Comunicazione di inizio attività redatta ai sensi della L.R. 8/2007 per cambio di titolarità in struttura sanitaria privata esistente e dedicata a:

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1 Alla ASL di Milano Dipartimento di Prevenzione Medico Sc Igiene e Sanità Pubblica SS U.O. Territoriale n... Via Comunicazione di inizio attività redatta ai sensi della L.R. 8/2007 per cambio di titolarità in struttura sanitaria privata esistente e dedicata a: 1. attività specialistica ambulatoriale attività odontoiatrica monospecialistica attività odontoiatrica monospecialistica riclassificata ai sensi della DGR 5724/2001 diagnostica per immagini punto prelievi altro. 2. Trattasi di struttura esistente ed autorizzata antecedentemente alla data di entrata in vigore dalla L.R. 8/2007 Trattasi di struttura posteriore alla entrata in vigore della L.R. 8/2007 (barrare la dizione che interessa) Il sottoscritto: Dr.... nato a... Prov.... il... residente a... Via... telefono...c.f./partita IVA... o p p u r e La sottoscritta Società... con sede legale in... Via... telefono... di cui è legale rappresentante il Sig nato a... Prov.... il... residente a... Via... telefono...c.f./partita IVA... DICHIARA L INIZIO DI ATTIVITA COME SOPRA EVIDENZIATO RELATIVAMENTE ALLA STRUTTURA SANITARIA SITA IN Via... scala... piano... telefono... precedentemente intestata a... Dichiara inoltre che: il Responsabile Sanitario è il Dr.... nato a...

2 Prov.... il... residente a... Via... iscritto all Ordine dei Medici / Odontoiatri di... al n... La struttura non ha subito modifiche rispetto alla situazione di cui alla planimetria allegata alla precedente autorizzazione e vistata dagli uffici ASL presso la struttura: o non opera alcun personale o operano n.... persone, presso la struttura vengono eseguite le seguenti attività specialistiche : Contestualmente il sottoscritto autocertifica ai sensi della Legge 16 giugno 1998 n 191 e del D.P.R. 20 ottobre 1998 n 403, sotto la propria responsabilità ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o false o dati non più rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (artt. 75 e 76 DPR 445/2000), che la struttura sanitaria è in possesso di tutti i requisiti organizzativi e strutturali, generali e specifici, di cui al DPR , alla DGR 38133/98, al DDG 8100/2004 ed ulteriori aggiornamenti, consapevole delle sanzioni amministrative ai sensi dell art. 12 bis della LR 33/2009 in caso di carenza o di mancato mantenimento dei requisiti stessi. Data... Firma...

3 DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA 1) dichiarazione di accettazione dell incarico e delle conseguenti responsabilità da parte del Responsabile Sanitario, con firma autenticata a norma di Legge (allegato 1). L autenticazione della firma può essere evitata alle seguenti condizioni (art. 2 legge 191/98): - che la firma venga apposta in presenza dell impiegato addetto presso la segreteria dell Unità Operativa Igiene Pubblica territorialmente competente; - o, in alternativa che venga allegata alla dichiarazione fotocopia del documento di identità del dichiarante, purché in corso di validità; 2) Per le Società certificazione di iscrizione alla Camera di Commercio 3) ricevuta dell avvenuto pagamento dei diritti sanitari.

