APERTURA SUBINGRESSO AMPLIAMENTO/RIDUZIONE SUPERFICIE TRASFERIMENTO DI SEDE Al COMUNE DI PORTICI (NA)

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1 Comune di Portici Provincia di Napoli ATTIVITA DI AUTORIMESSA/PARCHEGGIO (D.P.R. 480/2001; L. 241/1990 art. 19; D.M. 1 febbraio 1986) SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) E COMUNICAZIONE DI VARIAZIONI-CESSAZIONE Sezione riservata all Ufficio SUAP n. Prot. Gen. n. Registr. SUAP ID Strada APERTURA SUBINGRESSO AMPLIAMENTO/RIDUZIONE SUPERFICIE TRASFERIMENTO DI SEDE Al COMUNE DI PORTICI (NA) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: titolare dell impresa individuale omonima; titolare dell impresa individuale avente la seguente denominazione: Partita IVA con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di N. di iscrizione all Albo delle Imprese Artigiane di N. P.E.C. legale rappresentante della Società Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di N. di iscrizione all Albo delle Imprese Artigiane di N. P.E.C. titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri) rilasciato da Questura di con n. in data / / valido fino al / / per il seguente motivo che si allega in fotocopia. 1

2 TRASMETTE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA RELATIVA A A APERTURA. B APERTURA PER SUBINGRESSO. C TRASFERIMENTO DI SEDE.. D AMPLIAMENTO/RIDUZIONE DELLA SUPERFICIE COMUNICAZIONE DI E VARIAZIONI. E1 VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE E2 VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE. E3 VARIAZIONE COMPOSIZIONE SOCIETARIA E4 VARIAZIONE DEI LOCALI F CESSAZIONE DELL ATTIVITA.. autorimessa parcheggio pluriplano parcheggio meccanizzato locale adibito al ricovero di natanti parcheggio a cielo aperto DELLA SOTTO INDICATA ATTIVITA E PERTANTO DICHIARA QUANTO CONTENUTO NELLA RISPETTIVA SEZIONE: SEZIONE A - NUOVA APERTURA di avviare la sopra indicata attività presso i locali/area ubicati/a al seguente indirizzo: Via,Viale, Piazza,ecc. N Portici (NA) SUPERFICIE UTILIZZATA PER L ATTIVITA SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI/AREA (compresa la superficie adibita ad altri usi) DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO ULTERIORI INFORMAZIONI RELATIVE ALL ATTIVITA Attività autonoma Attività svolta congiuntamente ad altra attività (specificare): di cui al seguente titolo abilitativo: Insegna d esercizio SI NO (se SI specificare) 2

3 SEZIONE B APERTURA PER SUBINGRESSO di subentrare nella sopra indicata attività esercitata dall impresa/società: Denominazione C.F. Presso i locali/area ubicati/a al seguente indirizzo: Via/Piazza n Portici (NA) A seguito di: compravendita affitto d azienda donazione fusione fallimento successione reintestazione (a seguito di) altre cause (specificare) con regolare atto a cura del Notaio * Rep. n. del registrato presso di In data al n. in corso di registrazione (come da dichiarazione allegata a firma del Notaio) * Si rammenta che a norma dell art c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un azienda commerciale sono stipulati presso un notaio. SUPERFICIE UTILIZZATA PER L ATTIVITA SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI/AREA (compresa la superficie adibita ad altri usi) DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO Non sono state apportate modifiche allo stato dei luoghi sede dell attività di cui alla presente SCIA; Sono state apportate modifiche allo stato dei luoghi sede dell attività di alla presente SCIA, come da allegata documentazione tecnica; ULTERIORI INFORMAZIONI RELATIVE ALL ATTIVITA Attività autonoma Attività svolta congiuntamente ad altra attività (specificare): di cui al seguente titolo abilitativo: Insegna d esercizio SI NO (se SI specificare) 3

