UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE A.A II ANNO

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE A.A II ANNO CHIRURGIA APPLICATA Prof. TUMINO TRAUMI DEL TORACE Relatore Dott. Paride Ferrazza Medico-Chirurgo Per e nell'interesse del malato... Se saprai parlare con le folle e mantenere la virtù, e passeggiare con i re senza perdere la semplicità, se nè nemici, nè prediletti amici, avranno il potere di offenderti e tutti gli uomini conteranno per te, ma nessuno conterà troppo... RUDJARD KIPLING

2 TRAUMI DEL TORACE

3 OBIETTIVI Acquisire la conoscenza del traumatismo toracico Saper riconoscere i possibili quadri sindromici obiettivi del trauma toracico (emotorace, pneumotorace, tamponamento cardiaco, volet costale, contusione polmonare, lesioni di trachea, grossi bronchi, esofago, contusione cardiaca e lesioni dei grossi vasi) grave Conoscere i mezzi diagnostici Apprendere un algoritmo-guida nel trattamento

4 IMPORTANTE VALUTARE EVENTUALI TRAUMI TORACICI (E ADDOMINALI) SUL LUOGO DELL EVENTO VALUTARE LA DINAMICA DELL EVENTO

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6 EPIDEMIOLOGIA morti/anno per cause traumatiche negli U.S.A (15000 morti/anno in Italia). Il 25% delle lesioni traumatiche fatali sono direttamente imputabili a traumi del torace. In oltre il 50% dei traumi la lesione toracica associata ne aggrava la prognosi. Circa il 10% di tutte le lesioni traumatiche sono rappresentate dai traumi del torace.

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8 IL TRAUMA TORACICO Spesso associato ad altre lesioni: POLITRAUMATIZZATO

9 POLITRAUMA Meccanismo di trauma maggiore. Lesione di due o più organi. Sono rare le lesioni del cuore e dei grossi vasi isolate. Le lesioni cardiovascolari associate ne compromettono severamente la prognosi. prognosi

10 MECCANICA DEL TRAUMA TORACICO CHIUSE (forza distribuita su ampia superfice cutanea) dirette-indirette Compressione Lacerazione accelerazione decelerazione APERTE-PENETRANTI ( forza distribuita su piccola superficie cutanea) Penetrazione lesione prevalente di organi lungo la traiettoria dell oggetto penetrante, arma bianca, arma da fuoco

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12 FISIOPATOLOGIA 3 CONSEGUENZE PERICOLOSE: Insuff. respiratoria: PNX Volet costale Contusione polm Ab ingestis Shock emorragico: Emotorace Emomediastino Shock cardiogeno: Tampon. cardiaco Contusione miocardica PNX iperteso

13 PRINCIPALI LESIONI TORACICHE Lesioni di parete: Contusioni Fratture costali semplici Fratture costali multiple ( a lembo mobile ) Fratture sternali Rotture diaframmatiche ed ernie Lesioni delle vie aeree e del polmone: Rotture tracheo-bronchiali Contusione polmonare Pneumotorace (chiuso-aperto-iperteso) Emotorace/Chilotorace Lesioni del cuore e dei grossi vasi

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15 DIAGNOSTICA DEL PAZIENTE CON TRAUMA DEL TORACE Saturimetria ed esame emogasanalitico. Radiografia del torace. Tac torace senza mdc (nel sospetto di lesione dei grossi vasi Tac torace con mdc). Angiografia (nel sospetto di lesioni vascolari).

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17 VALUTAZIONE PRIMARIA A COSCIENZA B RESPIRO OPACS C CIRCOLO

18 SEGNI E SINTOMI FACIES ANSIOSA DOLORE DISPNEA IPOSSIA CIANOSI O PALLORE SUDORAZIONE AGITAZIONE TACHICARDIA IPOTENSIONE ARTERIOSA

19 SEGNI E SINTOMI ASIMMETRIE TORACICHE EMORRAGIE: 1)EMOTTISI 2)EMATEMESI RACCOLTE DI ARIA A LIVELLO: PLEURICO PERICARDICO SOTTOCUTANEO

20 COSA FARE OSSIGENOTERAPIA POSIZIONE SEMISEDUTA OVE POSSIBILE PNEUMOTORACE APERTO PRATICARE MEDICAZIONE OCCLUSIVA PNEUMOTORACE IPERTESO VALVOLA FLUTTER BLOCCO DEL VOLET COSTALE LASCIARE IN SEDE I CORPI ESTRANEI

