Patologie asbesto correlate: focus sul mesotelioma

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1 Patologie asbesto correlate: focus sul mesotelioma Giugno 2013

2 Premessa L amianto grezzo prodotto nel territorio nazionale o importato è stato utilizzato in un ampio spettro di attività industriali sfruttando le notevoli proprietà di resistenza al calore e di isolante e coibente del materiale (e anche il costo contenuto). In particolare, per la storia industriale del nostro Paese 1, l amianto è stato utilizzato nell industria di produzione di manufatti in cemento-amianto, nella cantieristica navale, nell edilizia residenziale e dei luoghi di lavoro e in numerosi ambiti di attività, specie dove venivano raggiunte alte temperature nei processi produttivi. Per queste ragioni, in Italia il numero di lavoratori esposti è molto rilevante. L esposizione ad amianto può avvenire anche in ambito non lavorativo, come ampiamente dimostrato e recentemente ricordato dall International Agency for Research on Cancer (IARC). La respirazione di fibre di asbesto può determinare patologie diverse (tutte caratterizzate da un lungo intervallo di tempo tra l inizio dell esposizione e la comparsa della malattia) le principali delle quali sono rappresentate da asbestosi e tumori asbesto correlati (del polmone e mesoteliomi). Asbestosi È una pneumopatia fibrotica interstiziale cronica diffusa che colpisce entrambi i polmoni in maniera simmetrica; l insorgenza di tale patologia viene ricondotta a un esposizione prolungata e intensa; c è una chiara relazione dose-risposta tra l esposizione all asbesto e il rischio di sviluppare asbestosi, in ragione della differente concentrazione di fibre cui i lavoratori sono esposti. In Italia, a partire dal 1992, vige il divieto per l impiego lavorativo di asbesto (Legge 257/1992). Pertanto, sulla base della ben documentata relazione dose-risposta esistente tra esposizione ad asbesto e insorgenza di asbestosi e tenuto conto del tempo di latenza che intercorre tra l esposizione alle fibre e la manifestazione della patologia, si può prevedere, per il prossimo futuro, un decremento dei casi di asbestosi. Tumore del polmone È ormai noto che l eziologia del cancro del polmone è complessa e multifattoriale, coinvolgendo fattori genetici, ambientali e occupazionali che interagiscono tra di loro in maniera additiva e sinergica. Diversi studi epidemiologici dimostrano che l esposizione ad asbesto è associata a un aumentato rischio di carcinoma polmonare. L entità dell associazione e la frazione di rischio attribuibile sono state studiate in numerose coorti di lavoratori esposti, ma pochi studi hanno valutato tale associazione nella popolazione generale. Altri studi epidemiologici hanno valutato il rapporto fra casi di mesotelioma (MM) e casi di tumore polmonare indotto da asbesto (asbestos-related lung cancer, ARLC). Un lavoro condotto in Gran Bretagna nel ventennio (con esclusione dell anno 1991), ha stimato il numero di ARLC registrati in diversi gruppi occupazionali, complessivamente rappresentativi di tutta la popolazione lavorativa britannica. Tale analisi ha evidenziato che il 2-3% dei decessi per carcinoma polmonare era riconducibile a una pregressa esposizione ad asbesto, con un rapporto ARLC/MM pari a 0,7. Sono in linea con tali dati anche i risultati di uno studio epidemiologico francese che ha stimato una percentuale pari al 5,4% per il tumore polmonare da esposizione professionale ad asbesto. Il rapporto ARLC/MM risultava pari a 2,2, ovvero a 2 casi di tumore polmonare per ogni caso di mesotelioma, la cui percentuale attribuibile ad asbesto è stata stimata oltre l 80%. Oltre alle caratteristiche chimico fisiche delle fibre di amianto, l entità dell esposizione risulta il fattore principale per l insorgenza di tumore polmonare. Si stima, infatti, che il rischio di sviluppare il cancro polmonare sia correlato linearmente all esposizione cumulativa all asbesto, mentre non è stato possibile definire se esista un valore soglia al di sotto del quale l effetto cancerogeno non si realizza. I casi di tumore polmonare attribuibili all esposizione ad asbesto si manifestano generalmente dopo un intervallo di almeno 15 anni dall inizio dell esposizione, ma il periodo di latenza presenta un ampia variabilità. È ampiamente dimostrato l effetto sinergico del fumo di sigaretta e dell esposizione all asbesto sull incidenza del tumore polmonare nelle popolazioni esposte. Da numerose indagini epidemiologiche è emerso che il rischio di tumore polmonare (11/ persone/anno nella popolazione generale) è aumentato di 5 volte 1 L Italia è stata fino alla fine degli anni 80 il secondo maggior produttore europeo di amianto dopo l ex Unione sovietica ed il maggiore della Comunità Europea, nonché uno dei maggiori utilizzatori Pagina 1