4 Accettazione incarico di Responsabile Sanitario Allegato 1 Io sottoscritto Dott.... Nato a...il... Residente a... via... dichiaro di accettare l incarico di Responsabile Sanitario della Struttura Sanitaria... Sita in..., via... Dichiaro di assumere la responsabilità tecnica con particolare riferimento a: responsabilità igienico-organizzativa generale della struttura sanitaria in ordine all utilizzo ottimale delle risorse strutturali, tecnologiche e di personale emanazione di direttive e regolamenti, in ottemperanza alla normativa vigente, sorvegliandone il rispetto in tema di tutela della salute e della sicurezza nel luogo di lavoro, igiene e sicurezza degli ambienti e delle apparecchiature, attività di pulizia, disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione, smaltimento dei rifiuti sanitari, nonché strategie per la prevenzione delle infezioni ospedaliere adottare i provvedimenti necessari per la salvaguardia della salute di operatori, pazienti e visitatori vigilare sulla corretta compilazione della documentazione clinica rispondere della corretta conservazione della documentazione sanitaria vigilare sul rispetto dei principi etici e deontologici da parte degli operatori sanitari vigilare sul rispetto della riservatezza dei dati sanitari ed esprime parere obbligatorio su raccolta, elaborazione e trasmissione di dati sanitari, con particolare riguardo ai mezzi informatici e telematici promuovere iniziative per il miglioramento della qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie curare i rapporti con l ASL di riferimento per l applicazione pratica di iniziative di promozione della prevenzione, dell educazione alla salute e della tutela sanitaria responsabilità ai fini della verifica dell abilitazione all esercizio professionale del personale operante responsabilità ai fini della pubblicità sanitaria dello studio (Legge 175/92) responsabilità dell organizzazione e buon funzionamento dell attività, provvede alla verifica tramite liste di controllo del regolare funzionamento delle apparecchiature e macchine diagnostiche e terapeutiche controllare l attuazione delle procedure di lavoro, di disinfezione ambientale e dello strumentario e di sterilizzazione. Attesta, sottoforma di relazione semestrale firmata da conservare in sede, le correttezza delle attività svolte a tale scopo vigilare sulla corretta conservazione e sullo smaltimento dei farmaci e dei materiali a scadenza Eseguire con cadenza semestrale un sopralluogo della struttura finalizzato alla verifica che tutti i farmaci scaduti siano correttamente immagazzinati in contenitori non riapribili recanti la dicitura "Farmaci Scaduti" e che tutti i farmaci in corso di utilizzo rechino la data di scadenza degli stessi. vigilare sulla gestione dei rifiuti pericolosi potenzialmente infetti e speciali pericolosi eseguendo con cadenza semestrale un sopralluogo nella struttura finalizzato alla verifica della corretta effettuazione della conservazione e dello smaltimento dei rifiuti pericolosi potenzialmente infetti e speciali pericolosi. Dichiaro altresì la non sussistenza di incompatibilità all assunzione dell incarico. Data... Firma per esteso... Firma apposta in presenza del responsabile del procedimento o del dipendente addetto... Allego fotocopia fronte e retro del documento di identità in corso di validità (in carta semplice) Si rammenta che la Pubblica Amministrazione effettuerà i controlli demandati dalle leggi in materia di autocertificazione (art.11 DPR 403/98).

5 Allegato 2 AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI TITOLI DI STUDIO PER I MEDICI Io sottoscritto Dott.... Nato a...il... Residente a... via... autocertifico, ai sensi della Legge 16 giugno 1998 n 191 e del D.P.R. 20 ottobre 1998 n 403, quanto segue. Dichiaro sotto la mia responsabilità ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o false o dati non più rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (art.26 Legge 15/68): Di aver conseguito Diploma di Laurea in... In data...presso l Università di... Di aver conseguito l abilitazione all esercizio professionale in data.presso L Università di... Di essere iscritto all Ordine Professionale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di...dal...al numero... Di aver conseguito il Diploma di Specializzazione in... In data...presso l Università di... La non sussistenza di incompatibilità legislative con l attività svolta In fede Data... Firma per esteso... Firma apposta in presenza del responsabile del procedimento o del dipendente addetto... Allego fotocopia fronte e retro del documento di identità in corso di validità (in carta semplice) Si rammenta che la Pubblica Amministrazione effettuerà i controlli demandati dalle leggi in materia di autocertificazione (art.11 DPR 403/98).

6 Allegato 3 AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI TITOLI DI STUDIO PER IL PERSONALE SANITARIO, TECNICO ED INFERMIERISTICO Io sottoscritto... Nato a...il... Residente a...via... Autocertifico, ai sensi della Legge 16 giugno 1998 n 191 e del D.P.R. 20 ottobre 1998 n 403: Dichiaro sotto la mia responsabilità ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o false o dati non più rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (art.26 Legge 15/68): Di aver conseguito il Diploma Professionale di... in data... presso la scuola... In fede Data... Firma per esteso... Firma apposta in presenza del responsabile del procedimento o del dipendente addetto... Allego fotocopia fronte e retro del documento di identità in corso di validità (in carta semplice) Si rammenta che la Pubblica Amministrazione effettuerà i controlli demandati dalle leggi in materia di autocertificazione (art.11 DPR 403/98)

7 Allegato 4 AUTOCERTIFICAZIONE DEL RISPETTO DEI DISPOSTI DEL D.M Io sottoscritto... Nato a...il... Residente a...via... in qualità di Titolare/legale rappresentante della struttura sanitaria privata sita in Milano, via... Autocertifico, ai sensi della Legge 16 giugno 1998 n 191 e del D.P.R. 20 ottobre 1998 n 403, quanto segue. Dichiaro, sotto la mia responsabilità ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o false o dati non più rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (art.26 Legge 15/68), di aver provveduto alla valutazione dei rischi di incendio ed all adozione delle conseguenti misure di prevenzione e protezione, secondo i disposti del D.M. 10 marzo 1998 Criteri generali di sicurezza antincendio e per la gestione dell emergenza nei luoghi di lavoro. In fede Data... Firma per esteso... Firma apposta in presenza del responsabile del procedimento o del dipendente addetto... Allego fotocopia fronte e retro del documento di identità in corso di validità (in carta semplice)