COMUNE DI PUTIGNANO - Provincia di Bari -

Transcript

1 COMUNE DI PUTIGNANO - Provincia di Bari - REGOLAMENTO COMUNALE PER IL REGISTRO DEI TESTAMENTI BIOLOGICI (Approvato con delibera di Consiglio comunale n 43 del ) 1

2 COMUNE DI PUTIGNANO - Provincia di Bari - ART. 1 Il Comune di Putignano, nell ambito della propria autonomia e potestà amministrativa, tutela la piena dignità delle persone e ne promuove il pubblico rispetto anche in riferimento alla fase terminale della vita umana. A tal fine istituisce il Registro comunale dei Testamenti biologici (dichiarazioni anticipate di volontà o trattamento). ART. 2 Con l espressione "testamento biologico" (detto anche: testamento di vita,dichiarazione anticipata di trattamento) si fa riferimento a un documento contenente la manifestazione di volontà di una persona che indica in anticipo i trattamenti medici cui essere/non essere sottoposta in caso di malattie o traumatismi cerebrali che determinino una perdita di coscienza definibile come permanente ed irreversibile. La persona che lo redige, detto contraente (con un minimo di 18 anni), nomina un Fiduciario (con un minimo di diciotto anni), che diviene, nel caso in cui il contraente diventi incapace di comunicare consapevolmente con i medici, il soggetto chiamato a dare fedele esecuzione alla volontà della stessa per ciò che concerne le decisioni riguardanti i trattamenti sanitari da eseguire. Comma 1: per consegnare il proprio testamento biologico il contraente deve recarsi presso l Ufficio Stato Civile del comune di Putignano e rivolgersi al/alla responsabile dell Ufficio Stato Civile del comune di Putignano; Comma 2: all incontro dovranno presentarsi contraente e fiduciario del testamento biologico. Entrambi dovranno presentarsi con un documento di identità in corso di validità e in originale; Comma 3: il testamento biologico dovrà essere consegnato in busta chiusa sul modello prestampato (modello Fondazione Veronesi) che si potrà trovare presso l Urp. Prima di consegnare il testamento biologico in busta chiusa, il contraente dovrà aver già redatto per se e per il proprio fiduciario una copia; Comma 4: la busta chiusa dovrà contenere, oltre al testamento biologico, una copia di un documento d identità di entrambi (contraente e fiduciario). Il documento deve essere lo stesso che viene presentato dinnanzi al dipendente comunale al momento della consegna della busta; Comma 5: la busta chiusa viene sigillata e numerata con numero progressivo. Lo stesso numero verrà annotato sul registro di raccolta dei Testamenti Biologici. ART. 3 Il contraente, dinnanzi al funzionario comunale preposto, compila e sottoscrive la dichiarazione sostitutiva di atto notarile. Comma 1: da tale atto si evincono: 1. Espressa volontà di consegnare il proprio testamento biologico; 2. Corretto utilizzo della modulistica; 2

3 3. Completezza degli allegati inseriti nella busta chiusa (Testamento biologico e documenti di identità); Comma 2: Il fiduciario, di fronte al funzionario del Comune, compila e sottoscrive la dichiarazione sostitutiva di atto notorio nella quale dichiara di aver controfirmato il Testamento biologico consegnato dal contraente; Comma 3: Le dichiarazioni di atto notorio vengono numerate con lo stesso numero di quello assegnato alla busta chiusa e spillate esternamente alla busta. Al contraente viene rilasciata una fotocopia della dichiarazione dell atto notorio completa di numero e firma del funzionario del Comune come ricevuta di avvenuta consegna; Comma 4: La busta chiusa, numerata e le dichiarazioni di atto notorio numerate vengono archiviate dall Ufficio Stato Civile del comune di Putignano. ART. 4 Il funzionario comunale accettante ed incaricato della tenuta e dell aggiornamento del registro, rilascerà al Contraente ed al Fiduciario l attestazione relativa alla dichiarazione di avvenuta predisposizione del testamento biologico. Il funzionario accettante non conosce il contenuto del testamento biologico che è un atto strettamente personale e non risponde pertanto dei contenuti del testamento stesso. Agli interessati sarà rilasciata attestazione relativa alla dichiarazione di avvenuta predisposizione del testamento biologico riportante il numero progressivo attribuito e annotato sul registro. Attraverso successiva dichiarazione sarà in ogni momento possibile modificare o revocare le precedenti volontà. ART. 5 Il contraente nell ambito della registrazione dovrà indicare il nome del proprio medico di base che sarà il garante ultimo dell attuazione del testamento biologico, laddove il fiduciario si venga a trovare nelle condizioni di non poter garantire l attuazione del testamento biologico (ad esempio morte del fiduciario). ART. 6 Il funzionario comunale terminata la fase di ricezione del testamento biologico, registrerà in un apposito Data Base l avvenuta consegna da parte del contraente. Il Data Base sarà accessibile da tutti i medici di base del comune di Putignano al fine di garantirne l efficacia. ART. 7 L iscrizione del testamento biologico nel registro comunale è un atto volontario e non obbligatorio. Pertanto i cittadini residenti nel comune di Putignano non saranno obbligati a redigere il testamento. Solo chi ritenesse opportuno, sentisse la necessità, potrà consegnare il proprio testamento biologico e iscriverlo nel registro comunale. ART. 8 Il Comune di Putignano non è garante dell effettiva attuazione del testamento biologico. Il garante della dichiarazione anticipata di volontà è il fiduciario. Il Comune è esclusivamente garante della conservazione del documento. 3

4 Dichiarazioni dei cittadini in ordine alle proprie Direttive anticipate o Testamento biologico IL MIO TESTAMENTO BIOLOGICO La dichiarazione debitamente sottoscritta, deve essere interamente redatta di proprio pugno e in forma leggibile in triplice copia: Una per il firmatario; Una per il fiduciario; Una per l Ufficio Stato Civile del comune di Putignano; IO SOTTOSCRITTO / A: Nome... Cognome... Luogo di nascita... Data di nascita... Indirizzo della residenza... Documento valido di identità... NEL PIENO DELLE MIE FACOLTÀ MENTALI E IN TOTALE LIBERTÀ DI SCELTA DISPONGO QUANTO SEGUE: In caso di malattia o lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile CHIEDO (barrare la propria scelta in maniera chiara) DI NON ESSERE SOTTOPOSTO AD ALCUN TRATTAMENTO TERAPEUTICO O DI SOSTEGNO (alimentazione e idratazione forzata) DI ESSERE SOTTOPOSTO AI TRATTAMENTI TERAPEUTICI O DI SOSTEGNO (alimentazione e idratazione forzata) DISPOSIZIONI PARTICOLARI: 1. Autorizzo la donazione dei miei organi per trapianti: o SI o NO 2. Altre eventuali disposizioni riferite a particolari trattamenti sanitari: NOMINO MIO RAPPRESENTANTE FIDUCIARIO IL SIGNORE / LA SIGNORA: 4

5 Nome... Cognome... Luogo di nascita...data di nascita... Residente a...prov.(..)via Recapito telefonico... LE PRESENTI VOLONTÀ POTRANNO ESSERE DA ME REVOCATE O MODIFICATE IN OGNI MOMENTO CON SUCCESSIVA/E DICHIARAZIONE/I. Il dichiarante e il fiduciario acconsentono espressamente al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione, al fine dell inserimento e della conservazione della presente dichiarazione nel Registro generale istituito presso gli uffici del Comune di Putignano. Firma del sottoscrittore... Documento di identità... Firma del fiduciario... Documento di identità... Putignano, il... 5

6 IL MIO TESTAMENTO BIOLOGICO La persona interessata a consegnare il proprio testamento biologico nel registro istituito dal Comune di Putignano è tenuta a compilare in modo chiaro ed inequivocabile la presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio alla presenza di un funzionario del Comune di Putignano. Io sottoscritto/a (cognome e nome)..... sesso M. F. nato/a a.il. (specificare anche lo Stato, se estero) attualmente residente a PUTIGNANO in Via/Piazza... ai sensi dell art. 47 del DPR n. 445 del in cui si legge che L atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato è sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all articolo 38 DICHIARO sotto la mia propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi e agli effetti del DPR 445/2000 (art.76) Di consegnare il mio testamento biologico in busta chiusa al Comune di Putignano e di averlo redatto in triplice copia : una che consegno in busta chiusa al Comune di Putignano, una rimarrà a me e l altra verrà conservata dal mio fiduciario Sig./Sig.ra. Di aver utilizzato solo ed esclusivamente l apposito modello approvato dall Amministrazione Comunale, integro in tutte le sue parti, senza aver apportato di propria iniziativa alcuna aggiunta, modifica o cancellazione, che potrebbe causare l invalidamento del suo contenuto. Di aver inserito nella busta, insieme al testamento biologico, copia del mio valido documento di identità e copia del documento di identità del fiduciario, Sig./Sig.ra.... e che tale busta è stata sigillata alla mia presenza. Di essere consapevole che, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il trattamento delle informazioni che mi riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della mia riservatezza e dei miei diritti. 6

7 Putignano, il... Firma del dichiarante: Estremi del Documento..... (il medesimo che è in copia nella busta sigillata) NUMERO PROGRESSIVO ASSEGNATO AL TESTAMENTO E RIPORTATO SUL REGISTRO COMUNALE : N. del RISERVATO ALL UFFICIO La presente dichiarazione è stata sottoscritta dal Sig./Sig.ra di fronte al funzionario del Comune di Putignano incaricato, mediante presentazione di valido documento di identità, come sopra riportato. Putignano, li Firma e timbro del funzionario

8 Il fiduciario della persona interessata a consegnare il proprio testamento biologico nel registro istituito dal Comune di Putignano, è tenuto a compilare in modo chiaro ed inequivocabile la presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio alla presenza di un funzionario del Comune di Putignano. Io sottoscritto/a (cognome e nome)..... sesso M. F. nato/a a.il. (specificare anche lo Stato, se estero) Attualmente residente a... in Via/Piazza.. ai sensi dell art. 47 del DPR n. 445 del in cui si legge che L atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato è sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all articolo 38 DICHIARO sotto la mia propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi e agli effetti del DPR 445/2000 (art.76) Di aver controfirmato il Testamento biologico redatto dal Sig./Sig.ra.. Di essere consapevole che, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il trattamento delle informazioni che mi riguardano Modello di dichiarazione sostitutiva di atto notorio (Ai sensi degli artt. 38 e 47 D.P.R , N. 445) sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della mia riservatezza e dei miei diritti. Putignano, li... Firma del dichiarante: Estremi del Documento..... (il medesimo che è in copia nella busta sigillata) NUMERO PROGRESSIVO ASSEGNATO AL TESTAMENTO E RIPORTATO SUL REGISTRO COMUNALE : N. del 8

9 RISERVATO ALL UFFICIO La presente dichiarazione è stata sottoscritta dal Sig./Sig.ra di fronte al funzionario del Comune di Putignano incaricato, mediante presentazione di valido documento di identità, come sopra riportato. Putignano, li Firma e timbro del funzionario