Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per prestiti personali BancoPosta POSTAPROTEZIONE PRESTITO

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1 Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per prestiti personali BancoPosta POSTAPROTEZIONE PRESTITO Ufficio Postale/Frazionario...Filiale...Numero telefono/fax... Dati del Richiedente (compilare in stampatello) Cognome.. Nome... Data e luogo di nascita... Prov... Residente in... Via...n... Cap... Località... Prov... Codice fiscale: Dichiarazione di adesione e premio In qualità di richiedente di un prestito personale BancoPosta, preso atto che Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta ha stipulato, ai sensi dell Art C.C., con Poste Vita S.p.A. e Poste Assicura S.p.A. una polizza di assicurazione a cui possono aderire le persone fisiche che hanno stipulato un prestito personale BancoPosta DICHIARA: - di prestare il consenso necessario per la validità dell assicurazione sulla sua vita (Art del Codice Civile); - di aderire, chiedendo di essere coperto per la durata prevista dall Art. 1.1 delle Condizioni di Assicurazione, alle garanzie A) Assicurazione temporanea in caso di morte a capitale decrescente, B) Invalidità totale e permanente da infortunio o malattia, C) Inabilità temporanea totale da infortunio o malattia, D) Malattia grave ed E) Disoccupazione, che prevedono il versamento del seguente premio unico: Premio totale lordo... Euro Costo totale a carico dell Assicurato... Euro di cui importo percepito dall intermediario... Euro - di essere a conoscenza che in caso di mancata concessione del prestito personale richiesto le coperture assicurative richieste non saranno attivate; - di aver verificato quanto indicato nell Art. 1.2 delle Condizioni di Assicurazione rappresentando pertanto di rientrare nei limiti assuntivi previsti dalle Condizioni di Assicurazione. Luogo e Data... Dichiarazioni di buono stato di salute AVVERTENZA: Prima della sottoscrizione della presente Dichiarazione di buono stato di salute il richiedente deve verificare l esattezza delle dichiarazioni riportate nello stesso. Ai fini della validità della presente copertura assicurativa, io sottoscritto...dichiaro di: 1) non aver subito ricoveri o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni (salvo per i seguenti casi: appendice, ernie addominali/inguinali, adenoidi, tonsille, deviazione del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginocchio, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica); 2) di non essere in attesa di ricovero/intervento; 3) non aver consultato un medico, ricevuto una diagnosi o prescrizione di esami, cure o trattamenti in merito a una o più delle seguenti malattie/disturbi: - cancro o qualsiasi tipo di tumore maligno anche se della pelle, leucemia o linfoma; - malattie cardiache, vascolari e delle valvole cardiache, infarto del miocardio, ischemia cardiaca o coronaropatia, aneurisma dell aorta o dei vasi cerebrali, emofilia; - ipertensione non controllata dai farmaci; - ictus (trombosi o emorragia celebrale), attacco ischemico cerebrale transitorio, morbo di Parkinson, demenza Alzheimer; - bronchite cronica ostruttiva con necessità di terapia continua, enfisema, fibrosi polmonare, insufficienza respiratoria; - epatite cronica, cirrosi epatica, pancreatite cronica, malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa; - nefrite cronica, insufficienza renale cronica, rene policistico, malattie della vescica che richiedono terapie continuative o l uso di catetere; - diabete con necessità di trattamento con antiglicemizzanti orali o con insulina; - infezione da HIV, con o senza AIDS; - sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sclerosi multipla, malattie demielinizzanti lupus eritematoso, distrofia muscolare, spina bifida, epilessia, artrite reumatoide, sclerodermia o dermatomiosite. 4) non soffrire di una malattia cronica o terminale, non usufruire o non aver usufruito di esenzione totale dal pagamento del ticket sanitario per malattie invalidanti croniche o rare; 5) di non essere stato riconosciuto invalido civile o invalido sul lavoro, non beneficiare di una pensione di invalidità o di non aver fatto domanda per ottenerla. 6) di non essere stato assente negli ultimi 12 mesi dalla normale attività lavorativa per più di 6 mesi a causa di malattia o infortunio e in ogni caso per più di 25 giorni solari consecutivi per malattia. Il richiedente dichiara, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, che le notizie contenute nella presente Dichiarazione di buono stato di salute, che forma parte integrante del contratto, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Il richiedente dichiara inoltre di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e/o visitato, nonché altre persone, strutture ospedaliere, case di cura, azienda sanitarie ai quali l assicuratore credesse, in ogni tempo, di rivolgersi per ottenere informazioni, referti, cartelle cliniche e documentazione sanitaria in genere, acconsentendo in particolare che tali informazioni ed atti sanitari siano dall assicuratore stesso comunicati e sottoposti all esame di persone o enti nei limiti delle necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative. Luogo e Data... Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

