PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE DI CLOPIDOGREL

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1 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 66 ALLEGATO 1 PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE DI CLOPIDOGREL Centro prescrittore Nome cognome del clinico prescrittore recapito telefonico Paziente (nome,cognome) età sesso M F codice fiscale Indirizzo Tel. ASL di residenza La prescrizione di clopidogrel è a carico del SSN solo se rispondente a una delle seguenti condizioni: Sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (angina instabile o infarto miocardio senza onda Q) in associazione con ASA (trattamento di 6 mesi rinnovabile per 1-2 volte) 1 Angioplastica percutanea (PTCA) con applicazione di stent 2,3 : non medicato (trattamento di 1 mese in associazione con ASA) medicato (trattamento di 12 mesi in associazione con ASA) Terapia antiaggregante a breve termine per la prevenzione secondaria dell infarto in associazione con ASA 4,5 Terapia antiaggregante a lungo termine per la prevenzione secondaria dell infarto e dell ictus, in pazienti per i quali esiste controindicazione a ASA o ticlopidina 6,7 Dose e durata del trattamento Dose/die: Durata prevista del trattamento: Indicare se: Prima prescrizione Prosecuzione della cura (motivo:..) Data / / Timbro e firma del clinico prescrittore 47

2 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n A

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7 Supplemento ordinario n. 164 alla GAZZETTA UFFICIALE Serie generale - n A

8 P I A N O T E R A P E U T I C O A I F A P E R P R E S C R I Z I O N E S S N D I I N T E R F E R O N I ( e x N o t a 3 2 ) Centro prescrittore Medico prescrittore (nome e cognome) Tel Paziente (nome e cognome) Data di nascita Sesso M F Codice Fiscale Residente a Tel. Regione ASL di residenza Prov. Medico di Medicina Generale La prescrizione di interferoni, originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche: Epatite cronica B: Epatite cronica B HBV-DNA-positiva con ipertransaminemia Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa-2a peghilato; interferone alfa naturale leucocitario* Epatite cronica B-delta (monoterapia) Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario* Epatite C: in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA, inclusi pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata Child A) e/o con coinfezione da HIV, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni Principi attivi: interferone alfa-2a peghilato; interferone alfa 2-b peghilato; interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante Nota: vi sono evidenze in letteratura di maggiore efficacia degli interferoni peghilati rispetto agli interferoni ricombinanti. in combinazione con ribavirina o in monoterapia se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell epatite cronica C, senza ipertransaminasemia, in soggetti senza scompenso epatico, positivi per HCVRNA sierico, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni Principio attivo: interferone alfa-2a peghilato in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell epatite cronica C in pazienti che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavarina o la monoterapia con interferone alfa Principi attivi: interferone alfa-2a peghilato; interferone alfa 2-b peghilato in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dei pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata - Child A) e/o con coinfezione da HIV che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavarina o la monoterapia con interferone alfa. Il trattamento deve essere limitato a 12 settimane in caso di mancata risposta virologica completa Principio attivo: interferone alfa2-b peghilato. in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell'epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV- RNA; da riservare a pazienti con problemi di intolleranza agli interferoni (presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a /mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica). Non utilizzare nei pazienti non responders a precedenti cicli di trattamento con interferoni Principio attivo: interferone alfa naturale leucocitario * Da impiegare in caso di intolleranza agli interferoni ricombinati (in presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a /mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica)

9 leucemia a cellule capellute Altre patologie: Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario* leucemia mieloide cronica Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario* sarcoma di Kaposi correlato all AIDS o ad altre condizioni cliniche di immunodepressione Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario* linfoma non Hodgkin follicolare Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario* melanoma maligno Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario* carcinoma renale avanzato Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario* linfoma cutaneo a cellule T Principio attivo interferone alfa-2a ricombinante mieloma multiplo Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario* tumore carcinoide Principio attivo: interferone alfa-2b ricombinante micosi fungina Principio attivo: interferone alfa naturale leucocitario Farmaco prescritto: interferone alfa 2a ricombinante interferone alfa 2a peghilato interferone alfa 2b ricombinante interferone alfa 2b peghilato interferone alfa naturale leucocitario Dose/die Durata prevista del trattamento Prima prescrizione Prosecuzione cura Data Timbro e firma del clinico prescritto * Da impiegare in caso di intolleranza agli interferoni ricombinati (in presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a /mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica)

10 Supplemento ordinario n. 181 alla GAZZETTA UFFICIALE Serie generale - n A

11 PIAN O T ERAPE UTICO AIF A PER PRES CR IZIO N E SSN DI LAM I VUDIN A (ex Nota 32 bis) Centro prescrittore Medico prescrittore (nome e cognome) Tel Paziente (nome e cognome) Data di nascita Sesso M F Codice Fiscale Residente a Tel. Regione ASL di residenza Prov. Medico di Medicina Generale La prescrizione di lamivudina è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche: Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con malattia avanzata (con riscontro istologico di ponti porto-centrali e/o diagnosi clinica di cirrosi) in cui l interferone sia controindicato, o non tollerato o inefficace, come terapia soppressiva senza limiti temporali né di associazione Epatite cronica B HBVDNA positiva senza malattia avanzata, come terapia di durata definita e senza limiti di associazione Riesacerbazioni dell epatite B conseguenti a terapie con chemioterapici antitumorali o farmaci immunosoppressivi o a trapianto di midollo o di organo solido, senza limiti temporali né di associazione Farmaco prescritto lamivudina cp 100 mg lamivudina sospensione 5 mg/ml Dose/die Durata prevista del trattamento Prima prescrizione Prosecuzione cura Data Timbro e firma del clinico prescrittore

12 Supplemento ordinario n. 22 alla GAZZETTA UFFICIALE Serie generale - n. 27 A LLEGATO 10A

13 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 255 ALLEGATO 1 PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE DI RANOLAZINA Centro prescrittore: Medico prescrittore (nome e cognome) Tel. Paziente (nome, cognome) Data di nascita sesso M F Codice fiscale Residente a Tel. Regione ASL di residenza Prov. Medico di Medicina Generale La prescrizione di ranolazina è a carico del SSN solo se prescritta dal medico ospedaliero o medico cardiologo e se rispondente alla seguente condizione: Terapia aggiuntiva per il trattamento sintomatico di pazienti con angina pectoris cronica stabile che siano inadeguatamente controllati o intolleranti alla terapia antianginosa massimale. Farmaco prescritto: o Ranolazina 375 mg compresse o Ranolazina 500 mg compresse o Ranolazina 750 mg compresse Dose e durata del trattamento Dose/die: Indicare se: Prima prescrizione Durata prevista del trattamento: Prosecuzione della cura (motivo:.) Data / / Timbro e firma del medico ospedaliero o del medico cardiologo prescrittore 10A