Università degli Studi di Bari Dip. Emergenza e Trapianto d Organo Sez. Urologia e Trapianto di Rene Dir. Prof. F.P.Selvaggi

Transcript

1 Università degli Studi di Bari Dip. Emergenza e Trapianto d Organo Sez. Urologia e Trapianto di Rene Dir. Prof. F.P.Selvaggi PATOLOGIE DEL TESTICOLO

2 PATOLOGIE DEL TESTICOLO ANOMALIE DEL NUMERO IPOGONADISMO CRIPTORCHIDISMO TRAUMI TUMORI SPERMATOCELE IDROCELE VARICOCELE TORSIONE FUNICOLO TORSIONE APPENDICI TESTICOLARI

3 ANOMALIE DEL TESTICOLO Ectopia testicolare: presenza di un testicolo in sede anomala, diversa dal normale percorso di discesa che il testicolo compie durante lo sviluppo Criptorchidismo: arresto della discesa del testicolo Poliorchidismo: testicolo sovrannumerario Anorchidismo: assenza di entrambi i testicoli Monorchidismo: assenza di un solo testicolo

4 EMBRIOLOGIA DEL TESTICOLO Cavità celomatica cresta genitale (6a sett.) gonade indifferenziata (8a sett.) testicolo ovaio Dotto di Wolff: epididimo, vasi deferenti, vescichette seminali, dotti eiaculatori, verum montanum Dotti di Muller: tube uterine, utero, cervice uterine, vagina, uretra prossimale

5 CRIPTORCHIDISMO ROSSO: VIA ANOMALA VERDE: VIA NORMALE

6 TUMORE DEL TESTICOLO EPIDEMIOLOGIA 1-2% di tutte le neoplasie nel maschio Sono i tumori più comuni negli uomini tra 15 e 35 anni Incidenza: casi/100,000 Negli ultimi 20 anni la sopravvivenza è arrivata a superare il 90%

7 TUMORE DEL TESTICOLO EZIOLOGIA Cause congenite: criptorchidismo (rischio relativo 3-14 volte superiore rispetto alla popolazione normale) Cause acquisite: trauma ormoni sessuali atrofia?

8 SCHEMA DELL ORIGINE DEI TUMORI DEL TESTICOLO A CELLULE GERMINALI CELLULE GERMINALI TOTIPOTENTI GERMINOMA TOTIPOTENTE SEMINOMA CARCINOMA EMBRIONARIO STRUTTURE EMBRIONARIE STRUTTURE EXTRAEMBRIONARIE TERATOCARCINOMA TERATOMA Modificato da Gillenwater, Adul and Pediatric Urology, 2002 CORIOCARCINOMA TUMORE DEL SACCO VITELLINO

9 TUMORI DEL TESTICOLO: CLASSIFICAZIONE 1. Neoplasie primarie (90-95%) 95%) A) a cellule germinali - seminoma (30%) - carcinoma embrionale (30%) - teratocarcinoma (25%) - teratoma (10%) - coriocarcinoma (1%) B) neoplasie specializzate dello stroma - tumore a cellule di Leydig - tumore a cellule di Sertoli C) gonadoblastoma D) neoplasie varie - neoplasie mesenchimali - adenocarcinoma della rete testis - carcinoide - tumore da residui surrenalici 2. Neoplasie secondarie (linfomi)

10 TUMORE DEL TESTICOLO Sintomatologia Nodulo o aumento di volume e di consistenza del testicolo Sensazione di peso scrotale Dolore spontaneo (raro) Sintomi da localizzazione metastatica

11 TUMORI DEL TESTICOLO Palpazione del testicolo DIAGNOSI Ecografia testicolare con eventuale doppler Marker neoplastici: beta-hcg alfa-fetoproteina LDH TAC o RMN Scintigrafia ossea

12 TUMORI DEL TESTICOLO

13 TUMORI DEL TESTICOLO

14 TUMORI DEL TESTICOLO

15 CLASSIFICAZIONE TNM Testicolo ptis: tumore all interno dei tubuli seminiferi pt1: testicolo, epididimo, senza invasione vascolare/linfatica pt2: testicolo, epididimo, con invasione vascolare/linfatica o della vaginale pt3: funicolo spermatico pt4: scroto N1: 1 linfonodo < 2 cm N2: 1 linfonodo > 2-5 cm o più di 1 con diametro totale < 5 cm N3: linfonodo > 5 cm M1a: Metastasi in linfonodi non regionali o polmonari M1b: Metastasi viscerali non polmonari

16 TUMORI DEL TESTICOLO

17 TUMORI DEL TESTICOLO TERAPIA ESPLORAZIONE CHIRURGICA (via inguinale) ORCHIFUNICULECTOMIA RADICALE Ulteriori opzioni postoperatorie dipendono da: istologia stadio

18 TUMORI DEL TESTICOLO

19 SPERMATOCELE FORMAZIONE CISTICA DELL EPIDIDIMO CONTENENTE SPERMATOZOI INGENERE POLARE SUP E SEPARATA DAL TESTICOLO INDOLORE ASPORTAZIONE SE VOLUMINOSA E SINTOMATICA