2 Direzione Provinciale Roma 1 - Ufficio Territoriale Roma 1 - Informativa contrattuale e precontrattuale Il richiedente, ai sensi della normativa vigente, dichiara di aver ricevuto, letto e accettato in ogni loro parte il Fascicolo Informativo Ed..../... che include la Nota Informativa, comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione, il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari e la dichiarazione contenente le informazioni generali sull intermediario, le informazioni circa potenziali conflitti d interesse e di quelle sugli strumenti di tutela del richiedente, redatti in conformità alle prescrizioni dell IVASS. Detti documenti sono parte integrante del presente contratto. Clausole da approvare espressamente Il richiedente, relativamente alle Condizioni di Assicurazione, approva specificatamente le seguenti clausole: Durata e decorrenza delle garanzie (Art. 1.1); Limiti assuntivi (Art. 1.2); Premio di assicurazione (Art. 1.3); Beneficiario (Art. 1.4); Modalità di liquidazione dei sinistri (Art. 1.7); Recesso e mancata accettazione da parte delle Società (Art. 1.9); Determinazione della prestazione assicurata (Art. 1.12); Dichiarazione dell Assicurato - Clausola di incontestabilità (Art. 1.25); Limiti territoriali (Art.1.26); Prestazione assicurata (Artt. 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1); Riscatto e riduzione (Art. 2.2); Pagamento delle prestazioni (Art. 2.5); Esclusioni (Artt. 2.3, 3.2, 4.2, 5.2, 6.2); Denuncia del sinistro e relativi obblighi (Artt. 2.4, 3.4, 4.4, 5.3, 6.3); Termini di carenza (Artt. 3.5, 4.5, 5.4, 6.4). Trattamento dei dati personali identificativi e sensibili Il sottoscritto Richiedente prende atto dell Informativa resa, ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta consegnata al Richiedente e di tutto quanto disposto dal Codice sulla Privacy, con riferimento: 1. al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili, funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con le Società assicuratrici; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate all Art. 4 della predetta Informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui all Art. 2 della medesima Informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato all Art. 4 della predetta Informativa (Paesi UE); Il Richiedente, in relazione all Informativa resa, ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta ognuna per proprio conto, preso atto che il mancato consenso al trattamento dei dati sensibili necessari alle Società comporta l impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale, presta il consenso al trattamento dei propri dati sensibili nei termini descritti nella suddetta Informativa. Consenso al trattamento dei dati personali per finalità commerciali Preso atto dell informativa resa ai sensi dell Art. 13 del Codice Privacy, Le chiediamo di esprimere liberamente il consenso con riferimento all utilizzo dei suoi dati personali per finalità promozionali e per la valutazione della qualità dei servizi, ricerche di mercato ed indagini statistiche, anche mediante l uso di fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza (Art. 2 lett. c) Informativa). Luogo e Data... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma del Richiedente... Timbro e Firma dell addetto all intermediazione Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta... Poste Vita S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) Partita IVA Codice Fiscale Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n /2000, REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima. Poste Assicura S.p.A. Poste Assicura S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) Partita IVA e Codice Fiscale , Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n , REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alla delibera ISVAP n. 2788/2010 Società appartenente al gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Vita S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima.

