARZO 2002: UN CASO DI LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE Water Safety Plan Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare Valutazione del rischio (analisi delle caratteristiche dell impianto, dei parametri chimico-fisici e batteriologici dell acqua, del numero e dello stato di salute dei fruitori dell acqua sanitaria) Sorveglianza ed intervento (sorveglianza attiva delle infezioni da Legionella spp., monitoraggio dei punti di erogazione finale, programma di controllo e manutenzione del sistema idrico) Comunicazione del rischio (formazione del personale)

11 L Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Ditte aggiudicatarie capitolati tecnici Dip. Area Tecnica Dip. di Staff U.O. Medicina Preventiva del Lavoro Direzione Sanitaria Dip. di Staff U.O. Prevenzione e Protezione Rischi Dip. di Staff U.O. Direzione Medica di Presidio SORVEGLIANZA I.C.A. Dip. di Staff U.O. Igiene ed Epidemiologia Struttura dipartimentale AOUP AOUP

12 Dal 2003: Trattamento in continuo dell acqua calda sanitaria con biossido di cloro ( ppm di cloro attivo ai siti distali). Dal 2004: filtrazione ai punti terminali d uso Valutazione del rischio Sorveglianza ed intervento nelle aree ad alto rischio. 27 Dicembre 2005: rottura/frana di un pozzo di acqua condottata interno all AOUP. Costituzione di un Gruppo di Lavoro multidisciplinare Dal 2006: approccio integrato di disinfezione e filtrazione nei punti critici. Programmazione dei campionamenti con frequenza mensile nei reparti ad alto rischio e bimestrale in quelli a rischio aumentato. Valutazione della potabilità e della presenza di Legionella spp. Valutazione degli effetti delle procedure di bonifica sull ecologia microbica Piano di mantenimento degli impianti idrici e aeraulici in accordo con l ufficio tecnico.

13 AREE AD ALTO RISCHIO Si raccomanda l installazione di aree attrezzate con punti di utilizzo dell acqua sicuri, in modo da contenere Legionella pneumophila al di sotto del valore d allerta. Pertanto è fondamentale l impiego di microfiltri terminali con una membrana di porosità 0.2 um di diametro. Valore guida < 50 UFC/L Valore di allerta = 50 UFC/L Livello massimo = 250 UFC/L

14 AREE AD ALTO RISCHIO - Legionella in acqua fredda Maggio 2015

15 BUONE PRATICHE DI PROGETTAZIONE DI IMPIANTI IDRICI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO Conoscere la qualità chimico-fisica dell acqua di rete ospedaliera mediante test di granulometria; Conoscere il reale percorso della propria tubatura e la tipologia del materiale impiegato (soprattutto nei vecchi edifici); Valutare l uso di MATERIALI idonei e vantaggiosi per le tubature; Adozione di sistemi per la PRE-FILTRAZIONE dell acqua; Posizionamento di meccanismi per il RICIRCOLO dell acqua calda; Installazione di sistemi di produzione di acqua calda in reparti ad alto rischio. DISINFEZIONE E PULIZIA CHIMICA delle centrali termiche; Buona frequenza di LAVAGGIO DEI CASSONI e disinfezione del circuito dell acqua fredda

16 GRANULOMETRIA Analisi delle dimensioni assolute dei granuli che compongono il sedimento mediante l impiego di setacci VALUTAZIONE DELLA QUALITA DELL ACQUA

17 I MATERIALI Acciaio Acciaio al carbonio zincato (ferro zincato) Acciaio inossidabile AISI 316L Acciaio inossidabile AISI 304L Rame (molto appropriato, anche se costoso) Plastica Ghisa QUADRO NORMATIVO UNI EN 806/2008 (progettazione e scelta materiali) UNI /2011 (materiale plastico) PE (Polietilene) PVC (Polivinilcloride) PP (Polipropilene) Se si usano materiali plastici (PVC, PE-HD/LD, PP, PEX), sceglierli a basso coefficiente di dilatazione termica e prevedere la lunga esposizione a temperature elevate (temono raggi UV). PEX da scartare per il reticolato interno soggetto a incrostazioni e depositi IMPORTANTE - Considerare materiali in grado di sopportare shock termico o l azione di sistemi chimici di disinfezione.

18 Legionella e biofilm Il biofilm può formarsi in ogni parte dell impianto idrico, e tanto più a monte dell impianto si forma, tanto più ne potremo osservare gli effetti negativi a valle. Aumento del flusso: distacco del biofilm e rilascio delle forme libere. Flusso turbolento: frammentazione del biofilm e rilascio delle forme libere.