4 SEZIONE C TRASFERIMENTO SEDE che la sopra indicata attività ubicata al seguente indirizzo Comune di PORTICI C.A.P. _8_ _0_ _0_ _5_ _5_ Via,Viale, Piazza,ecc. N. Di cui al seguente titolo abilitativo: Attività autonoma Attività svolta congiuntamente ad altra attività (specificare): di cui al seguente titolo abilitativo: Insegna d esercizio SI NO (se SI specificare) SARA TRASFERITA AL SEGUENTE NUOVO INDIRIZZO: Via,Viale, Piazza,ecc. N. CAP PORTICI (NA) SUPERFICIE UTILIZZATA PER L ATTIVITA SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI/AREA (compresa la superficie adibita ad altri usi) DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO ULTERIORI INFORMAZIONI RELATIVE ALL ATTIVITA PRESSO LA NUOVA SEDE Attività autonoma Attività svolta congiuntamente ad altra attività (specificare): di cui al seguente titolo abilitativo: preesistente presso la nuova sede parimenti trasferita presso il nuovo indirizzo da precedente sede (N.B.: il trasferimento dell ulteriore attività necessiterà di specifica s.c.i.a.) Insegna d esercizio SI NO (se SI specificare la denominazione ) 4

5 SEZIONE D AMPLIAMENTO/RIDUZIONE DELLA SUPERFICIE che relativamente alla sopra indicata attività ubicata al seguente indirizzo Comune di PORTICI C.A.P. _8_ _0_ _0_ _5_ _5_ Via,Viale, Piazza,ecc. N. SUPERFICIE UTILIZZATA PER L ATTIVITA SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI/AREA (compresa la superficie adibita ad altri usi) DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO Di cui al seguente titolo abilitativo: Attività autonoma Attività svolta congiuntamente ad altra attività (specificare): di cui al seguente titolo abilitativo: Insegna d esercizio SI NO (se SI specificare) sono intervenute le seguenti variazioni di superficie: di cui al seguente titolo/provvedimento edilizio (specificare) Provvedimento n. oppure Prot. n. del Ampliamento della superficie da mq. a mq. Riduzione della superficie da mq. a mq. e pertanto si riportano qui di seguito i valori aggiornati relativi alla superficie SUPERFICIE UTILIZZATA PER L ATTIVITA SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI/AREA (compresa la superficie adibita ad altri usi) Si allega documentazione ad opera di tecnico abilitato atta a fornire la completa rappresentazione delle caratteristiche strutturali e funzionali di tutti i locali, nonché del ciclo produttivo, quale risultante dall intervenuta variazione. 5