3 nei lavoratori dell asbesto non fumatori, rispetto ai non esposti non fumatori, mentre negli esposti fumatori il rischio è addirittura 50 volte superiore. Un altro argomento attualmente molto dibattuto riguarda l eventuale persistenza, a 20 anni dalla messa al bando dell amianto, di un eccesso di rischio di cancro polmonare negli ex-esposti. Sulla base dei dati epidemiologici e scientifici disponibili, non si può affermare che, a oggi, vi sia stato un esaurimento del potenziale cancerogeno dell asbesto per il polmone, sia per le incomplete conoscenze sulla biologia della cancerogenesi polmonare da asbesto, sia per la possibile persistenza dell esposizione ad asbesto, dopo il 1992, in diversi settori produttivi. Tuttavia è lecito supporre, soprattutto in relazione ai tempi di latenza della malattia, che il decremento dei tassi per tumore polmonare correlato ad amianto avvenga anteriormente rispetto a quanto stimato per il mesotelioma. Mesotelioma Il mesotelioma è un tumore delle sierose. Questo tumore insorge più frequentemente a livello pleurico mesotelioma della pleura, ma può manifestarsi in altre sedi in cui è presente tessuto mesoteliale: in particolare peritoneo, pericardio e tunica vaginale del testicolo. Mesotelioma pleurico I mesoteliomi pleurici sono per la maggior parte dei casi associati all esposizione all asbesto. Il periodo di latenza è particolarmente lungo (anche oltre i 40 anni) ed esposizioni relativamente brevi, di 1-2 anni o meno, possono essere associate all insorgenza di mesoteliomi. Il rischio di questo tipo di tumore è massimo intorno ai 40 anni dopo la prima esposizione. È ormai documentato un aumento del rischio di mesotelioma anche in conseguenza di esposizione ad a- mianto di tipo ambientale, domestica e familiare. Sebbene alcune caratteristiche della relazione dose risposta siano tuttora imperfettamente note, non vi sono, tuttavia, dubbi sull esistenza di una proporzionalità tra dose cumulativa e occorrenza di mesotelioma. Tale relazione è stata supportata da rassegne della letteratura scientifica e da revisioni sistematiche e metanalisi. L incidenza di mesotelioma inoltre cresce con la terza/quarta potenza del tempo trascorso dalla prima esposizione. Il tempo trascorso dall esposizione assegna dunque un peso maggiore alle esposizioni più remote, a parità di altre condizioni. L incremento della dose aumenta il rischio di sviluppare la malattia, ma è oggetto di dibattito se influenzi la durata del periodo di induzione della stessa. Tuttavia, è importante ricordare che c è accordo nella comunità scientifica sulla circostanza che non sia possibile fissare un livello soglia al di sotto del quale non vi sia rischio di mesotelioma. Incidenza del mesotelioma in Italia In Italia, è attivo un articolato sistema di registrazione dei casi incidenti di mesotelioma Le caratteristiche metodologiche e la copertura territoriale della rilevazione sono descritte in dettaglio nelle Linee guida e nei Rapporti del Registro Nazionale Mesoteliomi (ReNaM - il IV rapporto è stato pubblicato nel 2012). L archivio del Registro Nazionale comprende a dicembre del 2011 informazioni relative ai di mesotelioma maligno della pleura, del peritoneo, del pericardio e della tunica vaginale del testicolo diagnosticati a partire dal 1993 al Il 93% dei casi di mesotelioma registrati risulta a carico della pleura; il 6,4% sono casi peritoneali, i rimanenti a carico di pericardio e della tunica vaginale del testicolo. Tale distribuzione per sede anatomica di insorgenza della malattia risulta stabile nel tempo (nei 16 anni considerati) e nello spazio (le Regioni del circuito ReNaM). L età media alla diagnosi è di 69,2 anni senza differenze apprezzabili per genere, mentre il rapporto di genere (M/F) è pari a 2,5. Il 71,6% dei casi archiviati è di sesso maschile Le modalità di esposizione sono state approfondite per casi (76%), mentre sono in corso di definizione (oppure le modalità di esposizione non possono più essere indagate per condizioni oggettive) per 3780 casi (24%). Nell insieme dei casi con esposizione definita, il 69,3% presenta un esposizione professionale Pagina 2

