Spettabile ASSITALIA. Ufficio Sinistri Via Tacito, MILANO

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1 MODULO DI DENUNCIA PER IL CASO DI DECESSO DELL ASSICURATO Raccomandata A/R Spettabile ASSITALIA Ag. Generale di Milano Ufficio Sinistri Via Tacito, MILANO Oggetto: Denuncia di Sinistro a polizza Infortuni nr. 050/ sottoscritta dalla Giunta Regionale della Lombardia Il / La Sottoscritto/a Nato/a a Prov. in data Residente a Prov. in Via/P.zza Nr. Civico C.A.P. in qualità di: erede legittimo (qualora lo scrivente non sia erede legittimo indicare il proprio titolo alla sottoscrizione della presente denuncia) del/della Defunto/a Sig./Sig.ra Nato/a a Prov. in data Residente a Prov. in Via/P.zza Nr. Civico C.A.P. : DENUNCIA che in data intorno alle ore in località Prov. il Sig./la Sig.ra rimaneva vittima dell atto criminoso di seguito descritto: MODULO DI DENUNCIA PER IL CASO DI DECESSO Pagina 1 di 6

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3 Alla luce di quanto sopra il/la sottoscritto/a richiede, ferme le condizioni tutte del contratto assicurativo in oggetto richiamato, l apertura della relativa pratica di sinistro. Conscio/a che per la definizione del sinistro è necessaria la produzione della seguente documentazione: a) Certificato di Morte o documentazione equipollente valida a termini di legge (certificato medico attestante le cause della morte o certificato autoptico); b) documentazione o qualsiasi altra dimostrazione atta a comprovare che la persona vittima dell atto criminoso sia Residente lombardo o abbia stabilito il proprio domicilio e/o la propria dimora o residenza effettiva sul Territorio della Regione Lombardia; c) documentazione o qualsiasi altra dimostrazione atta ad individuare il/gli erede/i legittimo/i (stato di famiglia ed atto di notorietà o sostitutivo di notorietà dal quale risulti l indicazione degli eredi legittimi e/o testamentari); d) Certificato di Registrazione del Reato nel Registro del Pubblico Ministero (Articolo 335 del C.P.P.) dal quale si evinca la qualificazione giuridica del fatto delittuoso; allega unitamente al presente quanto sopra; si riserva di far seguito alla presente con la produzione di quanto sopra. Distinti saluti li luogo data firma MODULO DI DENUNCIA PER IL CASO DI DECESSO Pagina 3 di 6

4 RAMO INFORTUNI Polizza nr. 050/ ASSITALIA Le Assicurazioni d'italia S.p.A. Corso d'italia Roma Agenzia Generale INA Vita - ASSITALIA di Milano INFORMATIVA ALL ASSICURATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI D.LGS. 196/2003-(di seguito denominato Codice ) I dati personali che Ella ci fornirà o che ci verranno forniti da terzi per dar corso alle prestazioni previste dal contratto, formeranno oggetto di trattamento e pertanto, tenuto conto di quanto disposto dalla vigente normativa in materia di protezione dei dati personali La informiamo di quanto segue: 1) TITOLARI E FINALITA' DEL TRATTAMENTO I dati personali forniti sono soggetti a trattamento ad opera sia della Società ASSITALIA S.p.A che dell'agenzia Generale su indicata. Tale trattamento: a) per quanto riguarda l'agenzia Generale è diretto all'acquisizione di contratti di assicurazione ed alle finalità ed operazioni comunque ad essa connesse; b) per quanto riguarda l' ASSITALIA è diretto all' espletamento delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti e gestione e liquidazione dei sinistri attinenti all'esercizio dell'attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; c) può anche essere diretto all'espletamento da parte sia dell'assitalia che dell'agenzia Generale delle finalità di informazione (ricerche di mercato, indagini sulla qualità dei servizi) e promozione commerciale di prodotti assicurativi, previdenziali e finanziari propri e delle Società del GRUPPO ASSICURAZIONI GENERALI (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge). 2) MODALITA' DEL TRATTAMENTO e CONOSCENZA DEI DATI Il trattamento: si attua mediante le operazioni o complessi di operazioni indicate all'art. l, comma 2, lett. b della Legge: raccolta; registrazione ed organizzazione del dato; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione e comunicazione; conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, integrità, tutela; è effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; è svolto dall'organizzazione dei rispettivi Titolari direttamente e/o con l'ausilio di società di servizi. I dati possono essere conosciuti dai collaboratori dei Titolari, specificamente autorizzati a trattarli in qualità di incaricati o di responsabili. 3) CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l'autonomia dell'interessato, il conferimento dei dati personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria; b) strettamente necessario alla gestione e liquidazione dei sinistri e all'erogazione dei servizi previsti dal contratto; c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell'attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi, previdenziali e finanziari propri e delle Società del GRUPPO ASSICURAZIONI GENERALI. MODULO DI DENUNCIA PER IL CASO DI DECESSO Pagina 4 di 6