3 Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per prestiti personali BancoPosta POSTAPROTEZIONE PRESTITO Ufficio Postale/Frazionario...Filiale...Numero telefono/fax... Dati del Richiedente (compilare in stampatello) Cognome.. Nome... Data e luogo di nascita... Prov... Residente in... Via...n... Cap... Località... Prov... Codice fiscale: Dichiarazione di adesione e premio In qualità di richiedente di un prestito personale BancoPosta, preso atto che Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta ha stipulato, ai sensi dell Art C.C., con Poste Vita S.p.A. e Poste Assicura S.p.A. una polizza di assicurazione a cui possono aderire le persone fisiche che hanno stipulato un prestito personale BancoPosta DICHIARA: - di prestare il consenso necessario per la validità dell assicurazione sulla sua vita (Art del Codice Civile); - di aderire, chiedendo di essere coperto per la durata prevista dall Art. 1.1 delle Condizioni di Assicurazione, alle garanzie A) Assicurazione temporanea in caso di morte a capitale decrescente, B) Invalidità totale e permanente da infortunio o malattia, C) Inabilità temporanea totale da infortunio o malattia, D) Malattia grave ed E) Disoccupazione, che prevedono il versamento del seguente premio unico: Premio totale lordo... Euro Costo totale a carico dell Assicurato... Euro di cui importo percepito dall intermediario... Euro - di essere a conoscenza che in caso di mancata concessione del prestito personale richiesto le coperture assicurative richieste non saranno attivate; - di aver verificato quanto indicato nell Art. 1.2 delle Condizioni di Assicurazione rappresentando pertanto di rientrare nei limiti assuntivi previsti dalle Condizioni di Assicurazione. Luogo e Data... Dichiarazioni di buono stato di salute AVVERTENZA: Prima della sottoscrizione della presente Dichiarazione di buono stato di salute il richiedente deve verificare l esattezza delle dichiarazioni riportate nello stesso. Ai fini della validità della presente copertura assicurativa, io sottoscritto...dichiaro di: 1) non aver subito ricoveri o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni (salvo per i seguenti casi: appendice, ernie addominali/inguinali, adenoidi, tonsille, deviazione del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginocchio, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica); 2) di non essere in attesa di ricovero/intervento; 3) non aver consultato un medico, ricevuto una diagnosi o prescrizione di esami, cure o trattamenti in merito a una o più delle seguenti malattie/disturbi: - cancro o qualsiasi tipo di tumore maligno anche se della pelle, leucemia o linfoma; - malattie cardiache, vascolari e delle valvole cardiache, infarto del miocardio, ischemia cardiaca o coronaropatia, aneurisma dell aorta o dei vasi cerebrali, emofilia; - ipertensione non controllata dai farmaci; - ictus (trombosi o emorragia celebrale), attacco ischemico cerebrale transitorio, morbo di Parkinson, demenza Alzheimer; - bronchite cronica ostruttiva con necessità di terapia continua, enfisema, fibrosi polmonare, insufficienza respiratoria; - epatite cronica, cirrosi epatica, pancreatite cronica, malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa; - nefrite cronica, insufficienza renale cronica, rene policistico, malattie della vescica che richiedono terapie continuative o l uso di catetere; - diabete con necessità di trattamento con antiglicemizzanti orali o con insulina; - infezione da HIV, con o senza AIDS; - sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sclerosi multipla, malattie demielinizzanti lupus eritematoso, distrofia muscolare, spina bifida, epilessia, artrite reumatoide, sclerodermia o dermatomiosite. 4) non soffrire di una malattia cronica o terminale, non usufruire o non aver usufruito di esenzione totale dal pagamento del ticket sanitario per malattie invalidanti croniche o rare; 5) di non essere stato riconosciuto invalido civile o invalido sul lavoro, non beneficiare di una pensione di invalidità o di non aver fatto domanda per ottenerla. 6) di non essere stato assente negli ultimi 12 mesi dalla normale attività lavorativa per più di 6 mesi a causa di malattia o infortunio e in ogni caso per più di 25 giorni solari consecutivi per malattia. Il richiedente dichiara, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, che le notizie contenute nella presente Dichiarazione di buono stato di salute, che forma parte integrante del contratto, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Il richiedente dichiara inoltre di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e/o visitato, nonché altre persone, strutture ospedaliere, case di cura, azienda sanitarie ai quali l assicuratore credesse, in ogni tempo, di rivolgersi per ottenere informazioni, referti, cartelle cliniche e documentazione sanitaria in genere, acconsentendo in particolare che tali informazioni ed atti sanitari siano dall assicuratore stesso comunicati e sottoposti all esame di persone o enti nei limiti delle necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative. Luogo e Data... Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

