ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 1/35

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1 giunta regionale 8^ legislatura ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 1/35 ELENCO MODELLI Informativa MODELLO 1 Istanza per avvio procedimento sanitario e amministrativo. Modello 1 A) istante maggiorenne o inabilitato assistito dal curatore o incapace assistito dall amministratore di sostegno. Modello 1 B) Istante minorenne o interdetto. MODELLO 2 Richiesta di documentazione da inviare all utente che ha già fatto la visita di prima istanza. MODELLO 3 Notifica del verbale di accertamento sanitario e comunicazione apertura istruttoria con contestuale richiesta di documentazione. MODELLO 4 Dichiarazione di responsabilità relativa al reddito MODELLO 5 Dichiarazione attinente l iscrizione nelle liste speciali di collocamento al lavoro o la frequenza scolastica MODELLO 6 Dichiarazione relativa ad eventuali ricoveri (dalla data della domanda) e percepimento, da altri enti, di indennità di accompagnamento. MODELLO 7 Dichiarazione di responsabilità per le provvidenze economiche ai minori. MODELLO 8 Richiesta di riscossione e di accreditamento in conto corrente o presso sportello postale di benefici economici MODELLO 9 Delega per la riscossione delle provvidenze economiche. MODELLO 10 Modulo per la liquidazione agli eredi di ratei maturati non riscossi. MODELLO 10 BIS Delega alla riscossione dei ratei maturati e non riscossi a favore degli eredi dell invalido. MODELLO 11 Dichiarazione Direttore Generale Ulss periferica MODELLO Decreti Direttore Generale Ulss provinciale: Modello 12: decreto di concessione; Modello 13: decreto di recupero; Modello 14: decreto di revoca; Modello 15: decreto di cambio fascia; Modello 16: decreto di conferma; Modello 17 : decreto di non concessione.

2 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 2/35 Logo Regione Veneto INFORMATIVA Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196 Azienda Unità locale Socio-Sanitaria N. Commissione medica per l accertamento delle Invalidità civili Gentile Signore/a Desideriamo informarla che il decreto legislativo n.196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali. Ai sensi della normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando alla Sua riservatezza e i Suoi diritti. L art. 68 del D.Lgs. citato, prevede esplicitamente quali attività di rilevante interesse pubblico per il cui conseguimento è consentito il trattamento di tali dati, quelle dirette al riconoscimento di benefici connessi all invalidità civile, handicap, disabilità. Ai sensi dell art.22, 2 comma, del suddetto decreto, la Ulss è tenuta al trattamento dei dati in base agli obblighi di legge derivanti dall art. 130 del D.Lgs. 112/98,al DPCM e all art. 15 della legge Regionale 19/00: in base a tali norme, sono state attribuite alle Regioni le funzioni di concessione dei trattamenti economici a favore degli invalidi civili e la Regione Veneto ha individuato nelle 7 UU.LL.SS.SS. capoluogo di Provincia gli enti preposti all assolvimento delle competenze relative. Con la Scheda n. 32 di cui all Allegato B del Regolamento regionale 20 marzo 2006, n.2 modificato con Regolamento 22 marzo 2007, n. 1, sono individuati i dati, le modalità di trattamento, comunicazione e flusso informativo relativo all attività medico legale di riconoscimento dello stato di invalidità civile, cecità civile, sordità, della condizione di handicap, accertamento per il collocamento mirato delle persone disabili. Il procedimento di accertamento dell invalidità civile e di riconoscimento dei benefici economici si articola nelle seguenti fasi: La prima fase consiste nella convocazione a visita collegiale effettuata dalla Commissione medica dell A ULSS territorialmente competente. Segue la trasmissione del verbale di accertamento alle Commissione Mediche di Verifica dell INPS per la relativa convalida. Il giudizio definitivo, nel caso in cui la valutazione delle percentuale di invalidità civile comporti un possibile beneficio economico, viene trasmesso all Unità Operativa Invalidi Civili presso l Azienda ULSS con sede nel capoluogo di Provincia. L Unità Operativa Invalidi civili, a seguito di attività istruttoria, qualora vi siano tutti i requisiti previsti dalla legge, emette decreto di concessione delle provvidenze economiche, che viene trasmesso all INPS per la liquidazione. Nel caso di accertamento ex L. 68/99 (collocamento mirato al lavoro per le persone disabili), copia del verbale ( relazione conclusiva L.68/99) Tecnico Provinciale presso la Provincia per i successivi adempimenti ( attribuzione della qualifica e valutazione delle possibilità di collocamento al lavoro). Nel caso di accertamento di patologie che possono essere oggetto di pregiudizio per la guida è necessario segnalarlo alla competente Motorizzazione Civile. Ai sensi dell art. 13 del decreto legislativo n.196/2003, Le forniamo quindi le seguenti informazioni: 1. Il trattamento che intendiamo effettuare: a) riguarda la seguente categoria di dati sensibili dati idonei a rivelare lo stato di salute ; b) ha la seguente finalità: accertamento dell invalidità civile e riconoscimento dei benefici connessi; c) sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale ed informatizzato;