21 IMPORTANTE MONITORARE COSTANTEMENTE L INFORTUNATO COPRIRLO PER EVITARE DISPERSIONE DI CALORE

22 CONSEGUENZE LESIONI PARETE TORACICA LESIONI PLEUROPOLMONARI LESIONI MEDIASTINICHE LACERAZIONI DEL DIAFRAMMA

23 GABBIA TORACICA FRATTURE COSTALI VOLET COSTALE

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25 VOLET COSTALE Dissociazione di un lembo di parete toracica da fratture costali multiple. Il movimento del lembo è indipendente e contrario nei movimenti respiratori. Se volet è anteriore: grave alterazione della meccanica ventilatoria

26 VOLET COSTALE TERAPIA: Respirazione positiva intermittente (PEEP) Stabilizzazione chirurgica delle fratture costali

27 VOLET COSTALE (storia)

28 VOLET COSTALE (storia)

29 POLMONE PNEUMOTORACE CHIUSO PNEUMOTORACE APERTO PNEUMOTORACE IPERTESO EMOTORACE

30 IL PNEUMOTORACE Patologia caratterizzata da occupazione aerea del cavo pleurico secondaria a numerose cause. Si distingue - PNX SPONTANEO O IDIOPATICO - PNX POST-TRAUMATICO - PNX SECONDARIO A PATOLOGIE POLMONARI

31 PNEUMOTORACE Ingresso di aria nella cavità virtuale tra pleura viscerale e parietale Aumento pressione pleurica Riduzione espansione toracica inspiratoria

32 RX TORACE (PNX sx)

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34 Slargamento mediastino superiore

35 IL PNEUMOTORACE IPERTESO PNEUMOTORACE SPONTANEO 1 Picco Paz. IN GIOVANE ETA (20-30 aa.) 2 Picco Paz. ADULTO-ANZIANO (60-70 aa.) INCIDENZA: PRESSOCCHE UGUALE a Dx ed a Sin MAGGIORE FREQUENZA: SESSO MASCHILE LESIONE PIU FREQUENTE - IN PAZIENTI GIOVANI: BOLLE SUB-PLEURICHE - IN PAZIENTI ADULTI-ANZIANI: ENFISEMA POLMONARE

36 IL PNEUMOTORACE PNEUMOTORACE SPONTANEO INDICAZIONI ALL INTERVENTO CHIRURGICO - PERSISTENZA DI FUGHE AEREE; per più giorni - PIU RECIDIVE; - MANCATA RIOCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO. se di marcata entità, in Paz. giovani od adulti con P.F.R. buone

37 IL PNEUMOTORACE La chirurgia del pneumotorace mira a raggiungere 2 scopi: 1) ELIMINAZIONE DELLE LESIONI a) resezione; b) affondamento; c) legatura. 2) CREAZIONE DI UNA SINFISI EFFICACE a) brossage; b) pleurectomia. Trattamento chirurgico TORACOSCOPIA LEGATURA PLEURODESI BOLLE LASER CHIMICA

38 IL PNEUMOTORACE PNEUMOTORACE SPONTANEO TERAPIA CHIRURGICA 1) DRENAGGIO a cui seguirà RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO STUDIO DEI POLMONI (TAC) (apici polmonari) Negativo Follow-up Lesioni bollose Intervento chirurgico

39 Traumi del torace

40 IL PNEUMOTORACE PNEUMOTORACE POST-TRAUMATICO Il pneumotorace è una complicanza dei traumi. Si può distinguere: - pnx aperto - pnx chiuso - pnx iperteso - idro- ed emopneumotorace Questi quadri clinici determinano alterazioni fisiopatologiche diverse e richiedono procedure chirurgiche differenti.

41 IL PNEUMOTORACE Pneumotorace post-traumatico ATTENTA VALUTAZIONE DI EVENTUALI LESIONI ASSOCIATE: - lembo mobile (flail chest) - lacerazioni parenchimali polmonari - atelectasia polmonare - altre lesioni OGNI CASO VA ATTENTAMENTE VALUTATO NELLA SUA GLOBALITA, ESSENDO SPESSO ASSOCIATO A TRAUMI ADDOMINALI, CRANICI, ecc. (Paz. Politraumatizzati)

42 PNEUMOTORACE SEMPLICE Alterazione del rapporto ventilazione / perfusione Diminuzione del murmure Ipertimpanismo

43 PNEUMOTORACE APERTO Origina da una ferita penetrante del torace che crea una comunicazione tra l ambiente esterno e lo spazio pleurico. Se dimensioni ferita > 2/3 trachea: aria entra con maggior facilità attraverso la ferita rispetto a quanta ne entri dalle vie respiratorie Deficit di ventilazione Ipossia Ipercapnia

44 PNEUMOTORACE APERTO CLINICA: Ferita aperta sulla parete toracica in cui si intravede il polmone Fuoriuscita ritmica di sangue e bolle d aria Enfisema sottocutaneo Dispnea

