Patologia della cuffia dei rotatori: trattamento artroscopico. Matteo Denti Pietro Randelli

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1 Patologia della cuffia dei rotatori: trattamento artroscopico Matteo Denti Pietro Randelli

2 Anatomia

3 ANATOMIA La cuffia dei rotatori è costituita da 3+1 muscoli: Sovraspinato Sottospinato EXTRAROTATORI Piccolo rotondo Sottoscapolare INTRAROTATORE

4 Anatomia Cuffia dei Rotatori

5 Patologia Traumatica Degenerativa Traumi dei Tessuti Ossei -> Fratture Traumi dei Tessuti Molli -> Instabilità ->Les. Tendinee Acute Artrosi Sindrome da Conflitto Lesioni Tendinee (Cuffia dei Rotatori) Idiopatica Capsulite Adesiva Tendinite Calcifica (M. di Duplay) Neoplastica

6 Patologia Traumatica Degenerativa Traumi dei Tessuti Ossei -> Fratture Traumi dei Tessuti Molli -> Instabilità ->Les. Tendinee Acute Artrosi Sindrome da Conflitto Lesioni Tendinee (Cuffia dei Rotatori) PERIARTRITE :::! Idiopatica Capsulite Adesiva Tendinite Calcifica (M. di Duplay) Neoplastica

7 Tendinite Calcifica (m. di Duplay) Idiopatica Pazienti da 20 a 50 anni Accumulo di Pirofosfato di Calcio intratendineo (sp. sovraspinato) Fase iniziale di deposito molto dolorosa, fase di quiescenza con saltuarie riacutizzazioni e fase di riassorbimento (12-18 mesi) E.O.-> Dolore al test di Jobe e Yocum, articolarità ridotta oltre i 90 gradi di abduzione ed elevazione, con dolore. Dx-> Rx sempre, utile l ECOGRAFIA per evidenziare ev. interruzioni tendinee Trattamento-> Conservativo con FKT e postura (posiz. di detensionamento del sovraspinato) -> Onde d urto -> Lavaggio Aspirazione ecoguidata -> Artroscopia: needleing, bursectomia, acromionplastica

8 SHOCK WAVE THERAPY EFFETTO MECCANICO + EFFETTO NEOANGIOGENETICO 39 SPALLE (tendinopatia calcifica) TC + 6 SPALLE (controllo) GC F.U mesi 60,6% eccellenti (20\33) TC RISULTATI 57,6% scomparsa del deposito 83,3% scarsi (5\6) nel gruppo Controllo Wang et al Am J Sports Med 31, 2003

9 Tendinite Calcifica (m. di Duplay) Lavaggio e Aspirazione percutanei

10 Quando il trattamento chirurgico? Dolori, talvolta insopportabili (VAS 8-9), presenti nonostante la terapia medica Dimensioni della calcificazione

11 Trattamento Chirurgico Needling in Artroscopia (ev. ASAD) Artroscopia Pre-op Post-op

12 spalla congelata frozen shoulder

13 artrolisi con apertura equatoriale + acplastica in artroscopia

14 PRE POST

15 Le lesioni della cuffia dei rotatori

16 Patologia Degenerativa Sindrome da Conflitto Sotto-Acromiale Dovuta a: Risalita della Testa Omerale Anatomia Acromiale Calcificazione del Lig. Coraco-Acromiale Overstress (secondaria ad Instabilità, es. nuoto)

17 SINDROME DA CONFLITTO le dimensioni e la forma della struttura dell arco coracoacromiale sono importanti per comprendere la patologia della cuffia dei rotatori. La porzione inferiore del terzo inferiore dell acromion e l articolazione acromion-claveare sono le aree in cui i tendini della cuffia vengono principalmente compressi e danneggiati. Charles S. Neer II, 1972 Classificazione di Bigliani, 1986