3 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 3/35 d) i dati saranno comunicati : alla Commissione medica di verifica dell INPS, all Azienda ULSS con sede nel capoluogo di Provincia, all INPS, al Comitato tecnico Provinciale ( Provincia), alla Motorizzazione Civile. L art. 8 comma 4 della L. 118/71 prevede la trasmissione da parte delle Commissioni sanitarie all Associazione Nazionale Mutilati ed Invalidi Civili degli elenchi con i nominativi dei mutilati ed invalidi civili che hanno diritto a pensione d invalidità o assegno. e) i soggetti, che in qualità di incaricati, possono venire a conoscenza dei dati sono: i dipendenti dei distretti delle Aziende socio-sanitarie e dei servizi sociali dei Comuni. f) I dati non saranno diffusi. 2. Il conferimento dei dati è obbligatorio e il loro eventuale mancato conferimento potrebbe comportare la mancata adozione dei provvedimenti richiesti. 3. Il titolare del trattamento è la Azienda Ulss n. con sede in tel., fax, che ha designato il Sig., con sede in, tel, fax quale responsabile del trattamento. 4. Al responsabile del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i suoi diritti così come previsti dall art.7 del decreto legislativo n.196/2003, che riproduciamo: Art. 7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha il diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha il diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità di trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del responsabile designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha il dritto di ottenere : a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che li operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali sono stati cominicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) Per motivi legittime al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) Al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

4 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 4/35 Mod. 1A - Regione Veneto ISTANTE MAGGIORENNE INABILITATO ASSISTITO DAL CURATORE INCAPACE ASSISTITO DALL AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO All Azienda Unità Locale Socio-Sanitaria n. di Commissione medica per l accertamento delle Invalidità civili Il/la sottoscritto/a M F nato/a a provincia di il residente in provincia di via/piazza n. C.A.P. domiciliato a provincia di Tel. cod. fisc. ffffffffffffffff stato civile: celibe/nubile coniugato/a separato/a divorziato/a vedovo/a Se coniugato indicare i dati anagrafici del coniuge: nome e cognome nato/a a il cod. fisc. ffffffffffffffff Ovvero (se inabilitato/incapace) assistito dal curatore/amministratore di sostegno sig. C H I E D E Di essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell art.11 della legge 24 dicembre 1993, n.537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento aggravamento dell invalidità, quale: (Avvertenze: barrare con una X la casella corrispondente al riconoscimento richiesto). INVALIDO CIVILE legge 118/1971 e legge 18/1980 (indicare se neoplastico SI NO- legge 80/2006) CIECO CIVILE legge 382/1970, legge 138/01 SORDO legge 381/1970, legge 95/06 PERSONA HANDICAPPATA legge 104/1992 PERSONA DISABILE legge 68/1999 per l inserimento lavorativo allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione al tipo ed al grado d invalidità e alla minorazione che sarà riconosciuta da codesta Commissione.

5 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 5/35 Sin d ora chiede con la presente istanza che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in relazione al tipo ed al grado d invalidità riconosciuto. Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445. D I C H I A R A a) di essere cittadino/a italiano/a o cittadino/a dell Unione Europea cittadino/a extracomunitario/a con permesso di soggiorno carta di soggiorno b) di essere temporaneamente domiciliato presso in via in struttura residenziale in via ricoverato presso reparto c) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell invalidità civile non dipendono da cause di guerra, di servizio o di lavoro. SI IMPEGNA a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi competenti. ALLEGA alla presente domanda: la certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciata in data da copia fotostatica non autenticata del documento di identità del richiedente (qualora la firma non venga apposta in presenza del pubblico ufficiale) e copia fotostatica completa della tessera sanitaria (nuova): (estremi del documento) copia del provvedimento di nomina del curatore o amministratore di sostegno altra certificazione integrativa: Luogo e data FIRMA firma per esteso del richiedente La presente dichiarazione ha validità di 6 mesi (art. 41 DPR 445/2000) se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità degli stessi. La richiesta può essere trasmessa anche a mezzo postale o via fax (art.38 DPR 445/2000) unitamente alla fotocopia del documento di identità del richiedente. La documentazione medica potrà essere in copia ma dovrà essere prodotta in originale al momento della visita. Esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37 DPR 445/2000. Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e deve indicare:

6 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 6/35 o per la valutazione dell aggravamento dell invalidità e delle condizioni visive, di cui all art.11 del D.L. 23/11/1988, n.509, un ampia motivazione delle cause che hanno originato le modificazioni del quadro clinico preesistente; o per il riconoscimento della cecità civile è richiesto un certificato medico di specialista oculista attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambi gli occhi con eventuale correzione. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento relativo al riconoscimento dello stato di invalidità civile e dei benefici da esso derivante ed in conformità alle disposizioni vigenti in materia di privacy del predetto Decreto esprime il suo consenso al trattamento degli stessi. Data il/la dichiarante SPAZIO RISERVATO AL PUBBLICO UFFICIALE La dichiarazione di chi non sa o non può firmare dev essere raccolta dal pubblico ufficiale previo accertamento dell identità del dichiarante. Estremi di un documento del dichiarante Si attesta che la dichiarazione è stata a me resa dall interessato, ai sensi dell art. 4-1 comma del D.P.R. n. 445/2000, in presenza di un impedimento a sottoscrivere Luogo e data TIMBRO FIRMA DELL ADDETTO

7 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 7/35 All Azienda Unità Locale Socio-Sanitaria n. di Commissione medica per l accertamento delle Invalidità civili Mod. 1B - Regione Veneto ISTANTE MINORENNE INTERDETTO Il/la sottoscritto/a M F nato/a a provincia il residente in provincia via/piazza n. C.A.P. Tel. codice fiscale ffffffffffffffff genitore del minore tutore dell interdetto (nel caso di tutore indicare gli estremi del provvedimento di nomina ( ) sig./a nato/a a provincia di il residente in provincia di via/piazza n. C.A.P. Tel. stato civile professione cod. fisc. ffffffffffffffff Se coniugato indicare i dati anagrafici del coniuge: nome e cognome nato/a a il cod. fisc. ffffffffffffffff C H I E D E Che il predetto venga sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell art.11 della legge 24 dicembre 1993, n.537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento aggravamento dell invalidità, quale: (Avvertenze: barrare con una X la casella corrispondente al riconoscimento richiesto). INVALIDO CIVILE legge 118/1971 e legge 18/1980 (indicare se neoplastico SI NO- legge 80/2006) CIECO CIVILE legge 382/1970, legge 138/01 SORDO legge 381/1970, legge 95/06 PERSONA HANDICAPPATA legge 104/1992 PERSONA DISABILE legge 68/1999 ai fini dell inserimento lavorativo Allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione al tipo ed al grado d invalidità e alla minorazione che sarà riconosciuta da codesta Commissione. Sin d ora chiede con la presente istanza che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in relazione al tipo ed al grado d invalidità riconosciuto. Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445.

8 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 8/35 Che il summenzionato interessato: D I C H I A R A a) è cittadino/a italiano/a cittadino/a dell Unione Europea cittadino/a extracomunitario/a con permesso di soggiorno carta di soggiorno b) di essere temporaneamente domiciliato presso in via in struttura residenziale in via ricoverato presso reparto c) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento dell invalidità civile non dipendono da cause di guerra, di servizio o di lavoro. SI IMPEGNA a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi competenti. ALLEGA alla presente domanda: la certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciata in data da copia fotostatica non autenticata del documento di identità del richiedente (qualora la firma non venga apposta in presenza del pubblico ufficiale) (estremi del documento) copia fotostatica completa della tessera sanitaria (nuova) del minore o interdetto. copia del provvedimento di nomina del tutore. altra certificazione integrativa: Luogo e data FIRMA firma per esteso del richiedente La presente dichiarazione ha validità di 6 mesi (art. 41 DPR 445/2000) se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità degli stessi. La richiesta può essere trasmessa anche a mezzo postale o via fax (art.38 DPR 445/2000) unitamente alla fotocopia del documento di identità del richiedente. La documentazione medica potrà essere in copia ma dovrà essere prodotta in originale al momento della visita. Esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37 DPR 445/2000. Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e deve indicare: o per la valutazione dell aggravamento dell invalidità e delle condizioni visive, di cui all art.11 del D.L. 23/11/1988, n.509, un ampia motivazione delle cause che hanno originato le modificazioni del quadro clinico preesistente; o per il riconoscimento della cecità civile è richiesto un certificato medico di specialista oculista attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambi gli occhi con eventuale correzione. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento relativo al riconoscimento dello stato di invalidità civile e dei benefici da esso derivante ed in conformità alle disposizioni vigenti in materia di privacy del predetto Decreto esprime il suo consenso al trattamento degli stessi. Data il/la dichiarante

9 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 9/35 UNITA LOCALE SOCIO SANITARIA n. di Mod. 2 - Regione Veneto Luogo, Al/la sig./a Prot. n. Allegati n. Rif. pratica OGGETTO: Richiesta di documentazione. La Regione Veneto, al fine di accelerare i tempi necessari per l eventuale concessione delle provvidenze economiche richieste, ha disposto di utilizzare i giorni necessari alla Commissione Medica di Verifica dell INPS per definire l esito di invalidità, per richiedere agli interessati le autocertificazioni che saranno obbligatorie, nel caso di avvio dell istruttoria. Si fa presente che tali documenti potrebbero essere comunque consegnati inutilmente qualora l invalidità riconosciuta non venisse confermata dalla predetta Commissione Medica Periferica. Si allegano pertanto i moduli sottoindicati che, compilati in ogni loro parte secondo le indicazioni in essi contenute, dovranno essere consegnati o spediti all Ufficio Invalidi Civili di questa Ulss entro 30 giorni dal ricevimento della presente. Mod. 4 Dichiarazione relativa ai redditi personali percepiti negli anni: Mod. 5 Dichiarazione attinente l iscrizione nelle liste speciali di collocamento al lavoro o la frequenza scolastica. Mod. 6 Dichiarazione relativa ad eventuali ricoveri (dalla data della domanda) e percepimento, da altri enti, di indennità di accompagnamento. Mod. 7 Dichiarazione di responsabilità per le provvidenze economiche ai minori. Mod. 8 Richiesta di riscossione o di accredito in c/c delle provvidenze economiche. In caso di accreditamento occorre anche l attestazione dell Istituto di Credito o dell Ufficio Postale (sul retro della dichiarazione) dov è in essere il c/c o il libretto di risparmio. Mod. 9 Delega per la riscossione delle provvidenze economiche. Mod. 10 Modulo per la liquidazione agli eredi di ratei maturati non riscossi. Mod. 10 bis Delega alla riscossione dei ratei maturati e non riscossi a favore degli eredi dell invalido. Fotocopia di un documento di identità o di riconoscimento valido. Fotocopia della carta di soggiorno. Distinti saluti. SEGRETARIO DELLA COMMISSIONE

10 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 10/35 Mod. 3 - Regione Veneto UNITA LOCALE SOCIO SANITARIA n. RACCOMANDATA A/R Luogo, Al/la sig./a Prot. n. Allegati n. OGGETTO: Notifica verbale di accertamento invalidità civile - Richiesta di documentazione e comunicazione ai sensi della Legge 241/1990, artt. 7 e 8, per la concessione delle seguenti provvidenze economiche: Indennità di accompagnamento Indennità di frequenza Pensione Assegno mensile Indennità speciale Indennità di comunicazione Al fine di consentire a questo Ufficio l espletamento istruttorio relativo alla richiesta in oggetto, si invita la S.V. ad inviare o consegnare la documentazione sottosegnata con la crocetta: Mod. 4 Dichiarazione relativa ai redditi personali percepiti negli anni: Mod. 5 Dichiarazione attinente l iscrizione nelle liste speciali di collocamento al lavoro o la frequenza scolastica. Mod. 6 Dichiarazione relativa ad eventuali ricoveri (dalla data della domanda) e percepimento, da altri enti, di indennità di accompagnamento. Mod. 7 Dichiarazione di responsabilità per le provvidenze economiche ai minori. Mod. 8 Richiesta di riscossione o di accredito in c/c delle provvidenze economiche. In caso di accreditamento occorre anche l attestazione dell Istituto di Credito o dell Ufficio Postale (sul retro della dichiarazione) dov è in essere il c/c o il libretto di risparmio. Mod. 9 Delega per la riscossione delle provvidenze economiche. Mod. 10 Modulo per la liquidazione agli eredi di ratei maturati non riscossi. Mod. 10 bis Delega alla riscossione dei ratei maturati e non riscossi a favore degli eredi dell invalido. Fotocopia di un documento di identità o di riconoscimento valido. Copia conforme all originale della carta di soggiorno. La S.V. è tenuta a presentare la suddetta documentazione entro giorni dalla data di ricezione della presente. Per eventuali informazioni e la presa in visione degli atti del procedimento, la S.V. potrà rivolgersi all Unità Operativa per le provvidenze economiche agli invalidi civili dell U.L.S.S. n., presso la sede, responsabile del procedimento. Allo stesso ufficio dovrà essere comunicato il recapito telefonico aggiornato a cui fare riferimento in corso di istruttoria. Distinti saluti. L INCARICATO AMMINISTRATIVO N.B. Il richiedente è tenuto a comunicare tempestivamente ogni variazione delle situazioni dichiarate nella documentazione di cui sopra.

11 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 11/35 UNITA LOCALE SOCIO SANITARIA n. di Mod. 4-Regione Veneto DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (ART. 5 e 47 D.P.R. 445/2000) Il/la sottoscritto/a nato/a il a residente a in via n. di telefono codice fiscale ffffffffffffffff ( 1 ) nella sua qualità di (barrare la voce che interessa) amministratore di sostegno tutore rappresentante legale esercente la potestà erede di nat il a residente a in via n. cod. fisc. ffffffffffffffff Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà incorrere in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto degli art. 75 e 76 DPR 445/2000. D I C H I A R A indicare la situazione reddituale dell invalido e del coniuge DI NON POSSEDERE REDDITI propri lordi assoggettabili all IRPEF (quadro A), né altri redditi di cui al quadro B della presente dichiarazione, relativi agli anni / ; IL CONIUGE NON POSSIEDE REDDITI propri lordi assoggettabili all IRPEF (quadro A), né altri redditi di cui al quadro B della presente dichiarazione, relativi agli anni / ; I SEGUENTI REDDITI: QUADRO A REDDITI ASSOGGETTABILI ALL IRPEF AL LORDO DEGLI ONERI DEDUCIBILI E DELLE RITENUTE FISCALI AMMONTARE DEI REDDITI PERCEPITI AMMONTARE DEI REDDITI PERCEPITI NELL ANNO NELL ANNO DALL INVALIDO DAL CONIUGE DALL INVALIDO DAL CONIUGE 1 Pensioni e assegni erogati dall INPS (specificare categ.) 2 Pensioni erogate dall INPDAP e da altri enti (specificare categ.) 3 Altre pensioni e integrazioni (specificare ente erogatore e categ.) 4 Pensioni erogate da Stati esteri (specificare Stato, categ. ed eventuali emolumenti arretrati compresi). 5 Redditi da lavoro dipendente e assimilati, compresa cassa integrazione guadagni, indennità di mobilità e indennità di disoccupazione ecc. 6 Redditi soggetti a tassazione separata (emolumenti arretrati compresi quelli derivanti da pensione, trattamenti di fine rapporto, ecc.) 7 Redditi da lavoro autonomo, professionale, parasubordinato o d impresa (specificare arte o professione o impresa) Se L interessato e' soggetto alla potesta' dei genitori, a tutela, o a curatela, le dichiarazioni e i documenti previsti dal presente testo unico sono sottoscritti rispettivamente dal genitore esercente la potesta' dei genitori, dal tutore, o dall'interessato stesso con l'assistenza del curatore. (art.5 del D.P.R n.445).