4 Direzione Provinciale Roma 1 - Ufficio Territoriale Roma 1 - Informativa contrattuale e precontrattuale Il richiedente, ai sensi della normativa vigente, dichiara di aver ricevuto, letto e accettato in ogni loro parte il Fascicolo Informativo Ed..../... che include la Nota Informativa, comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione, il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari e la dichiarazione contenente le informazioni generali sull intermediario, le informazioni circa potenziali conflitti d interesse e di quelle sugli strumenti di tutela del richiedente, redatti in conformità alle prescrizioni dell IVASS. Detti documenti sono parte integrante del presente contratto. Clausole da approvare espressamente Il richiedente, relativamente alle Condizioni di Assicurazione, approva specificatamente le seguenti clausole: Durata e decorrenza delle garanzie (Art. 1.1); Limiti assuntivi (Art. 1.2); Premio di assicurazione (Art. 1.3); Beneficiario (Art. 1.4); Modalità di liquidazione dei sinistri (Art. 1.7); Recesso e mancata accettazione da parte delle Società (Art. 1.9); Determinazione della prestazione assicurata (Art. 1.12); Dichiarazione dell Assicurato - Clausola di incontestabilità (Art. 1.25); Limiti territoriali (Art.1.26); Prestazione assicurata (Artt. 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1); Riscatto e riduzione (Art. 2.2); Pagamento delle prestazioni (Art. 2.5); Esclusioni (Artt. 2.3, 3.2, 4.2, 5.2, 6.2); Denuncia del sinistro e relativi obblighi (Artt. 2.4, 3.4, 4.4, 5.3, 6.3); Termini di carenza (Artt. 3.5, 4.5, 5.4, 6.4). Trattamento dei dati personali identificativi e sensibili Il sottoscritto Richiedente prende atto dell Informativa resa, ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta consegnata al Richiedente e di tutto quanto disposto dal Codice sulla Privacy, con riferimento: 1. al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili, funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con le Società assicuratrici; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate all Art. 4 della predetta Informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui all Art. 2 della medesima Informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato all Art. 4 della predetta Informativa (Paesi UE); Il Richiedente, in relazione all Informativa resa, ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta ognuna per proprio conto, preso atto che il mancato consenso al trattamento dei dati sensibili necessari alle Società comporta l impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale, presta il consenso al trattamento dei propri dati sensibili nei termini descritti nella suddetta Informativa. Consenso al trattamento dei dati personali per finalità commerciali Preso atto dell informativa resa ai sensi dell Art. 13 del Codice Privacy, Le chiediamo di esprimere liberamente il consenso con riferimento all utilizzo dei suoi dati personali per finalità promozionali e per la valutazione della qualità dei servizi, ricerche di mercato ed indagini statistiche, anche mediante l uso di fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza (Art. 2 lett. c) Informativa). Luogo e Data... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma del Richiedente... Timbro e Firma dell addetto all intermediazione Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta... Poste Vita S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) Partita IVA Codice Fiscale Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n /2000, REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima. Poste Assicura S.p.A. Poste Assicura S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) Partita IVA e Codice Fiscale , Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n , REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alla delibera ISVAP n. 2788/2010 Società appartenente al gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Vita S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima.