18 Patologia Degenerativa Sindrome da Conflitto Sotto-Acromiale La Patologia più Frequente nella Spalla (5 su 10) Maggior Incidenza sopra i 50 anni Insorgenza Talvolta Acuta (Borsite Infiammatoria) E.O.-> Dolore alla mobilizzazione attiva su tutti i piani, dolore alla mobilizzazione passiva soprattutto oltre i 90 gradi, Test Clinici Positivi Articolarità Ridotta (attivamente) Test di Hawkins

19 Patologia Degenerativa Sindrome da Conflitto Sotto-Acromiale Test di Neer: dolore alla mobilizzazione passiva soprattutto da 90 a 120 gradi, talvolta sino a 160. Segno di Neer: infiltrazione con Anestetico, Lidocaina 2%, 5 ml, il dolore da conflitto scompare in 5 minuti, recupero di tutto il movimento e della forza.

20 Diagnostica Radiologica

21 Patologia Degenerativa Sindrome da Conflitto Sotto-Acromiale Esami Strumentali Fondamentali RX Standard + Proiezione Outlet view (defilè sovraspinato) Fondamentale l Ecografia (centri selezionati) Solo in seconda battuta, talvolta, l RMN, mai la TAC DD -> Lesioni della cuffia dei rotatori (dopo infiltrazione NO REC. FORZA) OutLet View Proiezione Standard RM senza contrasto

22 Patologia Degenerativa Sindrome da Conflitto Sotto-Acromiale Trattamento -> Conservativo (Fkt, Infiltrazioni, No Onde d Urto, Ni Laser-Ionoforesi) Artroscopia -> Decompressione Sotto-Acromiale (25 minuti) -> Sezione del Legamento Coraco-Acromiale Pre-operatorio Post-operatorio POST-OP. -> Mobilizzazione IMMEDIATA!!

23 ROTTURA DELLA CUFFIA CORRETTA TERMINOLOGIA Lesione parziale Lesione completa Lesione massiva Lesione degenerativa Lesione traumatica

24 Lesioni della Cuffia dei Rotatori Patologia Frequente nella Spalla (3 su 10) Maggior Incidenza sopra i 50 anni Insorgenza Progressiva ma anche Acuta (Borsite Infiammatoria) DOLORE NOTTURNO-> INSONNIA fino a 6 mesi E.O.-> Dolore alla mobilizzazione attiva su tutti i piani, dolore alla mobilizzazione passiva soprattutto oltre i 90 gradi, Test Clinici Positivi per dolore e perdita di forza Test di JOBE Arto abdotto a 90, l esaminatore spinge vs il basso la mano, il pz. deve opporsi. Deficit di Forza Test di NEER(infiltrazione)-> scompare il dolore ma deficit di forza

25 Esami Strumentali Lesioni della Cuffia dei Rotatori Fondamentali RX Standard + Proiezione Outlet view (defilè sovraspinato) Fondamentale l Ecografia (centri selezionati) RMN necessaria se ECO+, per valutare entità della lesione e trofismo muscolare mai la TAC DD -> Sindrome da conflitto, Capsulite Adesiva (no articolarità, neanche passiva) Les. Massiva

26 Classificazione Topografica Lesione Bursale In questo tipo di lesione la cuffia è degenerata solo sul versante bursale. In questa lesione riconosciamo in genere un eziologia da degenerazione estrinseca come avviene nel conflitto sotto acromiale. Lesione Articolare Questa lesione è caratterizzata da una degenerazione sul solo versante intraarticolare che conduce ad un progressivo slaminamento. In questo quadro è compresa la lesione descritta da Snyder con il termine PASTA (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion) Lesione Interstiziale Questa lesione, altrimenti detta intratendinea, è contenuta all interno dei due versanti articolare e bursale della cuffia. Essa è di difficile diagnosi e può provocare un intensa sintomatologia dolorosa.

