Repubblica Italiana DICHIARAZIONE TESTIMONIALE SCRITTA art. 257 bis del codice di procedura civile

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1 ALLEGATO A Repubblica Italiana DICHIARAZIONE TESTIMONIALE SCRITTA art. 257 bis del codice di procedura civile Procedimento civile n. Ufficio Giudiziario Parti in causa: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) ordinanza che ha disposto la testimonianza scritta termine entro il quale le risposte devono essere spedite o consegnate - foglio n. 1 -

2 IL/LA SOTTOSCRITTO/A 1. Nome: 2. Cognome: 3. Luogo di nascita: 4. Data di nascita: 5. Professione: 6. Residenza o domicilio: 7. Telefono 8. Indirizzo di posta elettronica DICHIARA 9. di aver letto e compreso le avvertenze contenute nelle istruzioni allegate al presente modulo circa l obbligo di dire la verità e le conseguenze penali previste dalle leggi vigenti nel caso di testimonianza falsa o reticente Firma 10. di essere, pertanto, consapevole della responsabilità morale e giuridica che assume con la propria deposizione e di impegnarsi a dire tutta la verità e a non nascondere nulla di quanto è a propria conoscenza Firma DICHIARA INOLTRE 11. di astenersi dal testimoniare per i seguenti motivi : Motivi dell astensione: 12. di essere coniuge, parente o affine di una o più delle parti sopra indicate: Tipo di rapporto: Parte di cui si è coniuge, parente o affine: ha apposto le firme nel presente foglio in mia presenza e timbro dell ufficio - foglio n. 2 -

3 13. di avere i seguenti rapporti di lavoro con una o più delle parti sopra indicate: Parte con la quale si ha il rapporto di lavoro: Tipo di rapporto di lavoro e mansioni svolte: Data di inizio ed eventuale data di fine del rapporto di lavoro: 14. di avere i seguenti rapporti personali con una o più delle parti sopra indicate: Parte con la quale si ha un rapporto personale: Tipo di rapporto personale: 15. di avere il seguente interesse personale nella causa: Tipo di interesse personale: ha apposto le firme nel presente foglio in mia presenza e timbro dell ufficio - foglio n. 3 -

4 AVVERTENZA Prima di compilare e sottoscrivere le risposte leggere attentamente le avvertenze contenute a pagina 4 delle istruzioni allegate al presente modulo Domanda n. 1: Domanda n. 2: ha apposto le firme nel presente foglio in mia presenza e timbro dell ufficio - foglio n. 4 -

5 Domanda n. 3: Domanda n. 4: ha apposto le firme nel presente foglio in mia presenza e timbro dell ufficio - foglio n. 5 -

6 Domanda n. 5: Domanda n. 6: ha apposto le firme nel presente foglio in mia presenza e timbro dell ufficio - foglio n. 6 -

7 Domanda n. 7: Domanda n. 8: ha apposto le firme nel presente foglio in mia presenza e timbro dell ufficio - foglio n. 7 -

8 Domanda n. Domanda n. ha apposto le firme nel presente foglio in mia presenza e timbro dell ufficio - foglio n. 8 -

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