5 Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per prestiti personali BancoPosta POSTAPROTEZIONE PRESTITO Ufficio Postale/Frazionario...Filiale...Numero telefono/fax... Dati del Richiedente (compilare in stampatello) Cognome.. Nome... Data e luogo di nascita... Prov... Residente in... Via...n... Cap... Località... Prov... Codice fiscale: Dichiarazione di adesione e premio In qualità di richiedente di un prestito personale BancoPosta, preso atto che Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta ha stipulato, ai sensi dell Art C.C., con Poste Vita S.p.A. e Poste Assicura S.p.A. una polizza di assicurazione a cui possono aderire le persone fisiche che hanno stipulato un prestito personale BancoPosta DICHIARA: - di prestare il consenso necessario per la validità dell assicurazione sulla sua vita (Art del Codice Civile); - di aderire, chiedendo di essere coperto per la durata prevista dall Art. 1.1 delle Condizioni di Assicurazione, alle garanzie A) Assicurazione temporanea in caso di morte a capitale decrescente, B) Invalidità totale e permanente da infortunio o malattia, C) Inabilità temporanea totale da infortunio o malattia, D) Malattia grave ed E) Disoccupazione, che prevedono il versamento del seguente premio unico: Premio totale lordo... Euro Costo totale a carico dell Assicurato... Euro di cui importo percepito dall intermediario... Euro - di essere a conoscenza che in caso di mancata concessione del prestito personale richiesto le coperture assicurative richieste non saranno attivate; - di aver verificato quanto indicato nell Art. 1.2 delle Condizioni di Assicurazione rappresentando pertanto di rientrare nei limiti assuntivi previsti dalle Condizioni di Assicurazione. Luogo e Data... Dichiarazioni di buono stato di salute AVVERTENZA: Prima della sottoscrizione della presente Dichiarazione di buono stato di salute il richiedente deve verificare l esattezza delle dichiarazioni riportate nello stesso. Ai fini della validità della presente copertura assicurativa, io sottoscritto...dichiaro di: 1) non aver subito ricoveri o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni (salvo per i seguenti casi: appendice, ernie addominali/inguinali, adenoidi, tonsille, deviazione del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginocchio, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica); 2) di non essere in attesa di ricovero/intervento; 3) non aver consultato un medico, ricevuto una diagnosi o prescrizione di esami, cure o trattamenti in merito a una o più delle seguenti malattie/disturbi: - cancro o qualsiasi tipo di tumore maligno anche se della pelle, leucemia o linfoma; - malattie cardiache, vascolari e delle valvole cardiache, infarto del miocardio, ischemia cardiaca o coronaropatia, aneurisma dell aorta o dei vasi cerebrali, emofilia; - ipertensione non controllata dai farmaci; - ictus (trombosi o emorragia celebrale), attacco ischemico cerebrale transitorio, morbo di Parkinson, demenza Alzheimer; - bronchite cronica ostruttiva con necessità di terapia continua, enfisema, fibrosi polmonare, insufficienza respiratoria; - epatite cronica, cirrosi epatica, pancreatite cronica, malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa; - nefrite cronica, insufficienza renale cronica, rene policistico, malattie della vescica che richiedono terapie continuative o l uso di catetere; - diabete con necessità di trattamento con antiglicemizzanti orali o con insulina; - infezione da HIV, con o senza AIDS; - sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sclerosi multipla, malattie demielinizzanti lupus eritematoso, distrofia muscolare, spina bifida, epilessia, artrite reumatoide, sclerodermia o dermatomiosite. 4) non soffrire di una malattia cronica o terminale, non usufruire o non aver usufruito di esenzione totale dal pagamento del ticket sanitario per malattie invalidanti croniche o rare; 5) di non essere stato riconosciuto invalido civile o invalido sul lavoro, non beneficiare di una pensione di invalidità o di non aver fatto domanda per ottenerla. 6) di non essere stato assente negli ultimi 12 mesi dalla normale attività lavorativa per più di 6 mesi a causa di malattia o infortunio e in ogni caso per più di 25 giorni solari consecutivi per malattia. Il richiedente dichiara, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, che le notizie contenute nella presente Dichiarazione di buono stato di salute, che forma parte integrante del contratto, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Il richiedente dichiara inoltre di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e/o visitato, nonché altre persone, strutture ospedaliere, case di cura, azienda sanitarie ai quali l assicuratore credesse, in ogni tempo, di rivolgersi per ottenere informazioni, referti, cartelle cliniche e documentazione sanitaria in genere, acconsentendo in particolare che tali informazioni ed atti sanitari siano dall assicuratore stesso comunicati e sottoposti all esame di persone o enti nei limiti delle necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative. Luogo e Data... Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