27 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale non attraversa l intero spessore tendineo

28 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale non attraversa l intero spessore tendineo superficiale

29 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale non attraversa l intero spessore tendineo superficiale

30 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale non attraversa l intero spessore tendineo superficiale intratendinea

31 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale non attraversa l intero spessore tendineo superficiale intratendinea

32 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale non attraversa l intero spessore tendineo superficiale intratendinea profonda

33 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale non attraversa l intero spessore tendineo superficiale intratendinea profonda

34 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione completa attraversa l intero spessore tendineo

35 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione completa attraversa l intero spessore tendineo

36 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione massiva più di un tendine viene colpito

39 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione degenerativa fattori nutrizionali o metabolici portano all usura tendinea, un alterata circolazione intratendinea può portare all erosione del tessuto

40 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione traumatica implica una ferita lacerante il tendine sano

41 ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione traumatica implica una ferita lacerante il tendine sano

42 ROTTURA DELLA CUFFIA ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE Contatto sottoacromiale Sovraccarico meccanico Stress ripetitivi Alterata vascolarizzazione Alterate caratteristiche tensili Modifiche della matrice tendinea Invecchiamento tissutale

43 ROTTURA DELLA CUFFIA CLASSIFICAZIONE Charles S. Neer II Lacerazione nella sindrome da conflitto 95% Lacerazioni traumatiche: Trauma unico Microtrauma ripetuto < 5% Lacerazioni del rotator interval < 5% senza les. cuffia con les. cuffia

44 ROTTURA DELLA CUFFIA CLASSIFICAZIONE Charles S. Neer II A: lacerazione traumatica B: lacerazione nel rotator interval C: B + lussazione multidirezionale D: lacerazione nella sindrome da conflitto

45 Patologia Degenerativa: Lesioni Tendinee (Cuffia dei Rotatori) Dovute a: Sindrome da Conflitto Degenerazione propria dei tendini Traumi ad alta energia (5-10% dei casi, giovani anni, sportivi) Cuffia Cuffia Trochite Omero CLB

46 Lesioni della Cuffia dei Rotatori Trattamento -> Conservativo, se dolore assente (Fkt, Infiltrazioni (NO:personale), No Onde d Urto, No Laser-Ionoforesi) Artroscopia ->Riparazione della cuffia -> Decompressione Sotto-Acromiale (tot 60 minuti)

47 Classificazione Artroscopica Ellman (Clin. Orthop May 254:64-74) Le lesioni parziali sono suddivise a seconda della profondità della lesione e dunque della sua gravità. Grado 1: profondità della lesione inferiore a 3 mm. Grado 2: profondità della lesione tra 3 e 6 mm Grado 3: profondità superiore a 6 mm e

48 Classificazione Artroscopica CLASSIFICAZIONE DI Snyder 1994 A B C articolare bursale completa GRAVITA DELLA LESIONE (LESIONI A e B) 0 Normale I Irritazione bursale o della cuffia, area inferiore ad 1 cm II Degenerazione e rottura di alcune fibre sommata a lesione sinoviale, bursale o capsulare, inferiore a 2 cm III Lesione severa, rottura e frammentazione della fibre tendinee, usualmente inf. a 3 cm IV Lesione severa parziale con flap, coinvolgente più di un tendine C I C II C III C IV LESIONI COMPLETE C lesione piccola, come una ferita da puntura lesione di un solo tendine, inferiore a 2 cm senza retrazione lesione completa di un tendine, con retrazione minima e dimensioni tra 3 e 4 cm lesione massiva con retrazione e cicatrizzazione dei tendini, spesso a forma di L; in tale grado rientra anche il termine IRREPARABILE per i casi non suturabili

49 Clinica Arco articolare Impingement sign / test Hawkins Yockum Jobe Lift-off Napoleon

50 Anamnesi Trauma Instabilità Dolore Notturno Debolezza Valutazione Clinica Osservazione Atrofia Deltoidea Atrofia Sovraspinato Patologia A-C Articolarità Attiva Passiva Painful Arc Palpazione Fossa Sovraclaveare Scapola post. A-C Grande Tuberosità Trochine Doccia Bicipitale

51 Diagnostica Radiologica DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE Artrosi Gleno-Omerale e A-C M. di Duplay Os Acromiale Neoplasie Tradizionale A - P Outlet View Classificazione di Bigliani, Morrison Ascellare Artrografia Classificazione di Snyder