6 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Dichiarazioni di responsabilità obbligatorie IL/LA SOTTOSCRITTO/A ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. 445/2000 art. 19, comma 6, L. 241/90) DICHIARA: DICHIARAZIONI INERENTI I REQUISITI MORALI 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1 e 2, del DLgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n. 136); 3. di essere consapevole che i requisiti morali e antimafia devono essere posseduti anche dai soggetti indicati nell art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 (qualora presenti); (1) DICHIARAZIONI INERENTI I LOCALI/AREA SEDE DELL ATTIVITA 4. di avere la disponibilità dei locali/area sede dell attività a titolo di: (2) ; atto repertorio n. del notaio ; scrittura privata registrato/a presso di in data con numero ; 5. che nell esercizio dell attività di cui alla presente SCIA sono osservati: 5.1 i regolamenti locali di polizia urbana; 5.2 i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico-sanitaria; 5.3 i regolamenti edilizi; 5.4 le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso; 5.5 le norme in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro e a riguardo altresì dichiara: che l immobile sede dell attività non rientra in una delle fattispecie di cui all art. 65 del D.Lgs. 81/2008; che l immobile sede dell attività rientra nella previsione di cui all art. 65, comma 2, del D.Lgs. 81/2008, e che sono assicurate idonee condizioni di aerazione, di illuminazione e di microclima; che l immobile sede dell attività rientra nella previsione di cui all art. 65, comma 3, del D.Lgs. 81/2008, e di essere in possesso di specifica autorizzazione in deroga n. del rilasciata da ; 6. che tutti gli impianti installati nei locali sono conformi a quanto previsto dal D.M. 22 gennaio 2008 n. 37; DICHIARAZIONI INERENTI LA FORMA IMPRENDITORIALE 7. di esercitare l impresa in forma di impresa non artigiana; 8. di esercitare l impresa in forma di impresa artigiana e pertanto dichiara: - di essere consapevole dei previsti adempimenti ai fini della costituzione dell impresa artigiana ed in particolare dell obbligo di iscrizione all Albo delle imprese artigiane, ai sensi dell art. 5 della legge 8 agosto 1985 n. 443 ed altresì di quanto disposto dall art. 9-bis del D.L. 31 gennaio 2007 n. 7; - di essere consapevole che nessuna impresa puo' adottare, quale ditta o insegna o marchio, una denominazione in cui ricorrano riferimenti all'artigianato, se essa non e' iscritta all'albo di cui al primo comma (Legge 443/1985 art. 5 comma 8); - di non essere titolare di altra impresa artigiana; - che il numero degli addetti (oltre a colui che esercita l attività) è pari a n. unità; DICHIARAZIONI IN MATERIA AMBIENTALE Dichiarazioni in materia di scarichi in pubblica fognatura 9. che gli scarichi prodotti dall attività di cui alla presente s.c.i.a. presentano le caratteristiche qualitative indicate all art. 3, comma 1, lettera b) del Regolamento Regione Campania n. 6/2013, e pertanto allega apposita richiesta di assimilazione all Ente d Ambito Sarnese Vesuviano mediante Dichiarazione di Inizio Attività (Modello DICH-ASS ), conformemente a quanto altresì previsto all art. 6, comma 2, del Disciplinare approvato con Deliberazione Commissariale ATO3 n. 45 del 12 dicembre 2013; 10. che le acque reflue provenienti dall attività di cui alla presente s.c.i.a. rientrano nella previsione di cui all art. 3, comma 1, lettera c) del Regolamento Regione Campania n. 6/2013, e pertanto dichiara di essere in possesso del seguente provvedimento di assimilazione: Provvedimento n. del adottato da ; 6