12 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 12/35 8 Redditi da terreni: -Dominicale (indicare rendita catastale rivalutata) -Agrari (indicare rendita catastale rivalutata) 9 Redditi da fabbricati: - Rendite catastali rivalutate dei fabbricati (compresa la casa di abitazione) - Redditi da locazioni (specificare abitazioni, negozi, ecc.) 10 Altri redditi assoggettabili IRPEF (compresi gli assegni alimentari e di sostentamento, i redditi di capitale e quelli derivanti da partecipazione in società ed imprese, rendite vitalizie o a tempo determinato costituite a titolo oneroso es. con compagnie di assicurazione) Reddito lordo complessivo parziale quadro A (dal n. 1 al n. 10) 11 Interessi bancari, postali, dei BOT, dei CCT e dei Titoli di Stato, proventi di quote di investimento, ecc. N.B.: si rammenta che, ai sensi della legge 29/12/1990 n. 407, le prestazioni pensionistiche agli Invalidi Civili sono incompatibili con prestazioni a carattere diretto, concesse a seguito di invalidità per cause di guerra, di lavoro o di servizio, nonché con le pensioni dirette di invalidità a qualsiasi titolo erogate dall Assicurazione Generale obbligatoria per l invalidità, la vecchiaia, i superstiti dei lavoratori dipendenti, dalle gestioni pensionistiche per i lavoratori autonomi e da ogni altra gestione pensionistica per i lavoratori dipendenti avente carattere obbligatorio. QUADRO B AMMONTARE DEI REDDITI PERCEPITI AMMONTARE DEI REDDITI PERCEPITI REDDITI ESENTI DA IMPOSTE NELL ANNO NELL ANNO DALL INVALIDO DAL CONIUGE DALL INVALIDO DAL CONIUGE 12 Rendite Assegno di assistenza personale continuativo erogati dall INAIL 13 Trattamenti economici di guerra: pensioni assegni indennità (di ogni tipo e denominazione) 14 Sussidi corrisposti dallo Stato e da altri enti pubblici a titolo assistenziale (specificare ente e categ.) 15 Assegni Borse di studio esenti da IRPEF (specificare ente erogatore) 16 Altri redditi esenti (specificare) Reddito complessivo parziale quadro B (dal n. 12 al n. 16) Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni civili e penali per coloro che rendono attestazioni false, dichiara sotto la propria responsabilità che la presente dichiarazione corrisponde alla verità e che le notizie fornite specificatamente nei quadri A e B corrispondono ai dati ed elementi a sua disposizione al momento della dichiarazione e si impegna a comunicare entro 30 giorni alla ULSS competente ogni variazione delle proprie condizioni economiche. Il dichiarante fa presente di: essere già titolare di provvidenze quale invalido civile cieco civile sordo specificare il tipo di provvidenza non essere titolare di provvidenze Data, IL DICHIARANTE Se la firma non è apposta in presenza dell impiegato addetto, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento d identità in corso di validità

13 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 13/35 DICHIARAZIONE DI OPZIONE O DI RINUNCIA (solo per gli invalidi parziali ossia per coloro ai quali è stato riconosciuto un grado di invalidità compreso tra 74% e 99%) Il sottoscritto dichiara di voler optare per il voler rinunciare al trattamento pensionistico (contrassegnare con una crocetta la voce che interessa e precisare il trattamento) Data, il/la dichiarante CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento relativo al riconoscimento dei benefici economici connessi all invalidità civile ed in conformità alle disposizioni vigenti in materia esprime il suo consenso al trattamento degli stessi. Data il/la dichiarante La dichiarazione di chi non sa o non può firmare dev essere raccolta dal pubblico ufficiale previo accertamento dell identità del dichiarante. Estremi di un documento del dichiarante: Si attesta che la dichiarazione è stata a me resa dall interessato, ai sensi dell art. 4-1 comma del D.P.R. n. 445/2000, in presenza di un impedimento a sottoscrivere Timbro FIRMA DELL ADDETTO

14 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 14/35 Mod. 5 Regione Veneto UNITA LOCALE SOCIO SANITARIA n. di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (ART. 5 e 47 D.P.R. 445/2000) Il/la sottoscritto/a nato/a il a residente a in via n. di telefono codice fiscale ffffffffffffffff ( 2 ) nella sua qualità di (barrare la voce che interessa) amministratore di sostegno tutore rappresentante legale esercente la potestà erede di nat il a residente a in via n. cod. fisc. ffffffffffffffff Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in casi di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000. DICHIARA (indicare la situazione del disabile) Di non aver prestato attività lavorativa per il periodo intercorrente dalla data della domanda di accertamento sanitario a quella in cui ha ricevuto il verbale sanitario. In detto periodo non si è iscritto nell elenco anagrafico presso i centri per l impiego a causa delle minorazioni che poi sono state accertate dalla Commissione sanitaria invalidi civili. Di aver provveduto in data all iscrizione nelle liste speciali del collocamento ai sensi della Legge 68/1999. Di non aver provveduto all iscrizione nelle liste speciali del collocamento ai sensi della Legge 68/1999 per non riconosciuta capacità lavorativa. Frequenta il/la Istituto/Scuola nell anno scolastico. Data, FIRMA Se la firma non è apposta in presenza dell impiegato addetto, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento di riconoscimento CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento relativo al riconoscimento dei benefici economici connessi all invalidità civile ed in conformità alle disposizioni vigenti in materia esprime il suo consenso al trattamento degli stessi. Data il/la dichiarante La dichiarazione di chi non sa o non può firmare dev essere raccolta dal pubblico ufficiale previo accertamento dell identità del dichiarante. Estremi di un documento del dichiarante: Si attesta che la dichiarazione è stata a me resa dall interessato, ai sensi dell art. 4-1 comma del D.P.R. n. 445/2000, in presenza di un impedimento a sottoscrivere Se l'interessato e' soggetto alla potesta' dei genitori, a tutela, o a curatela, le dichiarazioni e i documenti previsti dal presente testo unico sono sottoscritti rispettivamente dal genitore esercente la potesta' dei genitori, dal tutore, o dall'interessato stesso con l'assistenza del curatore. ( art. 5 DPR 445/2000)

