N. 3/2014. La variabilità dei sintomi nella BPCO: importanza diagnostica e implicazioni terapeutiche A cura del Board del Progetto MOND

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1 e-news Progetto MOND Update in BPCO N. 3/2014 La variabilità dei sintomi nella BPCO: importanza diagnostica e implicazioni terapeutiche A cura del Board del Progetto MOND La BPCO La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è caratterizzata da una riduzione cronica del flusso respiratorio dovuta ad una restrizione delle vie bronchiali conseguenti all infiammazione cronica delle loro pareti e all aumentata produzione di muco (bronchite cronica), nonchè ad una distruzione del tessuto polmonare, con formazione di cavità anomale e inadatte allo scambio gassoso (enfisema polmonare) e collasso espiratorio dei bronchioli. Essa rappresenta oggi un importante problema sanitario, sociale ed economico, poiché spesso è sottodiagnosticata e sottotrattata (1). Tale situazione può essere dovuta da un lato ad una sottostima da parte dei medici e dall altro ad una scarsa importanza data dai pazienti ai sintomi di esordio della malattia nonché alla scadente compliance dei pazienti nei confronti delle terapie prescritte (1). La BPCO veniva tradizionalmente considerata una patologia in cui il lento deterioramento della funzione respiratoria era associato ad un progressivo incremento dei sintomi che manifestava picchi di acuzie [in relazione all insorgenza di riacutizzazioni per lo più infettive della malattia (2)] dovuti alle riacutizzazioni per lo più infettive della malattia (2). Questa visione che ha per anni caratterizzato la BPCO, negli ultimi tempi è stata oggetto di revisione poichè: 1. il deterioramento del FEV1 non presenta lo stesso decorso in tutti i pazienti affetti; 2. sebbene sia vero che la gravità dei sintomi generalmente peggiori con il deterioramento del FEV 1, altrettanto vero che non sempre l impatto dei sintomi aumenta parallelamente a tale declino e correla con la severità della patologia (2). Recenti studi hanno infatti sottolineato come la percezione da parte dei pazienti dei sintomi provocati dalla BPCO non sia la stessa a parità di livello di gravità e possa presentare una variabilità non solo stagionale ma anche settimanale e financo giornaliera; variabilità di percezione che, impattando notevolmente sullo svolgimento delle attività di vita quotidiane e conseguentemente sulla qualità della vita, è divenuta un importante fattore prognostico (2). È dunque chiaro che, secondo questa nuova visione, la corretta valutazione dei sintomi e della loro variabilità rappresenti una componente chiave per impostare un adeguata strategia terapeutica (3).

2 Sebbene la BPCO sia diagnosticata sulla base della limitazione persistente del flusso respiratorio, è l impatto che i sintomi hanno sulla qualità della vita che generalmente spinge i pazienti a rivolgersi al medico per richiedere una diagnosi (3). Variabilità dei sintomi nelle 24 ore Partridge e coll. avevano già suggerito, in una survey pubblicata nel 2009 e condotta su oltre 800 pazienti, che la percezione dei sintomi tipici della BPCO era peggiore al mattino evidenziando tuttavia una buona componente serale-notturna. Gli Autori avevano evidenziato come i sintomi mattutini influenzassero le normali attività dei pazienti compromettendo lo stato di salute (4). Inoltre, nei pazienti ancora attivi dal punto di vista lavorativo, i sintomi mattutini risultavano associati ad un incremento importante dell assenteismo dal lavoro. Più recenti evidenze (5) hanno riportato e confermato come i sintomi notturni siano presenti in buona parte dei pazienti affetti da BPCO e come la sintomatologia in questa parte delle 24 ore, oltre a causare un peggiore stato di salute, sia risultata correlata alla gravità dei sintomi mattutini e al consumo di risorse sanitarie. Su queste basi è stato recentemente condotto lo studio ASSESS volto a indagare la prevalenza e la gravità dei sintomi notturni, del primo mattino e diurni in pazienti con BPCO stabile trattati secondo la normale pratica clinica e la relazione esistente tra i sintomi lungo l arco delle 24 ore; inoltre per meglio comprendere la relazione tra i sintomi delle 24 ore ed il benessere complessivo del paziente è stata valutata la loro associazione con la gravità dell ostruzione ed altri parametri riferiti dal paziente inclusi la