5 4) RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI Il rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali, di acconsentire al loro trattamento e/o alla loro comunicazione: a) nei casi di cui al punto 3, lettere a) e b) comporta l'impossibilità di gestire e liquidare i sinistri e di erogare i servizi previsti dal contratto; b) nel caso di cui al punto 3, lett. c) non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale. 5) DIFFUSIONE, COMUNICAZIONE E TRASFERIMENTO ALL' ESTERO DEI DATI I dati personali non formeranno oggetto di diffusione; possono, peraltro, essere comunicati a: a) per le finalità di cui al punto l, lettere a) e b) e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge agli altri soggetti del settore assicurativo, quali: assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio banche e SIM); legali, medici fiduciari e/o convenzionati ed altri professionisti sanitari, ASL, ospedali e case di cura pubblici e privati, laboratori di analisi e centri diagnostici, centri medici e di riabilitazione, società di servizi e assistenza domiciliare, di telecontrollo e/o di trasporto infermi, società o consulenti di traduzioni, agenzie di viaggi, professionisti e/o società il cui intervento sia comunque necessario al fine di fornire le prestazioni di assistenza di volta in volta richieste dall'assicurato, società di servizi a cui siano conferiti incarichi di gestione e liquidazione dei sinistri; alla Contraente del contratto ed alla società di brokeraggio dalla stessa incaricata per la gestione ed esecuzione dello stesso; nonché società di servizi informatici, di archiviazione, di stampa ed invio della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo ed in partenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio, Istituti di credito per eventuali pagamenti, organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; ISVAP, Ministero delle Attività produttive, CONSAP, UCI, Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, Forze dell'ordine ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione degli stessi è obbligatoria (ad esempio Motorizzazione Civile e dei Trasporti in Concessione, Ufficio Italiano Cambi, Casellario Centrale Infortuni); b) per le finalità di cui al punto l, lettere b) e c) a società del GRUPPO ASSICURAZIONI GENERALI, che li tratteranno per le stesse finalità; c) per le finalità di cui al punto 1, lett. c) a società specializzate, che li tratteranno per le stesse finalità. Per tutte le finalità enunciate al punto l i dati personali possono essere trasferiti all'estero (paesi U.E. ed extra U.E.) 6) DIRITTI DELL'INTERESSATO L'art. 7 del Codice conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quelli: di ottenere dal Titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di aver conoscenza dell'origine dei dati nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione alla legge, nonché l'aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso, nonché di opporsi all'utilizzo dei dati per finalità commerciali (punto l, lettera c). MODULO DI DENUNCIA PER IL CASO DI DECESSO Pagina 5 di 6

6 7) RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Responsabili del trattamento sono: per l'assitalia - Le Assicurazioni d'italia - S.p.A., con sede in Corso d'italia n.33, ROMA la Segreteria Generale, Affari Legali e Societari di Gruppo - Funzione Privacy della stessa, tel.06/ , fax 06/ , designata per il riscontro all'interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all'art.7 del Codice, alla quale si potrà, inoltre, richiedere l'elenco completo ed aggiornato dei Responsabili, disponibile anche nel sito ed ogni informazione in merito alle categorie di soggetti che possono venire a conoscenza dei dati in qualità di incaricati per l'agenzia Generale di Milano, con sede in Milano, Via Tacito 6 il Dott. Giorgio Alessandrini, domiciliato in Milano, Via Tacito n 6. CONSENSO DELL ASSICURATO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell'informativa di cui sopra, si acconsente, per le finalità di cui al punto 1, lettere a) e b) (gestione e liquidazione dei sinistri attinenti all'esercizio dell'attività assicurativa e riassicurativa) o per consentire l adempimento di obblighi di legge: al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che ci riguardano, alla comunicazione di tali dati alle categorie di soggetti indicati al punto 5, lettere a) e b) dell'informativa ed al trattamento da parte degli stessi; al trasferimento dei predetti dati all'estero (paesi U.E. ed extra U.E.); INOLTRE [ ] si acconsente [ ] non si acconsente (barrare la casella che interessa) al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili che ci riguardano, alla comunicazione di tali dati alle categorie di soggetti indicati al punto 5, lettere b) e c) dell informativa, al trattamento da parte degli stessi ed al trasferimento all'estero (paesi U.E. ed extra U.E.) per finalità di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi, previdenziali e finanziari propri e delle Società del GRUPPO ASSICURAZIONI GENERALI. I consensi di cui sopra sono prestati a favore di tutti i Titolari di trattamento. FIRMA MODULO DI DENUNCIA PER IL CASO DI DECESSO Pagina 6 di 6