15 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 15/35 Timbro Mod. 6 Regione Veneto FIRMA DELL ADDETTO UNITA LOCALE SOCIO SANITARIA n. di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (ART. 5 e 47 D.P.R. 445/2000) Il/la sottoscritto/a nato/a il a residente a in via n. di telefono codice fiscale ffffffffffffffff ( 3 ) nella sua qualità di (barrare la voce che interessa) amministratore di sostegno tutore rappresentante legale esercente la potestà erede di nat il a residente a in via n. cod. fisc. ffffffffffffffff Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in casi di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000. DICHIARA (indicare la situazione del disabile dalla data della domanda) Nessun ricovero ospedaliero, salvo per terapie contingenti. Elenco dei periodi di ricovero ospedaliero nei soli reparti di lungodegenza e di riabilitazione : Dal al presso ; Dal al presso ; Dal al presso ; Essere ricoverato in Casa di Riposo e o Centri di Servizio Residenziali (specificare la struttura di ricovero) dal Gratuitamente oppure A totale o parziale spesa propria. Non usufruisce di altre indennità di accompagnamento da parte di altri Enti per causa di guerra, di lavoro o di servizio. Usufruisce di altre indennità di accompagnamento da parte di altri Enti per causa di guerra, di lavoro o di servizio. Data, FIRMA Se la firma non è apposta in presenza dell impiegato addetto, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento di riconoscimento CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento relativo al riconoscimento dei benefici economici connessi all invalidità civile ed in conformità alle disposizioni vigenti in materia esprime il suo consenso al trattamento degli stessi. Data il/la dichiarante La dichiarazione di chi non sa o non può firmare dev essere raccolta dal pubblico ufficiale previo accertamento dell identità del dichiarante. Estremi di un documento del dichiarante: Si attesta che la dichiarazione è stata a me resa dall interessato, ai sensi dell art. 4-1 comma del D.P.R. n. 445/2000, in presenza di un impedimento a sottoscrivere Timbro FIRMA DELL ADDETTO 3 Se l'interessato e' soggetto alla potesta' dei genitori, a tutela, o a curatela, le dichiarazioni e i documenti previsti dal presente testo unico sono sottoscritti rispettivamente dal genitore esercente la potesta' dei genitori, dal tutore, o dall'interessato stesso con l'assistenza del curatore( art.5 del D.P.R n.445).

16 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 16/35 Mod. 7 Regione Veneto UNITA LOCALE SOCIO SANITARIA n. di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (minori) (ai sensi dell art. 5 e 47 del D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a prov. il residente a prov. - via/piazza n cod. fisc. ffffffffffffffff avvalendosi delle disposizioni previste dalla Legge 28/2/1986 n. 45 e dal D.P.R. 20/10/1998 n. 403, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, secondo quanto previsto dagli art. 75 e 76 DPR 445/2000, quale esercente la potestà sul/sulla figlio/figlia minore nato il codice fiscale ffffffffffffffff. DICHIARA che il medesimo E stato ricoverato/a in Istituto (denominazione e sede) dal al. Non possiede redditi propri assoggettabili all IRPEF, né redditi soggetti a ritenuta alla fonte o ad imposta sostitutiva nell anno precedente la presentazione della domanda. Possiede redditi propri per l anno di Euro E iscritto e frequenta per l anno scolastico la scuola con sede classe Ha frequentato per l anno scolastico la scuola con sede classe Sta frequentando il Servizio in via continuativa dal tale frequenza si protrarrà fino al Ha frequentato il Servizio in via continuativa dal al Il/laSottoscritto/a DICHIARA di obbligarsi a comunicare, sotto la propria responsabilità, la cessazione della frequenza (in osservanza del disposto dell art. 2 comma 3 della Legge 11/10/1990 n. 289 che limita la concessione dell indennità alla reale durata del corso o del trattamento terapeutico) e a restituire i ratei che risultassero eventualmente indebitamente percepiti. (La presente dichiarazione non va considerata se il minore è stato riconosciuto invalido ai sensi della Legge 18/80) Data, IL DICHIARANTE Se la firma non è apposta in presenza dell impiegato addetto, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento d identità in corso di validità

17 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 17/35 DESIGNAZIONE DEL GENITORE CHE RISCUOTERA LE PROVVIDENZE ECONOMICHE SPETTANTI AL MINORE l sottoscritt nat a prov. il padre/madre esercente la potestà sul minore nat a prov. il AUTORIZZA nat a prov. il madre/padre esercente la potestà sul minore suindicato, alla riscossione delle provvidenze economiche che saranno eventualmente concesse. FIRMA Se la firma non e' apposta in presenza dell impiegato addetto, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento d identità in corso di validità) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento relativo al riconoscimento dei benefici economici connessi all invalidità civile ed in conformità alle disposizioni di cui al predetto Decreto esprime il suo consenso al trattamento degli stessi. Data il/la dichiarante La dichiarazione di chi non sa o non può firmare dev essere raccolta dal pubblico ufficiale previo accertamento dell identità del dichiarante. Estremi di un documento del dichiarante: Si attesta che la dichiarazione è stata a me resa dall interessato, ai sensi dell art. 4-1 comma del D.P.R. n. 445/2000, in presenza di un impedimento a sottoscrivere Timbro FIRMA DELL ADDETTO