45 PNEUMOTORACE APERTO TERAPIA: Medicazione aperta su un lato per permettere fuoriuscita di aria durante espirazione ed evitare l ingresso durante l inspirazione + drenaggio toracico Successiva riparazione chirurgica

46 LE FRATTURE COSTALI A LEMBO

47 IL PNEUMOTORACE Pneumotorace post-traumatico Pneumotorace aperto TERAPIA CHIRURGICA Trasformare il pnx aperto in pnx chiuso + drenaggio Pneumotorace chiuso VALUTAZIONE RADIOLOGICA terapia medica?? DRENAGGIO Vantaggi: rapida riespansione del polmone risoluzione della dispnea GUARIGIONE PIU RAPIDA Complicanze: emorragia (rara) per lesione a. intercostale malposizione del tubo infezione del cavo pleurico (rarissima)

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49 IL PNEUMOTORACE PNEUMOTORACE POST-TRAUMATICO Pneumotorace ipertensivo Situazione caratterizzata dalla formazione d un meccanismo a valvola che permette l entrata dell aria nel cavo pleurico durante l inspirazione, ma non la fuoriuscita. SEQUENZA INSPIRAZIONE PENETRAZIONE DELL ARIA NEL CAVO PLEURICO COLLASSO DEL POLMONE IPERTENSIONE ENDOPLEURICA SPOSTAMENTO DEL MEDIASTINO INGINOCCHIAMENTO DELLE VENE CAVE TERAPIA Emergenza: TRASFORMARE IN PNX APERTO. POSIZIONARE DRENAGGIO ENDOCAVITARIO.

50 PNEUMOTORACE IPERTESO Si sviluppa quando vi è rifornimento continuo d aria nello spazio pleurico attraverso meccanismo a valvola unidirezionale Rapido aumento pressione intrapleurica Collasso del polmone sano e deviazione controlaterale del mediastino Ostacolo al ritorno venoso

51 PNEUMOTORACE IPERTESO CLINICA: Dispnea ingravescente Tachipnea Ipotensione Turgore giugulare Assenza del murmure Ipertimpanismo

52 PNX IPERTESO sx

53 PNX iperteso bilaterale

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55 PNEUMOTORACE IPERTESO TERAPIA: Evacuazione immediata con ago seguita da drenaggio toracico definitivo

56 IL PNEUMOTORACE Pneumotorace post-traumatico IDRO ED EMO PNEUMOTORACE - VALUTAZIONE Rx, TAC - DRENAGGIO IN V - VI SPAZIO INTERCOSTALE SULL ASCELLARE ANTERIORE. E d utilità: monitorare le perdite ematiche; eseguire esami colturali del liquido pleurico; ottenere la riespansione polmonare.

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58 EMOTORACE Raccolta di sangue nell emitorace. Dovuto a lesioni arteriose (a. mammaria int, aa. Intercostali, grossi vasi mediastinici) o parenchimatose (polmone, visceri erniati in torace). Comporta: Instabilità emodinamica Riduzione ritorno venoso Dispnea

59 EMOTORACE sx (ortostatismo)

60 EMOTORACE dx (supino)

61 EMOTORACE MASSIVO Toracentesi esplorativa: Fuoriuscita di sangue > 1500 ml immediatamente Fuoriuscita di sangue > 200 ml/h TORACOTOMIA

62 EMOTORACE MASSIVO sx

63 EMOPNEUMOTORACE sx MENISCO

64 CONTUSION E POLMONARE

65 CONTUSIONE POLMONARE Ogni evento traumatico può provocare contusione del parenchima polmonare. Clinica subdola, poco dolore ed insorgenza tardiva di insuff. respiratoria,alta mortalità.

66 CONTUSIONE POMONARE

67 CONTUSIONE POLMONARE

68 CONTUSIONE POLMONARE TERAPIA: Mantenere buon drenaggio bronchiale Controllo del dolore da frattura costale Aumentare pressione alveolare con ventilazione a pressione positiva in maschera (CPAP) oppure con ventilazione con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) Antibiotici ed idratazione

69 LESIONI TRAUMATICH E DELLA TRACHEA E BRONCHI MAGGIORI

70 CUORE TAMPONAMENTO CARDIACO CONTUSIONE MIOCARDICA

71 TRAUMI CARDIOVASCOLARI Vasi Cuore Contusione Coronarica Miocardica Sistema di conduzione Valvolare Ferite Pericardiche Coronariche Miocardiche Valvolari Sistema di conduzione Ferite Dissezioni traum. Aorta ascendente Anonima Succlavia Istmo aortico Aorta discendente Lesioni iatrogene Da catetere Pericardiocentesi

72 Algoritmo per valutazione immediata del paziente con trauma cardiovascolare

73 IMA Post-Traumatico

74 TRAUMI CHIUSI CONTUSIONE MIOCARDICA FISIOPATOLOGIA Compressione e danneggiamento delle cellule miocardiche con infarcimento emorragico interstiziale-intracellulare fino alla necrosi post-traumatica. In relazione all entità dell insulto traumatico: Contusione parziale Contusione a tutto spessore

75 TAMPONAMENTO CARDIACO

76 TAMPONAMENTO CARDIACO Emorragia acuta nel sacco pericardico. Cause: traumi anteriori, frattura prime 3 coste, frattura sternale, traumi penetranti. Clinica correlata alla velocità di riempimento e non alla quantità di sangue.