7 11. che l attività di cui alla presente s.c.i.a., ai sensi dell art. 3 Regolamento Regione Campania n. 6/2013, rientra tra quelle soggette ad Autorizzazione allo scarico di cui all Art. 124 del DLgs n.152/06 mediante procedura AUA e pertanto dichiara di essere in possesso della seguente Autorizzazione Unica Ambientale (A.U.A.): Autorizzazione Unica Ambientale n. del rilasciata da ; Dichiarazioni in materia di impatto acustico 12. che le emissioni di rumore connesse con l attività di cui alla presente s.c.i.a non superano i limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale approvato con DCC n. 70 del 20/11/2000, e pertanto, conformemente a quanto previsto all art. 4, comma 2, del D.P.R. 227/2011: 12.1 allega documentazione di cui all art. 8, commi 2, 3 e 4 della legge 26 ottobre 1995, n. 447 previsione di impatto acustico redatta da tecnico abilitato; oppure 12.2 allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi dell art. 8, comma 5, della Legge 447/1995; 13. che le emissioni di rumore connesse con l attività di cui alla presente s.c.i.a superano i limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale, approvato con DCC n. 70 del 20/11/2000 e pertanto dichiara di essere in possesso della seguente Autorizzazione Unica Ambientale (A.U.A.) ai sensi dell art. 3, comma 1, lettera e, del D.P.R. 13 marzo 2013 n. 59: Autorizzazione Unica Ambientale n. del rilasciata da ; Dichiarazioni in materia di emissioni in atmosfera 14. che l attività di cui alla presente s.c.i.a. non è soggetta ad autorizzazione alle emissioni in quanto prevista alla lettera k) dell Allegato IV Parte I alla parte V del D.Lgs 152/06, elencante le attività con emissioni scarsamente rilevanti ai sensi dell Art. 272, comma 1, del suddetto D.Lgs 152/06; Altre dichiarazioni in materia ambientale 15. Lo smaltimento dei rifiuti prodotti nell esercizio della propria attività, avverrà secondo quanto previsto dalla legge e dal regolamento comunale; DICHIARAZIONI IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI Con riferimento alla normativa in materia di prevenzione incendi, 16. dichiara che trattandosi di parcheggi a cielo aperto, ferme restando le prescrizioni di cui punto 7 del D.M. 1 febbraio 1986, non sono soggetti alle visite di prevenzione incendi in quanto non ricadenti nella previsione di cui al punto 75 dell Allegato I del D.P.R. 151/2011; 17. dichiara che l attività di cui alla presente s.c.i.a., prevista al punto 75 dell Allegato I del D.P.R. 151/2011(autorimessa, parcheggi pluriplano e meccanizzati): 17.1 non è soggetta al controllo di prevenzione incendi in quanto la superficie complessiva coperta per l attività risulta pari a mq ; 17.2 è soggetta al controllo di prevenzione incendi in quanto la superficie complessiva coperta per l attività risulta pari a mq, e pertanto dichiara: di essere in possesso del seguente valido Certificato Prevenzione Incendi (CPI): Numero rilasciato da In data valido fino al ; oppure allega apposita S.C.I.A./istanza indirizzata al Comando Provinciale dei VV.F. di Napoli, per il tramite del SUAP del Comune di Portici, corredata della prevista relativa documentazione; dichiara di avere presentato in data apposita S.C.I.A. ai fini della sicurezza antincendio al Comando Provinciale dei VV.FF. di Napoli con attribuzione da parte dello stesso di Prot. n. ; DICHIARAZIONI RELATIVE ALL INSEGNA DI ESERCIZIO E TENDE 18. di essere consapevole che l installazione dell INSEGNA di esercizio, di tende e quant altro riguardante la pubblicità, ed il subingresso in preesistenti titoli autorizzatori è soggetta ad AUTONOMA PROCEDURA AUTORIZZATORIA disciplinata dal Regolamento Comunale approvato con Delibera di C. C. n. 20 del e dalla Soprintendenza ai BB. AA. P. di Napoli e Provincia con Decreto n del mediante l utilizzo della relativa modulistica pubblicata nella sezione Modulistica del SUAP: 18.1 che l istanza di autorizzazione degli impianti pubblicitari/tende o l istanza di subingresso di cui al punto precedente è stata correttamente presentata con prot. n. del ; 18.2 che insegna/impianti pubblicitari/tende sono già stati autorizzati con atto n. Prot. del a firma del Dirigente dell Ufficio Commercio/S.U.A.P.; 18.3 che non intende in questo momento installare, altri impianti pubblicitari di esercizio o tende. 7

8 DICHIARAZIONI ULTERIORI 19. di essere consapevole delle norme di sicurezza antincendi per la costruzione e l'esercizio di autorimesse e simili di cui al D.M. 1 febbraio 1986 (G.U. n. 38 del 15 febbraio 1986); 20. di essere consapevole di quanto disposto dal D.P.R. 19 dicembre 2001 n. 480 Regolamento recante semplificazione del procedimento di autorizzazione per l'esercizio dell attività di rimessa di veicoli e degli adempimenti richiesti agli esercenti autorimesse ; 21. di essere consapevole che l autorizzazione/concessione di passo carrabile è soggetta a distinta specifica procedura presso gli Uffici competenti secondo la normativa del decreto legislativo 30 aprile 1992 n. 285 e s.m.i. c.d. Nuovo Codice della Strada e al riguardo dichiara di essere in possesso della seguente autorizzazione/concessione n. prot. del rilasciata dal competente ufficio comunale; 22. di essere consapevole che l attivazione, presso i locali/aree sede dell attività di cui alla presente s.c.i.a., di eventuali attività ulteriori ed aggiuntive, è subordinata a specifica procedura abilitativa (s.c.i.a./autorizzazione), conformemente alle relative vigenti disposizioni. (1) In caso di società, tutte le persone indicate al D.Lgs. n. 159/2011 art. 85, compilano e sottoscrivono l allegato A; (2) Indicare se a titolo di proprietà, locazione o altro titolo; IL SOTTOSCRITTO ALLEGA 1. Documentazione tecnica ad opera di tecnico abilitato (relazione tecnica asseverata e planimetria) in merito alla conformità dell immobile sede dell attività, ed atta a fornire la completa rappresentazione delle caratteristiche strutturali e funzionali di tutti i locali e/o dell area, nonché del ciclo produttivo (documentazione da allegare obbligatoriamente nei casi di cui alle Sezioni A, C, D; nel caso di apertura per subingresso, di cui alla sezione B, la suddetta documentazione tecnica dovrà essere allegata laddove siano dichiarate variazioni nello stato dei luoghi); 2. Allegato A Dichiarazione dei soggetti sottoposti alla verifica antimafia ai sensi dell art. 85 del D.Lgs 159/2011 (tale allegato è da utilizzarsi da parte dell intestario S.C.I.A. e di tutti i soggetti sottoposti alle verifiche antimafia); 3. Ricevuta comprovante l avvenuto versamento dei diritti di istruttoria per le attività di competenza del SUAP; 4. La seguente documentazione in materia di impatto acustico (conformemente a quanto dichiarato nel Quadro Autocertificazione): 4.1 Documentazione di previsione di impatto acustico redatta da tecnico abilitato; 4.2 Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi dell art. 8, comma 5, della Legge 447/1995; 4.3 Autorizzazione Unica Ambientale (l utente ha facoltà di allegare copia del provvedimento di cui alla dichiarazione obbligatoriamente resa nell apposita sezione); 5. La seguente documentazione in materia di scarichi acque (conformemente a quanto dichiarato nel Quadro Autocertificazione): 5.1 Modello DICH_ASS corredato dei previsti relativi allegati; 5.2 Provvedimento di assimilazione alle acque reflue domestiche rilasciato dall Ente d Ambito Sarnese Vesuviano (l utente ha facoltà di allegare copia del provvedimento di cui alla dichiarazione obbligatoriamente resa nell apposita sezione); 5.3 Autorizzazione Unica Ambientale in materia di scarichi (l utente ha facoltà di allegare copia del provvedimento di cui alla dichiarazione obbligatoriamente resa nell apposita sezione); 6. La seguente documentazione in materia di prevenzione incendi (conformemente a quanto dichiarato nell apposita sezione del Quadro Autocertificazione): 6.1 Segnalazione Certificata di Inizio Attività ai fini della sicurezza antincendio, corredata della relativa specifica documentazione; 6.2 Documentazione comprovante l avvenuta presentazione al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco della Segnalazione Certificata di Inizio Attività ai fini della sicurezza antincendio (l utente, nel caso in cui sia stata resa la dichiarazione di cui al punto dell apposita sezione, ha facoltà di allegare altresì la documentazione comprovante l avvenuta presentazione al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco della s.c.i.a. ai fini della sicurezza antincendio); 7. Procura speciale alla sottoscrizione digitale e/o all inoltro telematico della presente SCIA e delle dichiarazioni ad essa allegate, conferita anche contestualmente mediante unico modello e corredata di copia informatica dei documenti di identità; 8. Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio completa delle medesime indicazioni contenute nel certificato; 9. copia del titolo legittimante la disponibilità dei locali; 10. le seguenti dichiarazioni di conformità da parte dell'agenzia delle imprese di cui all'articolo 38, comma 4 del decreto legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito con modificazioni dalla legge 6 agosto 2008, n. 133: Altro 8

9 SEZIONE E VARIAZIONI In relazione alla sopra indicata attività ubicata al seguente indirizzo Comune di Portici C.A.P. _8_ _0_ _0_ _5_ _5_ Via,Viale, Piazza,ecc. N. Di cui al seguente titolo abilitativo: Ed avente la seguente insegna d esercizio SUPERFICIE UTILIZZATA PER L ATTIVITA SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI/AREE (compresa la superficie adibita ad altri usi) DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO A CARATTERE Permanente Stagionale dal / / al / / Comunica/segnala le variazioni di cui alle seguenti sezioni SEZIONE E1 VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE di essere stato nominato legale rappresentante della Società indicata nel frontespizio in luogo del precedente legale rappresentante di seguito indicato: Cognome Nome Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. e tal fine altresì dichiara - di unire alla presente comunicazione l Allegato A Dichiarazione dei soggetti sottoposti alle verifiche antimafia ai sensi dell art. 85 del D.Lgs 159/2011 ; SEZIONE E2 VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE Che la denominazione / ragione sociale indicata in apertura del presente modello costituisce variazione e sostituisce la precedente denominazione/ragione sociale a seguito di atto n. del Precedente denominazione / ragione sociale (specificare): ; SEZIONE E3 VARIAZIONE COMPOSIZIONE SOCIETARIA (solo per le società) che nella composizione della società indicata nel frontespizio sono intervenute le seguenti variazioni: uscita dei soci qui di seguito indicati; 1. Sig. 9