19 PRE-FILTRAZIONE DELL ACQUA Municipal water Pipeline network Coreless 40 m Ultipleat High Flow 10 m Ultipleat High Flow 4.5 m 19 Large filter solution Beatrice Casini

20 Produzione acqua calda Preferire sistemi di produzione istantanea dell acqua calda, come gli SCAMBIATORI, riducendo al minimo la presenza di serbatoi di accumulo; Fare in modo che l acqua prodotta non si trovi mai a temperature sotto i C; Devono essere facili da pulire, disinfettare e ispezionare (rubinetto per eliminare sedimento e per prelievo). Devono avere una pompa di agitazione detta circolatore, ed essere di materiale che limiti la proliferazione batterica (bassa rugosità). Boiler tank Heating system

21 RICIRCOLO DELL ACQUA CALDA Si tratta di un meccanismo volto al RISPARMIO ENERGETICO evitando sprechi di acqua. Si ottiene installando una pompa di ricircolo che rende l acqua calda sanitaria sempre disponibile al punto di consumo. Per grandi impianti si utilizzano pompe controllate per consentire la regolazione del flusso all'avviamento dell'impianto e poter applicare un controllo della temperatura. Illustrazione 1. Pompa di ricircolo 2. Valvola termostatica 3. Serbatoio dell acqua calda sanitaria

22 RUBINETTI TEMPORIZZATI VANTAGGI oconsentono un costante FLUSSAGGIO dell acqua trattata laddove è presente un sistema per il ricircolo dell acqua. oi tempi di APERTURA/CHIUSURA AUTOMATICA e la PORTATA dell acqua possono essere regolati e mantenuti costantemente. omeno probabilità di formazione del biofilm.

23 PUNTI CRITICI DELL IMPIANTO T [C ] 100 Umidificatori a vapore Rapida inattivazione 70 Lenta inattivazione Bollitori Serbatoi acqua calda Torri Evap. Umidificatori spray Serbatoi acqua fredda Rete acqua fredda Acque di condensa Rete acqua calda Legionella Attiva P.ti morti Legionella Quiescente Addolcitori Rischio

24 Produzione acqua calda in situ Boilers con capacità di 50 L possono essere installati sulla linea di acqua fredda in reparti ad alto rischio: chirurgia dei trapianti, oncologia ecc, in modo da produrre acqua calda al punto di utilizzo. Diversi studi affermano che i boilers sono risultati raramente contaminati da Legionella. Accurata manutenzione Evitare lo spegnimento dei boiler

25 NUOVI PROGETTI Rete di distribuzione acqua calda Prevedere sempre un circuito ad anello con ricircolo, il quale deve essere contenuto. L anello di ricircolo non deve scendere sotto i 50 C; Prevedere punti di controllo della temperatura lungo la rete; Scegliere buon materiale per la coibentazione delle tubazioni; Calcolare portate e posizionamento delle pompe di ricircolo per bilanciare i flussi e mantenere l acqua sempre in temperatura lungo tutto il circuito; Ridurre i punti morti tecnici.

26 NUOVI PROGETTI Rete di distribuzione acqua calda Acqua calda e fredda devono essere miscelate nel punto più prossimo possibile all uscita; Tenere la velocità di ricircolo sufficientemente elevata. Se l acqua calda viene fatta circolare a temperature superiori a 60 C, è opportuno un limitatore termostatico di sicurezza in prossimità del punto di uscita. Usare docce amovibili dotate di tubo flessibile, facilmente smontabili pulibili e sostituibili. Utilizzare rompigetto a crociera anziché a retina.

27 RUBINETTI ELETTRONICI ASPETTI NEGATIVI Difficoltà nell esecuzione dei campionamenti; Flussaggio limitato.

28 CONCLUSIONI Alla luce di tutto ciò l introduzione di nuovi insediamenti ospedalieri richiede la messa in atto di tutte le BUONE PRATICHE descritte che devono essere eseguite puntualmente per garantire una corretta progettazione e qualità dell acqua sanitaria. La molteplicità di fattori da prendere in considerazione e le numerose figure coinvolte nella realizzazione di nuove strutture sanitaria (tanti tavoli tecnici) consigliano di non uscire di casa se non muniti di SOSTANZE RIGENERANTI o CONFORTANTI per affrontare Sereni e Lucidi il lungo il cammino di progettazione.