20 ECOGRAFIA SCROTALE: SPERMATOCELE

21 IDROCELE RACCOLTA DI LIQUIDO TRA I DUE FOGLIETTI DELLA TUNICA VAGINALE -COMUNICANTE: MANCATA CHIUSURA DEL PROCESSO VAGINALE CON COMUNICAZIONE TRA CAVITA ADDOMINALE E LA SCROTALE; COSTANTE ERNIA INGUINALE (ETA PEDIATRICA) -SECONDARIA A: TRAUMI, INFEZIONI, RADIOTERAPIA

22 IDROCELE TUMEFAZIONE TESA TRANSILLUMINABILE DIAGNOSI DIFFERENZIALE ECOGRAFICA CON MASSA SCROTALE

23 IDROCELE

24 VARICOCELE

25 Il varicocele Eziologia Lateralità:80-90% a sinistra 10-20% bilaterale 1% a destra La v. spermatica interna sin è circa 8-10 cm più lunga della dx Un aumento della pressione idrostatica trasmessa in basso causa una dilatazione nel plesso pampiniforme. Effetto schiaccianoci Am j Radiol 135:339,1980. Studio flebografico: il 73% dei varicocele aveva una v. spermatica senza valvole o con valvole incompetenti. J.urol 151:62, 1994

26 Il varicocele Fisiopatologia I L esatto meccanismo attraverso cui il varicocele causa un peggioramento della funzione testicolare non è conosciuto Probabilmente multifattoriale Alta temperatura scrotale Ipossia da stasi venosa Diluizione del testosterone intratesticolare Alterazione dell asse ipotalamo-ipofisi-gonadi Reflusso di metaboliti renali o surrenalici Recentemente sono stati implicati: Ossido nitrico Radicali liberi dell ossigeno Regolatori dell apoptosi Fumo di sigaretta

27 Il varicocele Fisiopatologia II Piccole fluttuazioni della T scrotale alterano la spermatogenesi e l attività degli spermatozoi. Il varicocele determina un aumento della T impedendo il meccanismo controcorrente di dispersione del calore Yale J Biol Med 12:309, 1940 J Anim Sci 16:328, 1957 La temperatura scrotale (che riflette la temperatura intratesticolare) è più alta in soggetti con varicocele. E stato dimostrato in studi animali e sull uomo che la correzione chirurgica riporta la T a valori normali. J Androl 7:271, 1986 Urology 50:257, 1997 J urol 135: 290, 1986

28 Il varicocele Fisiopatologia III Varicocele Ipertermia scrotale Cellule del Sertoli Alterazioni ormonali

29 Il varicocele Fisiopatologia IV Aumento dell Inibina ed abbassamento dell FSH in pazienti infertili con varicocele rispetto a soggetti fertili. Livelli di Inibina più alti nel liquido di coltura di cellule del Sertoli di ratto incubate a 37 C invece dei 32 C. Assenza di alterazioni microstrutturali a carico delle cellule del Sertoli in presenza di immaturità morfologiche visibili degli spermatozoi in pazienti con varicocele.

30 Il varicocele Fisiopatologia V Ipofisi FSH Inibina Inibina Recettori LH Leydig Spermatogenesi Testosterone Varicocele Sertoli

31 Il varicocele Anomalie funzionale della cellule del Leydig La concentrazione del Testosterone sierico in uomini di età >30anni con varicocele è più bassa rispetto ad uomini con varicocele di età <30 anni. La somministrazione di hcg determina una risposta più debole rispetto ai controlli. Tali reperti si modificano dopo trattamento del varicocele. Fert.Sterl 57:1289,1992 J steroid biochem 20:203, 1984 J urol 154:1752, 1995

32 Il varicocele Diagnosi Esame obiettivo dello scroto Posizione supina ed in ortostasi, ambiente caldo per evitare la contrazione del dartos. Manovra di Valsalva Varicocele secondario non si riduce in posizione supina (ostruzione meccanica al flusso testicolare in caso di una massa retroperitoneale (sarcoma, linfoma, trombo nella v. renale o cava inf. da cr renale). Ecocolordoppler scrotale Flebografia (studio delle recidive, studi clinici)

33 SCLEROEMBOLIZZAZIONE VASI SPERMATICI

34 TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO BLOCCO DEL FLUSSO EMATICO TESTICOLARE RISOLUZIONE ENTRO 4-6 ORE ALTRIMENTI INFARTO TESTICOLARE E ATROFIA TESTICOLARE (TEORIA AUTOIMMUNE) TIPICO DELL ADOLESCENTE

35 TORSIONE DELLE APPENDICI TESTICOLARI VESTIGIA EMBRIONALE DEL DOTTO DI MULLER (IDATIDE DEL MORGAGNI) A LIVELLO DEL POLO SUPERIORE DEL DIDIMO DOLORE ACUTO TIPICO DELL ADOLESCENTE

36 TORSIONE DELLE APPENDICI TESTICOLARI TIPICO DEL BAMBINO-ADOLESCENTE TUMEFAZIONE LOCALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON LA TORSIONE DEL FUNICOLO

37 DIAGNOSI DIFFERENZIALE PATOLOGIE SCROTALI

38 ERNIA INGUINO-SCROTALE =/= IDROCELE

39 ERNIA INGUINO-SCROTALE E IDROCELE

40 ORCHIEPIDIDIMITE ACUTA =/= TORSIONE DEL DIDIMO =/= NEOFORMAZIONE SCROTALE

41 IDROCELE =/= VARICOCELE