10 2. Sig. 3. Sig. 4. Sig. ingresso nuovi soci qui di seguito indicati, che a tal fine rendono la dichiarazione di cui all Allegato A Dichiarazione dei soggetti sottoposti alle verifiche antimafia ai sensi dell art. 85 del D.Lgs 159/ Sig. 2. Sig. 3. Sig. 4. Sig. ed allega pertanto dichiarazione sostitutiva illustrante l aggiornata composizione societaria. 10

11 SEZIONE E4 VARIAZIONI DEI LOCALI VARIAZIONE DELLE ATTREZZATURE/MACCHINARI come risultante dalla documentazione allegata. VARIAZIONE DEL NUMERO DEI POSTI LAVORO come risultante dalla documentazione allegata. SEZIONE F CESSAZIONE ATTIVITA In relazione all attività qui di seguito indicata autorimessa parcheggio pluriplano parcheggio meccanizzato locale adibito al ricovero di natanti parcheggio a cielo aperto ed ubicata al seguente indirizzo: Comune di Portici C.A.P. _8_ _0_ _0_ _5_ _5_ Via,Viale, Piazza,ecc. N. Di cui al seguente titolo abilitativo: Insegna dell esercizio SUPERFICIE UTILIZZATA PER ATTIVITA SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI/AREE (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq. DATI CATASTALI CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO ULTERIORI INFORMAZIONI RELATIVE ALL ATTIVITA Attività autonoma Attività svolta congiuntamente ad altra attività (specificare): di cui al seguente titolo abilitativo: Insegna d esercizio SI NO (se SI specificare) COMUNICA LA CESSAZIONE DELLA SUDDETTA ATTIVITA A DECORRERE DAL / / IN SEGUITO A: trasferimento di proprietà o gestione dell impresa chiusura definitiva dell esercizio La cessazione riguarda anche l ulteriore sopra indicata attività svolta presso il medesimo locale: NO SI 11

12 INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs 196/2003, dichiara di essere informato in ordine a quanto qui di seguito specificato: - I dati personali obbligatori acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali; - Le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno; - I dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni o finalità istituzionali; - Ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l aggiornamento e di esercitare i diritti di cu all art. 7 del D.Lgs 196/2003. SOTTOSCRIZIONE SCIA Il/la sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990 nonché, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/2000, la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera. Il sottoscritto dichiara di eleggere domicilio* ai fini della presente S.C.I.A. presso l indirizzo di Posta Elettronica Certificata qui di seguito riportato, autorizzando il Comune ad inoltrare allo stesso tutte le eventuali comunicazioni: * Si fa presente che in caso di conferimento di procura all invio della pratica in modalità telematica, tale domiciliazione è automaticamente eletta presso il procuratore e l indicazione di un indirizzo pec differente produrrà la ricezione, in copia conoscenza, delle comunicazioni riguardanti la pratica Sottoscritto digitalmente dal Titolare o legale rappresentante 12

13 Il/La sottoscritto/a DICHIARAZIONE DEI SOGGETTI SOTTOPOSTI ALLA VERIFICA ANTIMAFIA AI SENSI DELL ART. 85 DEL D.LGS 159/2011 ALLEGATO A Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. In qualità di Della impresa/società Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste (art. 76 del D.P.R. 445/2000 art. 19, comma 6, L. 241/90) DICHIARA: 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 2. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931; 3. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n. 136); ed altresì dichiara 4. di non avere familiari conviventi; che i propri familiari conviventi sono i seguenti 1) 2) 3) 4) 5) Dati anagrafici delle persone conviventi Nome e Cognome Data e luogo di nascita Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il/La dichiarante 13