4 (certa, probabile, possibile), il 4,4% familiare, il 4,7% ambientale, l 1,6% per un attività extralavorativa di svago o hobby (Figura1). Fig. 1: distribuzione dei casi di mesotelioma pleurico archiviati dal Registro Nazionale Mesoteliomi per modalità di esposizione ad amianto. A) totale (N=6.603); B)Uomini (N=4.957); C) Donne (N=1.646). Italia, (da Marinaccio A et al. Int J Cancer 2012) Per il 20%dei casi l esposizione è improbabile o ignota. La latenza è stata misurata per gli casi per i quali è disponibile l anno di inizio esposizione come differenza fra questa data e l anno di incidenza. La mediana della latenza è di 46 anni (range 4-86 anni) con una deviazione standard di 12 anni e una distribuzione normale intorno al valore medio. Questo valore tende con regolarità ad aumentare nella finestra di osservazione, passando da 42 anni nel 1993 a 48 nel 2008, soprattutto a causa dell invecchiamento delle coorti degli esposti. Incidenza del mesotelioma in Veneto Nel complesso dal 1987 al 2012 sono stati identificati 1858 nuovi casi di mesotelioma supportati da diagnosi istologica o citologica insorti in residenti del Veneto (Tabella 1). Tab. 1: nuovi casi di mesotelioma identificati tra i residenti del Veneto nel periodo Fonte: Regione Veneto, Registro Mesoteliomi Nella Tabella 2 è riportata la distribuzione dei mesoteliomi per età e genere. La distribuzione per fascia di età non varia tra i due generi. La patologia insorge per il 95% dei casi a partire dall età di anni, e risulta percentualmente frequente nelle età più avanzate (circa il 26% dei casi insorge in soggetti di età superiore a 75 anni di età). La frazione dei casi con età alla prima diagnosi inferiore a 50 anni, riguarda il 5% circa dei casi. Tab. 2: distribuzione per genere e classe di età dei casi di mesotelioma identificati tra i residenti del Veneto nel periodo Fonte: Regione Veneto, Registro Mesoteliomi Pagina 3

5 Il mesotelioma insorge nella pleura in più del 90% dei casi, mentre i casi di mesotelioma del peritoneo risultano il 6,3 % nel genere maschile e l 11,8% nel genere femminile, per un totale di 145 casi. Un totale di circa 10 mesoteliomi sono insorti in uomini a partire dalla tunica vaginale del testicolo o in uomini e donne a partire dal pericardio. Il rapporto di genere (M:F) si conferma come maggiore negli uomini per la sede pleurica (2,8:1), mentre si riduce per la sede peritoneale a 1,4:1 (Tabella 3). Tab. 3: distribuzione per genere e sede della neoplasia, dei casi di mesotelioma identificati tra i residenti del Veneto nel periodo Fonte: Regione Veneto, Registro Mesoteliomi Nelle Figure 2 e 3 la casistica dei casi identificati è disaggregata per periodo, genere, e provincia. Si conferma che le provincie del Veneto a maggiore incidenza del mesotelioma sono quelle di Venezia e Padova, a- spetto che vale per entrambi i generi. L andamento nel tempo indica per entrambi i generi, ma più marcatamente per il genere maschile, una continua tendenza all aumento in Veneto nel numero di casi cosi che, tra inizio della rilevazione ed oggi, la frequenza del mesotelioma negli uomini e quasi triplicata, quella nelle donne e quasi raddoppiata. Non si osservano rallentamenti o flessione nella tendenza alla crescita nel numero assoluto di casi e nei tassi di incidenza. Fig. 2: Andamento nel tempo dell incidenza di mesotelioma nella popolazione maschile del Veneto. Anni Fonte: Regione Veneto, Registro Mesoteliomi Pagina 4

6 Fig. 3: Andamento nel tempo dell incidenza di mesotelioma nella popolazione femminile del Veneto. Anni Fonte: Regione Veneto, Registro Mesoteliomi Per soggetti ritenuti affetti da mesotelioma (1300 uomini, 479 donne) sono stati effettuate le attività di approfondimento anamnestico (per 13 soggetti gli approfondimenti non sono conclusi per cui i dati relativi agli ultimi anni non sono da considerare definitivi) (Tabella 4). Tab. 4: esposizione ad amianto per circostanza di esposizione, nei casi di mesotelioma approfonditi. Periodo Fonte: Regione Veneto, Registro Mesoteliomi La Tabella 5 consente di osservare che e presente una progressione nel tempo nella percentuale di soggetti affetti da mesotelioma per i quali si ritiene, con diversa probabilità, sia stata presente una pregressa esposizione ad amianto. Per gli anni questa risulta essere del 92% negli uomini e del 75% nelle donne. Pagina 5