18 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 18/35 Mod. 8 Regione Veneto UNITA LOCALE SOCIO SANITARIA n. di RICHIESTA DI RISCOSSIONE E ACCREDITAMENTO IN CONTO CORRENTE DI PENSIONI, ASSEGNI E INDENNITA` SPETTANTI AD INVALIDI CIVILI, CIECHI CIVILI E SORDOMUTI Il/la sottoscritto/a nato/a il a residente a in via n. telefono codice fiscale ffffffffffffffff ( 4 ) nella sua qualità di (barrare la voce che interessa) amministratore di sostegno tutore rappresentante legale esercente la potestà di nato/a il a residente a in via n. cod. fisc. ffffffffffffffff C H I E D E PER CHI E GIA TITOLARE DI ALTRO TRATTAMENTO PENSIONISTICO INPS IN PAGAMENTO L accreditamento della/e provvidenza/e assistenziale/i sul conto corrente libretto di risparmio n. intestato all invalido o cointestato allo stesso, intrattenuto presso Cod. IBAN Cod. BIC Cod. ABI Cod. CAB codice frazionario La riscossione da parte dell interessato/a presso l Ufficio Postale di cod.frazionario Che la/e provvidenza/e assistenziale/i venga/no riscosse dal Sig./a nato/a il residente a via/piazza n. ; cod. fisc. ffffffffffffffff già delegato a riscuotere la pensione INPS, di cui lo/a scrivente è titolare presso l Ufficio Postale di cod. frazionario. PER CHI NON E TITOLARE DI ALTRO TRATTAMENTO PENSIONISTICO INPS L accreditamento della/e provvidenza/e assistenziale/i sul conto corrente libretto di risparmio n. intestato all invalido o cointestato allo stesso, intrattenuto presso Cod. IBAN Cod. BIC Cod. ABI Cod. CAB codice frazionario Si impegna a tenere indenne il concedente da ogni danno che possa derivare dal disposto accreditamento. La riscossione presso l Ufficio postale di cod. frazionario fffff. Data, FIRMA Se la firma non è apposta in presenza dell impiegato addetto, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento di riconoscimento. 4 Se l'interessato e' soggetto alla potesta' dei genitori, a tutela, o a curatela, le dichiarazioni e i documenti previsti dal presente testo unico sono sottoscritti rispettivamente dal genitore esercente la potesta' dei genitori, dal tutore, o dall'interessato stesso con l'assistenza del curatore. (art.5 del D.P.R n.445).

19 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 19/35 La dichiarazione di chi non sa o non può firmare dev essere raccolta dal pubblico ufficiale previo accertamento dell identità del dichiarante. Estremi di un documento del dichiarante: Si attesta che la dichiarazione è stata a me resa dall interessato, ai sensi dell art. 4-1 comma del D.P.R. n. 445/2000, in presenza di un impedimento a sottoscrivere Timbro FIRMA DELL ADDETTO CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento relativo al riconoscimento dei benefici economici connessi all invalidità civile ed in conformità alle disposizioni di cui al predetto Decreto esprime il suo consenso al trattamento degli stessi. Data il/la dichiarante Spett.le OGGETTO: COMUNICAZIONE DATI PERSONALI LEGGE 196/2003 Premesso che desidero ricevere l accredito delle provvidenze economiche per l invalidità civile direttamente nel conto corrente n libretto di deposito a risparmio n. acceso presso di Voi; che a quanto sopra dovrà provvedere l Unità Operativa Invalidi Civili dell U.L.S.S. n., tramite l I.N.P.S., nell ambito delle funzioni istituzionali svolte nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti; il sottoscritto/a nat il a residente a in via ; autorizzo a comunicare all Unità Operativa Invalidi Civili dell U.L.S.S. n., ogni eccezione rimossa, tutti i dati necessari al perfezionamento dell operazione in premessa., luogo data firma

20 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 20/35 ATTESTAZIONE DELL AZIENDA DI CREDITO O DELL UFFICIO POSTALE Banca o Uff. postale. Agenzia Indirizzo C.A.P. Città Coordinate banc./post. Cod.IBAN Cod.BIC Cod. ABI Cod. CAB Frazionario Postale Conto n. Libretto n di cui il/la Sig./Sig.ra beneficiario delle provvidenze economiche per l invalidità civile, risulta intestatario o cointestatario. Data, FIRMA E TIMBRO

21 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 21/35 Mod. 9 - Regione Veneto UNITA LOCALE SOCIO SANITARIA n. di DELEGA PER LA RISCOSSIONE DELLE PROVVIDENZE ECONOMICHE A FAVORE DI INVALIDI CIVILI, CIECHI CIVILI E SORDOMUTI Con firma autenticata a termini di Legge Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a in via n. di telefono codice fiscale ffffffffffffffff ( 5 ) nella sua qualità di (barrare la voce che interessa) tutore rappresentante legale esercente la potestà DELEGA Il/la Sig./a nato/a a il residente in via n. codice fiscale ffffffffffffffff. a riscuotere in sua vece la provvidenza assistenziale riconosciuta presso l Ufficio Postale di: frazionario postale La presente delega conserva la propria efficacia fino a quando non sarà revocata. Luogo e data: FIRMA AUTENTICATA ai sensi dell art. 21 del D.P.R. n. 445/2000: dal funzionario incaricato dal Sindaco o dal dipendente addetto a ricevere la documentazione. 5 Se l'interessato e' soggetto alla potesta' dei genitori, a tutela, o a curatela, le dichiarazioni e i documenti previsti dal presente testo unico sono sottoscritti rispettivamente dal genitore esercente la potesta' dei genitori, dal tutore, o dall'interessato stesso con l'assistenza del curatore. (art.5 del D.P.R n.445).

22 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 22/35 UNITA LOCALE SOCIO SANITARIA n. di Mod Regione Veneto MARCA BOLLO 14,62 QUOTA PARTE (se per parte degli eredi) TOTALE (se per tutti gli eredi) OGGETTO: DOMANDA DI PAGAMENTO DEI RATEI MATURATI E NON RISCOSSI DALL'INVALIDO/A CIVILE DECEDUTO/A. Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a in via cod. fisc. ffffffffffffffff tel. erede dell'invalido/a Civile Sig/Sig.ra nato/a a il deceduto/a a il A NOME E PER CONTO DEI SOTTOELENCATI EREDI: N. Cognome e Nome - Codice fiscale Luogo e data di nascita Residenza - Indirizzo CHIEDE Il pagamento dei ratei maturati e non riscossi dall'invalido civile sopraccitato