6 Direzione Provinciale Roma 1 - Ufficio Territoriale Roma 1 - Informativa contrattuale e precontrattuale Il richiedente, ai sensi della normativa vigente, dichiara di aver ricevuto, letto e accettato in ogni loro parte il Fascicolo Informativo Ed..../... che include la Nota Informativa, comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione, il documento riepilogativo dei principali obblighi di comportamento degli intermediari e la dichiarazione contenente le informazioni generali sull intermediario, le informazioni circa potenziali conflitti d interesse e di quelle sugli strumenti di tutela del richiedente, redatti in conformità alle prescrizioni dell IVASS. Detti documenti sono parte integrante del presente contratto. Clausole da approvare espressamente Il richiedente, relativamente alle Condizioni di Assicurazione, approva specificatamente le seguenti clausole: Durata e decorrenza delle garanzie (Art. 1.1); Limiti assuntivi (Art. 1.2); Premio di assicurazione (Art. 1.3); Beneficiario (Art. 1.4); Modalità di liquidazione dei sinistri (Art. 1.7); Recesso e mancata accettazione da parte delle Società (Art. 1.9); Determinazione della prestazione assicurata (Art. 1.12); Dichiarazione dell Assicurato - Clausola di incontestabilità (Art. 1.25); Limiti territoriali (Art.1.26); Prestazione assicurata (Artt. 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1); Riscatto e riduzione (Art. 2.2); Pagamento delle prestazioni (Art. 2.5); Esclusioni (Artt. 2.3, 3.2, 4.2, 5.2, 6.2); Denuncia del sinistro e relativi obblighi (Artt. 2.4, 3.4, 4.4, 5.3, 6.3); Termini di carenza (Artt. 3.5, 4.5, 5.4, 6.4). Trattamento dei dati personali identificativi e sensibili Il sottoscritto Richiedente prende atto dell Informativa resa, ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta consegnata al Richiedente e di tutto quanto disposto dal Codice sulla Privacy, con riferimento: 1. al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili, funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con le Società assicuratrici; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate all Art. 4 della predetta Informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui all Art. 2 della medesima Informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato all Art. 4 della predetta Informativa (Paesi UE); Il Richiedente, in relazione all Informativa resa, ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196, da Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta ognuna per proprio conto, preso atto che il mancato consenso al trattamento dei dati sensibili necessari alle Società comporta l impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale, presta il consenso al trattamento dei propri dati sensibili nei termini descritti nella suddetta Informativa. Consenso al trattamento dei dati personali per finalità commerciali Preso atto dell informativa resa ai sensi dell Art. 13 del Codice Privacy, Le chiediamo di esprimere liberamente il consenso con riferimento all utilizzo dei suoi dati personali per finalità promozionali e per la valutazione della qualità dei servizi, ricerche di mercato ed indagini statistiche, anche mediante l uso di fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza (Art. 2 lett. c) Informativa). Luogo e Data... ACCONSENTO NON ACCONSENTO (barrare la casella corrispondente) Firma del Richiedente... Timbro e Firma dell addetto all intermediazione Poste Italiane S.p.A. - Società con socio unico - Patrimonio BancoPosta... Poste Vita S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) Partita IVA Codice Fiscale Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n /2000, REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012 Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima. Poste Assicura S.p.A. Poste Assicura S.p.A , Roma (RM), Piazzale Konrad Adenauer, 3 Tel.: (+39) Fax: (+39) Partita IVA e Codice Fiscale , Capitale Sociale Euro ,00 i.v. Registro Imprese di Roma n , REA n Iscritta alla Sezione I dell Albo delle imprese di assicurazione al n Autorizzata all esercizio dell attività assicurativa in base alla delibera ISVAP n. 2788/2010 Società appartenente al gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all albo dei gruppi assicurativi al n. 043 Società con socio unico, Poste Vita S.p.A., soggetta all attività di direzione e coordinamento di quest ultima.