7 Tab. 5: esposizione ad amianto per circostanza di esposizione, e periodo di incidenza nei casi di mesotelioma approfonditi. Periodo Fonte: Regione Veneto, Registro Mesoteliomi Focalizzando l attenzione sull ULSS 3, in base ai dati forniti dal Registro Regionale Mesotelioni relativamente al decennio , nella successiva tabella 6 sono riportati i casi certi di mesotelioma (con diagnosi citologica o istologica) identificati tra i residenti nei comuni dell Azienda. La bassa numerosità della casistica non consente di fare particolari valutazioni comparative sull incidenza della patologia Tab. 6: nuovi casi di mesotelioma identificati tra i residenti dell ULSS 3, per comune di residenza ed anno di diagnosi. Fonte: Regione Veneto, Registro Mesoteliomi Totale per Comune ASIAGO BASSANO DEL GRAPPA CARTIGLIANO CASSOLA ENEGO MAROSTICA NOVE ROANA ROMANO D'EZZELINO ROSA' ROSSANO VENETO SOLAGNA TEZZE SUL BRENTA VALSTAGNA Totale Comuni ULSS Considerazioni finali La prevenzione primaria e secondaria del mesotelioma e delle patologie asbesto-correlate è un problema di notevole rilevanza attuale in Italia e in diversi Paesi dell Europa e del mondo. Nonostante ogni attività di estrazione, commercio, importazione, esportazione e produzione di amianto, prodotti di amianto o prodotti contenenti amianto sia stata bandita dall intero territorio nazionale italiano fin dal 1992 e a livello europeo dal 1999, in ragione del grande utilizzo passato di amianto, della lunga latenza delle malattie asbesto-correlate e della presenza del materiale ancora in grandi quantità nei luoghi in cui non si è provveduto alla bonifica e allo smaltimento, anche in ambienti di vita e di lavoro, il tema della sorveglianza e della prevenzione dei rischi derivanti dall esposizione ad amianto a livello ambientale e lavorativo è un problema molto importante e di estrema attualità. Per quanto riguarda la prevenzione primaria, il legislatore ha provveduto all emanazione di normative atte a limitare l inquinamento da amianto e l esposizione a esso nell ambiente di vita; l applicazione di tali normative Pagina 6

8 ha garantito una riduzione dell esposizione e con diversi periodi di latenza comporterà una riduzione degli effetti indotti dal materiale sulla salute. Tuttavia, un problema rilevante in termini di rischio per la salute risiede ancora nei rifiuti contenenti amianto; secondo i dati forniti dal CNR, a oggi rimangono 32 milioni di tonnellate di cemento-amianto da bonificare in relazione a 2,5 miliardi di metri quadri di coperture in cementoamianto presenti sul territorio nazionale. La prevenzione primaria delle malattie asbesto-correlate si avvale principalmente di interventi sull ambiente, ma è importante anche l informazione/formazione, sia dei lavoratori esposti, sia della popolazione generale. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria delle due più importanti patologie asbesto-correlate (mesotelioma e il tumore al polmone), ad oggi non vi è alcun test che da solo o in combinazione con altri possa essere utilizzato per campagne di screening che possano essere avviate a livello di popolazione, e solo ulteriori ricerche sono indicate in questo settore. Nelle aree ad alto rischio di patologie asbesto correlate rimane fondamentale la consapevolezza dei medici di famiglia dell esistenza del problema, al fine del tempestivo dirottamento di casi sospetti verso strutture o- spedaliere adeguate. Fonti Quaderno n 15 del Ministero della Salute Stato d ell arte e prospettive in materia di contrasto alle patologie asbesto-correlate. Maggio-giugno 2012 IV rapporto Registro Nazionale Mesoteliomi, INAIL Settore Ricerca - Dipartimento di Medicina del Lavoro. Edizione 2012 Piano Nazionale Amianto: linee di intervento per un azione coordinata delle amministrazioni statali e territoriali. Marzo 2013 Resoconto dell attività svolta nel 2012 dal Registro Regionale Veneto dei casi di Mesotelioma. Gennaio 2013 Pagina 7