23 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 23/35 A tale scopo, ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dagli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 28/12/2000 N 445, consapevole delle responsabilità penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 75 e 76 del predetto decreto: DICHIARA Che l'invalido/a civile Sig/Sig.ra cod. fisc. ffffffffffffffff è deceduto/a a il ultima residenza Che il medesimo non ha lasciato alcuna disposizione testamentaria; Che il medesimo ha lasciato testamento, che il testamento registrato a il n. è l'ultimo ritenuto valido e non impugnato; Che sono suoi eredi legittimi/testamentari: cognome e nome luogo di nascita data di nascita quota di relazione di parentela eredità con il defunto cognome e nome luogo di nascita data di nascita quota di relazione di parentela eredità con il defunto cognome e nome luogo di nascita data di nascita quota di relazione di parentela eredità con il defunto cognome e nome luogo di nascita data di nascita quota di relazione di parentela eredità con il defunto cognome e nome luogo di nascita data di nascita quota di relazione di parentela eredità con il defunto cognome e nome luogo di nascita data di nascita quota di relazione di parentela eredità con il defunto N.B.: Per i minori o gli interdetti indicare il rappresentante legale Che oltre ai suindicati eredi non ne esistono altri aventi diritto alla quota di legittima e di riserva; Che il liquidatore è esonerato da ogni responsabilità presente e futura in caso di contenzioso fra gli eredi, rilasciando ampia liberatoria per eventuali azioni legali fra eredi contendenti; Che la composizione originaria della famiglia dell'invalido era la seguente: (per i casi di successione in linea collaterale ed in presenza di eredi di 2 grado)

24 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 24/35 Che tra il defunto e il coniuge non è stata pronunciata sentenza di separazione legale; Che l'invalido deceduto non era ricoverato gratuitamente in Istituto con retta a totale carico dell'assistenza Pubblica; Che il medesimo non fruiva di analoghe indennità di accompagnamento concesse per invalidità contratte per cause di guerra, lavoro o servizio; Che non era stato ricoverato in ospedale nel reparto "lungodegenti" o per fini riabilitativi; Che era stato ricoverato in ospedale nel reparto "lungodegenti" o per fini riabilitativi nei seguenti periodi: dal al ; dal al ; dal al ; * Di essere esonerati dalla presentazione della denuncia di successione in quanto sussistono tutte le condizioni per l'esonero stesso e cioè: - La successione è devoluta ai parenti in linea retta. - Non comprende beni immobili e/o diritti reali immobiliari, oppure aziende, quote societarie o obbligazioni. - L'asse ereditario non supera il valore di ,00 euro. Si richiede, altresì, che la riscossione dei ratei maturati e non riscossi dal titolare per intervenuto decesso venga effettuata: a mezzo assegno bancario non trasferibile. a mezzo accredito su c/c bancario/postale n Coordinate banc./post. Cod. IBAN Cod. BIC Cod. ABI Cod. CAB Frazionario Postale Conto n. Alla presente domanda allegano i seguenti documenti: Autorizzazione del Giudice Tutelare di cui all'art. 320 del Codice Civile. Copia della sentenza di Separazione/Divorzio. Fotocopia del documento d'identità e del codice fiscale degli aventi diritto. Originale o copia conforme della Dichiarazione di Successione o del Mod. 240 rilasciato dal competente Ufficio del Registro dal quale risulti che l'importo dei ratei è stato iscritto nella denuncia di successione. Copia del testamento registrato ove esistente. Data

25 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 25/35 SI DICHIARA AUTENTICA LA FIRMA del sig.... identificato tramite: Il dipendente incaricato Firma del richiedente ai sensi dell art. 21 del D.P.R. n. 445/2000: dal funzionario incaricato dal Sindaco o dal dipendente addetto a ricevere la documentazione. La dichiarazione di chi non sa o non può firmare dev essere raccolta dal pubblico ufficiale previo accertamento dell identità del dichiarante. Estremi di un documento del dichiarante: Si attesta che la dichiarazione è stata a me resa dall interessato, ai sensi dell art. 4-1 comma del D.P.R. n. 445/2000, in presenza di un impedimento a sottoscrivere Timbro FIRMA DELL ADDETTO CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento relativo al riconoscimento dei benefici economici connessi all invalidità civile ed in conformità alle disposizioni vigenti in materia esprime il suo consenso al trattamento degli stessi. Data Il/la dichiarante

26 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 26/35 UNITA LOCALE SOCIO SANITARIA n. di Mod bis Regione Veneto MARCA BOLLO 14,62 I sottoscritti eredi aventi diritto: DELEGA ALLA RISCOSSIONE 1. cognome nome nato a il cod. fisc. ffffffffffffffff 2. cognome nome nato a il cod. fisc. ffffffffffffffff 3. cognome nome nato a il cod. fisc. ffffffffffffffff 4. cognome nome nato a il cod. fisc. ffffffffffffffff 5. cognome nome nato a il cod. fisc. ffffffffffffffff 6. cognome nome nato a il cod. fisc. ffffffffffffffff 7. cognome nome nato a il cod. fisc. ffffffffffffffff

27 ALLEGATOA alla Dgr n del 07 agosto 2007 pag. 27/35 in qualità di eredi legittimi/testamentari del/della Sig/Sig.ra nato/a a il deceduto/a il D E L E G A N O Il/la Sig/Sig.ra nato/a a il residente a in via cod. fisc. ffffffffffffffff tel alla riscossione dei ratei maturati e non riscossi dal titolare per intervenuto decesso: a mezzo assegno bancario non trasferibile intestato al delegato a mezzo accredito su c/c bancario/postale n Coordinate banc./post. Cod.IBAN Cod. BIC Cod. ABI Cod. CAB Frazionario Postale Conto n. I sottoscritti dichiarano inoltre di esonerare l'istituto pagatore da ogni responsabilità. Data FIRME