52 Lesione Articolare Sovraspinato PASTA (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion) Diagnostica Radiologica RM T1

53 Diagnostica Radiologica RM T2 Lesione Parziale Bursale da Conflitto Sotto-Acromiale del Sovraspinato

54 Diagnostica Radiologica RM T2 Lesione Completa Retratta del Sovraspinato C3

55 Diagnostica Radiologica RM T2 Lesione MASSIVA (C4)

56 Diagnostica Radiologica RM T2 Lesione Completa del Sottoscapolare con Conflitto Sub-Coracoideo

57 Diagnostica Radiologica RM Valutazione della Degenerazione Grassa del Sovraspinato 4 classi di Goutallier Sutura Cuffia a 1 Mese 2 Ancore in Titanio

58 Tipo di riparazione in rapporto al tipo di lesione

59 Classificazione / Trattamento A B C articolare parziale (sutura) bursale parziale (pulizia/sutura) completa (sutura)

60 Quasi sempre Acromionplastica e sezione coraco-acromiale Da laterale o posteriore

61 1. con ancora sutura 2. diretta side-to-side 1 2

62 Le Lesioni Parziali della Cuffia dei Rotatori

63 Lesioni Parziali: marcatura e trasformazione in completa soprattutto se articolari

64 L Evoluzione del Trattamento delle Lesioni Parziali 1986 Ogilvie-Harris e Wiley Debridment e Acromionplastica 50% buoni risultati, 25% reinterventi 1990 Ellman Debridment e Acromionplastica, 30% re-interventi 1993 Kempf Debridment e Acromionplastica validi solo per le lesioni bursali 1997 e 1999 Weber Trasformazione in Lesioni Complete e Sutura, risultati statisticamente migliori ai soli Debridment e Acromionplastica

65 Artroscopia Tecnica Chirurgica Tilt Disegno Safe Zone Peso Kg. 4 Max Kg. 5

66 Artroscopia: Variabilità del Footprint da 12 a 21 mm

67 Lesioni Parziali Articolari (Snyder A3-4, Ellman 3) 1. Eseguire una tecnica di sutura trans-tendinea con ancore 2. Eseguire una riparazione side-to-side intra-articolare 3. Completare la lesione e suturarla con ancore all osso.

68 Lesioni sottoscapolare

69 Artroscopia Classificazione Artroscopica e Decision Making LESIONI 1-2 A B 1-2 Shaving della lesione/sutura Intra- Articolare Acromionplastica se necessario Pre-op Post-op

70 Lesioni Parziali intratendinee

71 Le Lesioni complete della Cuffia dei Rotatori

72 Artroscopia Classificazione Artroscopica e Decision Making Accesso Posteriore dal Soft Spot, portale Anteriore con Switching Stick e Diagnostica Intra-Articolare 1 2 (A3) 3 (C2) PDS #1 SUTURE MARKER TECHNIQUE

73 Artroscopia 1 (B3) Classificazione Artroscopica e Decision Making 2 (C3) Distanza di 2-4 cm distalmente al margine laterale dell Acromion 3 (C4) Cannula Laterale al Leg. C-A Accesso Laterale dopo Triangolazione con Ago #19

74 Artroscopia Classificazione Artroscopica e Decision Making LESIONI A 3-4 B 3-4 C 1-2 Riparazione Tendine-Osso Acromionplastica se necessario

75 Artroscopia Classificazione Artroscopica e Decision Making LESIONI C 3-4 Riparazione Side-to-Side Smoothing Acromiale se necessario

76 immediato POST-OP nella semplice acromion-plastica no tutore mobilizzazione completa immediata nella sutura di cuffia mantenere tutore ginnastica gomito ginnastica scapolo-toracica

77 Protocollo Riabilitativo Giorno 1-28 Tutore giorno e notte Giorno 1-21/28 muovere gomito e polso e stabilizzare la scapola Giorno 21/28-42 FKT passiva 3v/sett + autoassistita Giorno 28/42-60 FKT attiva e nuoto a rana in acqua tiepida Automobile a 35 gg Golf a 90 gg

78 grazie