3 percezione soggettiva della dispnea, lo stato di salute, i livelli di ansia e depressione, la qualità del sonno e il grado di attività fisica (3). Studio ASSESS: Disegno sperimentale Si tratta di uno studio multinazionale, non interventistico, osservazionale condotto in 85 centri di pneumologia e medicina di base che ha coinvolto più di 700 pazienti. I criteri di inclusione dello studio erano: Età maggiore di 40 anni Diagnosi di BPCO da lieve a molto grave (secondo la classificazione spirometrica delle GOLD) Fumatori o ex fumatori (con una storia di 10 o più pacchetti/anno) Nessuna riacutizzazione nel mese precedente mentre i criteri di esclusione erano: Qualunque tipo di variazione del trattamento nei 3 mesi precedenti Diagnosi di asma Sindrome delle apnee notturne o altre patologie croniche respiratorie Qualunque condizione acuta o cronica che impedisse ai pazienti di completare i questionari Sono stati indagati i sintomi divisi in 3 periodi temporali: mattino presto (dal risveglio alle 11.00), diurni (dalle all ora di andare a dormire) e notturni (fino all ora del risveglio mattutino). L obiettivo principale dello studio era valutare la prevalenza, la gravità e l interrelazione tra i sintomi notturni, del mattino presto e pomeridiani. Per meglio comprendere la relazione tra la presenza dei sintomi durante il corso di tutte le 24 ore e altri aspetti che potessero compromettere il benessere dei pazienti BPCO sono state indagate, quali obiettivi secondari, le correlazioni tra i sintomi durante ognuno dei periodi temporali predefiniti e la gravità della BPCO, la gravità della dispnea, lo stato di salute (questionario CAT), i livelli di ansia e depressione (questionario HADS) la qualità del sonno (questionario CASIS) e il grado di attività fisica. Studio ASSESS: risultati della ricerca Complessivamente sono stati inclusi nello studio 727 pazienti di cui il 72,4% risultava essere affetto da BPCO moderata o grave (risultato basato sulla limitazione del flusso respiratorio), il 58.9% era affetto da dispnea di grado 2 secondo la scala mmrc e il 53.9% aveva avuto una riacutizzazione nell anno precedente. All inizio dello studio il 50.9% dei pazienti era trattato con triplice terapia inalatoria (LABA/LAMA/ICS) e il 79,4% aveva comorbilità.

4 Nella settimana precedente la valutazione, il 90,5 % dei pazienti aveva riportato sintomi durante almeno una parte del giorno e più della metà dei pazienti (56,7%) aveva accusato sintomi durante tutta la durata delle 24 ore. Sebbene i sintomi diurni fossero quelli maggiormente prevalenti, il 63% dei pazienti dichiarava di avere sofferto di uno o più sintomi notturni ,6 58,7 42,9 3 volte nei 7 giorni precedenti 67,1 64, volte in una settimana tipica 81,482, sintomo nei 7 giorni precedenti Mattino presto Giorno Notte La gravità dei sintomi era paragonabile tra quelli notturni, del primo mattino e diurni. All analisi dei singoli sintomi, quello maggiormente manifestato è risultato la dispnea (71,4% dei pazienti) seguita dalla tosse (65.9% dei pazienti), mentre la frequenza e il pattern variavano nell ambito delle 24 ore. La tosse e la produzione di espettorato erano i sintomi notturni riportati più frequentemente. Nei pazienti con sintomi durante l intero arco delle 24 ore è stato registrato il peggior stato di salute, la peggiore qualità del sonno e i livelli più elevati di ansia e depressione. Altro importante risultato di questo studio è stata la correlazione fra sintomi, indipendentemente dalla loro collocazione temporale, e compromissione del sonno che risulta comunque maggiormente intaccata in chi lamenta sintomi prevalentemente notturni; una cattiva qualità del sonno o la presenza di disturbi del sonno ha mostrato un associazione significativa con un peggiore stato di salute, l insorgenza di riacutizzazioni, il consumo di risorse sanitarie e l aumento della mortalità, dato confermato da precedenti esperienze cliniche. Discussione In questo studio osservazionale più della metà dei pazienti ha riportato sintomi della BPCO durante l arco di tutte le 24 ore, nonostante fossero trattati.

5 Sebbene i sintomi più frequenti fossero quelli riferiti al mattino presto e durante il giorno, sono riportati e prevalenti anche i sintomi notturni e circa i due terzi dei pazienti hanno riportato almeno un sintomo durante la settimana precedente l intervista. I sintomi durante tutto l arco delle 24 ore erano associati ai peggiori risultati in termini di gravità della dispnea, livelli più elevati di ansia e depressione e peggiori stato di salute e qualità del sonno. Concludendo, i risultati dello studio avvalorano studi precedenti che mostrano come i sintomi del mattino e notturni siano associati con i peggiori esiti nei pazienti con BPCO. I sintomi della BPCO del mattino sono indipendentemente associati con un peggiore stato di salute e un maggior numero di riacutizzazioni e hanno un impatto negativo sulle attività quotidiane. Analogamente i pazienti che manifestano sintomi notturni hanno dispnea e stato di salute significativamente peggiori (anche quando queste analisi erano effettuate considerando fattori confondenti come la severità della malattia). Tale studio dimostra che, nonostante il trattamento, più della metà dei pazienti ha continuato ad avere sintomi durante tutto l arco delle 24 ore e che esiste, inoltre, una relazione, indipendente rispetto al grado di ostruzione, tra la presenza di sintomi in qualsiasi parte del giorno e gli esiti peggiori riportati dal paziente, suggerendo che un approccio mirato alla valutazione differenziale dei sintomi nelle 24 ore possa avere benefici in termini di benessere complessivo dei pazienti. Bibliografia: 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2014 at: 2. J L Lopez-Campos et al. Symptom variability in COPD: a narrative review. Int. J COPD 2013; 8: M Miravitlles et al. Observational study to characterise 24-hour COPD symptoms and their relationship with patient-reported outcomes: results from the ASSESS study. Respir Res Oct 21;15(1): Partridge MR, Karlsson N, Small IR Patient insight into the impact of chronic obstructive pulmonary disease in the morning: an internet survey. Curr Med Res Opin 2009;25(8): Price D, Small M, Milligan G et al. Impact of night-time symptoms in COPD: a real-world study in five European countries. Int J COPD 2013;8: