PRESENTAZIONE DELLA FAMIGLIA E DEL PROGETTO DI INTERVENTO PER IL CONTRIBUTO ECONOMICO DEL FONDO

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1 PRESENTAZIONE DELLA FAMIGLIA E DEL PROGETTO DI INTERVENTO PER IL CONTRIBUTO ECONOMICO DEL FONDO *Camp bbligatri Referente della dmanda/prgett*... del Referente *... Telefn del Referente * Indicare un numer a cui pter chiamare in cas di necessità di chiarimenti Parrcchia Servizi Dicesan che presenta la dmanda *

2 SEZIONE UNO: ANAGRAFICA DELLA FAMIGLIA PER CUI SI PRESENTA IL PROGETTO DI INTERVENTO Inserire i dati del nucle familiare per il quale si presenta la dmanda di cntribut. In cas di famiglie cmpste da più di sei cmpnenti inserire in camp nte i minri in caric Data prim cllqui (si riferisce alla data in cui si è incntrat per la prima vlta un cmpnente del nucle) A.1. Nme e cgnme prim cmpnente (si riferisce alla persna cn cui il CdA la parrcchia hann avut un cntatt privilegiat) A.1. Sess Maschi A.1. Data di Nascita... A.1. Lug di Nascita... A.1. Cittadinanza.... A.1. Cdice SIS-C (Se il Centr di Asclt Servizi che presenta il Prgett è nella rete Caritas Dicesana) A.1 Permess di Sggirn (in cas di persna straniera) N Altr A.1. Cdice Fiscale A.1. Residenza Anagrafica/Dmicili della famiglia A.1. CAP A.1. Ha reddit N A.1. Se sì, indicare la/le fnti di reddit Pensine (vecchiaia, anzianità, reversibilità) Pensine (inabilità, invalidità) e/ Indennità di accmpagnament Pensine Sciale

3 Assegn di manteniment Sussidi dal Cmune/Municipi Reddit da lavr Espedienti/Lavri saltuari Altr A.1. Imprt reddit mensile prim cmpnente A.2. Nme e cgnme secnd cmpnente A.2. Tip di relazine secnd cmpnente Marit/mglie cnvivente Figli maggirenne Figli minrenne Parente A.2. Sess secnd cmpnente Maschi A.2. Data di nascita secnd cmpnente... A.2. Cdice Fiscale secnd cmpnente... A.2. Ha reddit N A.2. Se sì, indicare la/le fnti di reddit Pensine (vecchiaia, anzianità, reversibilità) Pensine (inabilità, invalidità) e/ Indennità di accmpagnament Pensine Sciale Assegn di manteniment Sussidi dal Cmune/Municipi Reddit da lavr Espedienti/Lavri saltuari Altr: A.2. Imprt reddit mensile secnd cmpnente.. A.3 Nme e cgnme terz cmpnente...

4 A.3. Tip di relazine terz cmpnente Marit/mglie cnvivente Figli maggirenne Figli minrenne Parente A.3. Sess terz cmpnente Maschi A.3. Data di Nascita Terz Cmpnente... A.3. Cdice Fiscale terz cmpnente... A.3. Ha reddit N A.3. Se sì, indicare la/le fnti di reddit Pensine (vecchiaia, anzianità, reversibilità) Pensine (inabilità, invalidità) e/ Indennità di accmpagnament Pensine Sciale Assegn di manteniment Sussidi dal Cmune/Municipi Reddit da lavr Espedienti/Lavri saltuari Altr A.3.Imprt reddit mensile terz cmpnente A.4 Nme e cgnme quart cmpnente... A.4 Tip di relazine quart cmpnente Marit/mglie cnvivente Figli maggirenne Figli minrenne Parente A.4. Sess quart cmpnente Maschi

5 A.4. Data di nascita quart cmpnente... A.4. Cdice Fiscale quart cmpnente... A.4. Ha reddit N A.4. Se sì, indicare la/le fnti di reddit Pensine (vecchiaia, anzianità, reversibilità) Pensine (inabilità, invalidità) e/ Indennità di accmpagnament Pensine Sciale Assegn di manteniment Sussidi dal Cmune/Municipi Reddit da lavr Espedienti/Lavri saltuari Altr A.4. Imprt reddit mensile quart cmpnente... A.5 Nme e cgnme quint cmpnente... A.5. Tip di relazine quint cmpnente Marit/mglie cnvivente Figli maggirenne Figli minrenne Parente A.5. Sess quint cmpnente Maschi A.5. Data di nascita quint cmpnente... A.5. Cdice fiscale quint cmpnente... A.5. Ha reddit N