77 TAMPONAMENTO CARDIACO CLINICA: Ipotensione Elevata PVC triade di Beck Toni cardiaci ovattati Dissociazione elettromeccanica all ECG No ipovolemia e PNX iperteso Polso paradosso: diminuzione > 10 mmhg della pressione sistolica durante l inspirazione Segno di Kussmaul: aumento della pressione venosa in inspirazione

78 TAMPONAMENTO CARDIACO DIAGNOSI: ECG Rx torace (alterazione del profilo cardiaco) Ecocardiografia TERAPIA: Pericardiocentesi Intervento di cardiochirurgia

79 CONTUSIONE MIOCARDICA Lesione contusiva del miocardio da accelerazioni-decelerazioni contro lo sterno e la colonna. DIAGNOSI: ECG: slivellamento S-T, onde Q precoci, aritmie Esami ematochimici: elevazione troponina C, CPK-MB, LDH, SGOT

80 LESIONI PENETRANTI Miocardiche Parete libera tamponamento cardiaco acuto Difetto di setto interventricolare Coronariche Sezione parziale Sezione completa Valvolari Lembi Apparato sottovalvolare

81 RIPARAZIONE CHIRURGICA

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83 TRACHEA E VASI ROTTURA TRACHEA DISTACCO BRONCHI PRINCIPALI ROTTURA DELL AORTA

84 LESIONI VIE AEREE SUP. Dovuto a ferite penetranti toraciche, del collo o a trauma chiuso (rotture carenali). CLINICA: Dispnea Emottisi Gorgoglii in inspirazione Enfisema sottocutaneo del collo Alterazioni del tono di voce DIAGNOSI: broncoscopia TERAPIA: drenaggio mediastinico, riparazione chirurgica

85 LACERAZIONE ESOFAGEA Molto rara. Clinica: PNX sx (per continuità tra esofago e pleura mediastinica sx), pneumomediastino, sepsi. Terapia: chirurgica, drenaggio, copertura antibiotica

86 LESIONI TRAUMATICHE DELL AORTA Lesione da strappamento Variazione brusca e improvvisa di velocità per l evento traumatico con forze transienti ad elevata accelerazione applicate alle strutture endotoraciche. Contusione di parete Ferite penetranti Sedi più frequenti di lesione Arteria anonima Arteria succlavia Aorta toracica sotto istmica Lesione ad alta mortalità immediata (80-90%circa).

87 LESIONE TRAUMATICA DELL AORTA Ecocardiografia trans-esofagea TAC torace con m.d.c

88 ROTTURA DI AORTA

89 ROTTURA AORTA TORACICA Dovuta a forti accelerazioni in cui si rompe il legamento arterioso di collegamento tra l aorta discendente e la colonna vertebrale. Spesso morte immediata. Diagnosi radiologica(rx torace): Mediastino allargato Deviazione tracheale a dx Elevazione del bronco dx Abbassamento del bronco sx Deviazione esofagea a dx

90 MEDIASTINO ALLARGATO

91 MEDIASTINO ALLARGATO DEV.TRACH. DX MEDIASTINO ALLARGATO

92 LESIONI AORTICHE TRATTAMENTO CHIRURGICO

93 LACERAZIONI DIAFRAMMATICHE Dovute a compressioni violente dell addome e del torace a glottide chiusa. Piu rara a dx per la presenza del fegato. CLINICA: Subdola Insuff.respiratoria se erniazione di visceri in torace (stomaco, milza, colon)

94 LACERAZIONI DIAFRAMMATICHE DIAGNOSI: Elevazione ed ipomobilità dell emidiaframma Opacità intratoracica Gas colico in torace SNG in torace

95 LACERAZ. DIAFRAMMA dx

96 LACERAZ. DIAFRAMMA sx

97 LACERAZ. DIAFRAMMA dx

98 LACERAZ. DIAFRAMMA sx

99 LACERAZ. DIAFRAMMA sx riparato

100 Se non vi siete addormentati

101 Se non siete terrorizzati

102 È tempo per le domande E per lo studio

103 CONCLUSIONI: studiare, muoversi e pregare che non succeda

104 GRAZIE F I N E