6 A.5. Se sì, indicare la/le fnti di reddit Pensine (vecchiaia, anzianità, reversibilità) Pensine (inabilità, invalidità) e/ Indennità di accmpagnament Pensine Sciale Assegn di manteniment Sussidi dal Cmune/Municipi Reddit da lavr Espedienti/Lavri saltuari Altr A.5. Imprt reddit mensile quint cmpnente... A.6 Nme e cgnme sest cmpnente... A.6. Tip di relazine sest cmpnente Marit/mglie cnvivente Figli maggirenne Figli minrenne Parente A.6. Sess sest cmpnente Maschi A.6. Data di nascita sest cmpnente... A.6. Cdice fiscale sest cmpnente... A.6. Imprt reddit mensile sest cmpnente.. SEZIONE DUE: SITUAZIONE SOCIALE DEL NUCLEO FAMILIARE CONDIZIONE ALLOGGIATIVA In affitt da sli In affitt cn altri nuclei/persne Press il datre di lavr Ospite press amici/parenti/altr In casa famiglia madre-bambin Casa di prprietà Occupazine Altr

7 COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE Madre/padre sla/ cn un figli Madre/padre sla/ cn due più figli Madre/padre sl/a cn figli figli e altri familiari a caric Cppia cn un sl figli Cppia cn due più figli Cppia cn figli figli e altr nucle familiare a caric Altr CANONE D'AFFITTO / RATA DI MUTUO Fin a 250 Da 250 a 500 Da 500 a 750 Oltre i 750 Altr SPESE FISSE MENSILI N.D. Da 0 a 50 eur Da 50 a 100 eur Da 100 a 200 eur Da 200 a 300 eur Da 300 a 400 eur Da 400 a 500 eur Maggire di 500 eur Mediche Debiti Utenze Istruzine Trasprti RETE SOCIALE FAMILIARE DI SOSTEGNO AL NUCLEO PER CUI SI PRESENTA IL PROGETTO Parenti Amici Altri servizi Caritas Parrcchia Servizi Sciale Pubblic Servizi Sciale Privat N Specifica: Indicare le persne le istituzini di sstegn

8 ALTRE CONDIZIONI DI DISAGIO Difficltà linguistiche Prgett di integrazine sci-lavrativ Gravidanza madre Handicap di un più cmpnenti maggirenni Handicap di un più cmpnenti minri Presenza di dipendenza Presenza di grave patlgia In Italia da men di 12 mesi In Italia tra i 12 e i 24 mesi In Italia ltre i 24 mesi Altr SEZIONE TRE: DESCRIZIONE INTERVENTI DI AIUTO La stria individuale e familiare Eventi Critici che hann innescat il prcess di precarietà ecnmica e/ esclusine Lutti Usura/Estrsine Cnflitti familiari Accusa di reat Dipendenze (sstanze stupefacenti, gic, alcl, etc) Guerre e cnflitti interetnici e/ espatri frzat Separazini familiari Perdita di lavr e/ perdita adeguata fnte di sstentament Esperienze detentive Abbandn da parte del cniuge Malattia fisica e/ malattia psichica Svraindebitament Tratta/prstituzine catta Malattia di un familiare Gravidanza imprevista Altr

9 Le persne cinvlte nel prgett di aiut Capacità delle persne cinvlte nel prgett I bisgni che emergn e l'ambiente sciale della famiglia. Gli biettivi pssibili da raggiungere cn la famiglia nel medi perid. Le azini/strumenti/attività attravers le quali si intende sstenere la famiglia per il raggiungiment degli biettivi? Specificare in che md il Fnd Famiglia si inserisce in quest prgett: quali ptenzialità valrizza? Quali bisgni frnteggia? Quali aspetti relazinali cinvlge? Quali risultati ttiene? Specifica della richiesta per il cntribut ecnmic del Fnd Famiglia: mtiv ed entità del cntribut. Altr