ROBERTO ALBERA - GIOVANNI ROSSI OTORINOLARINGOIATRIA III EDIZIONE

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1 ROBERTO ALBERA - GIOVANNI ROSSI OTORINOLARINGOIATRIA III EDIZIONE EDIZIONI MINERVA MEDICA TORINO 2012

2 2001 I edizione - G. Rossi Compendio di otorinolaringoiatria 2005 Ristampa 2008 II edizione - R. Albera - G. Rossi Otorinolaringoiatria 2010 Ristampa 2012 III edizione - R. Albera - G. Rossi Otorinolaringoiatria Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n Le fotocopie effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dal CLEARedi, Centro Licenze e Autorizzazioni per le Riproduzioni Editoriali, Corso di Porta Romana 108, MILANO, autorizzazioni@clearedi.org e sito web Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica Autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, segreteria@aidro. org e sito web www. aidro. org ISBN: ????-? 2012 EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p. A. Corso Bramante 83/ Torino Sito Internet: www. minervamedica. it / minervamedica@minervamedica.it I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.

3 Prefazione Il testo del Prof. Rossi, nelle sue numerose edizioni e modalità editoriali (trattato, compendio, manuale) è da oltre 30 anni il libro di Otorinolaringoiatria più venduto: sulle sue pagine si sono formate generazioni di studenti e specialisti. Questo successo si è mantenuto nel tempo grazie alle straordinarie capacità descrittive e didattiche dell Autore, alla grafica rivoluzionaria e già attuale ai tempi della prima edizione e alla qualità delle immagini che corredano il testo. Quando l editore e la famiglia del Prof. Rossi mi hanno proposto di curare una nuova edizione del Compendio di Otorinolaringoiatria ho accettato l impegno con entusiasmo ma anche con preoccupazione, non avendo la certezza di essere in grado di aggiornare in modo adeguato il testo sul quale mi sono formato prima come studente, poi come specialista. Il libro, così come è stato concepito in questa edizione, è dedicato soprattutto agli studenti del corso di Laurea specialistica in Medicina e Chirurgia, dei corsi di Laurea in Tecniche Audiometriche, Tecniche Audioprotesiche e Logopedia e ai medici di medicina generale. Per quanto riguarda i corsi di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria e per i corsi di Laurea sanitaria esclusi quelli prima menzionati, la stessa casa editrice ha pubblicato un volume a loro dedicato (G. Ralli e R. Albera, Compendio di Otorinolaringoiatria). Per meglio rispondere alle esigenze del lettore ho cercato di classificare le malattie di pertinenza otorinolaringoiatrica secondo un criterio nosografico basato sulle caratteristiche cliniche delle malattie piuttosto che sulla topografia delle lesioni, enfatizzando, all inizio di ogni capitolo, i concetti di anatomia e fisiopatologia; ciò al fine di favorire uno studio ragionato piuttosto che mnemonico. Al fine di offrire informazioni pratiche ho inoltre cercato di dare rilievo all epidemiologia, alla diagnostica strumentale ed alle indicazioni terapeutiche, riportando i risultati attesi e le principali complicanze, mentre ho volutamente dato poco spazio alla descrizione particolareggiata delle tecniche chirurgiche, più adatta in testi per specialisti. Quando possibile, soprattutto in ambito diagnostico e terapeutico, mi sono attenuto a linee guida e documenti di indirizzo nazionale ed internazionale. Ho inoltre aggiunto, dando loro dignità autonoma, i capitoli di foniatria, deglutologia e dei disturbi del sonno, che rappresentano le nuove frontiere della nostra disciplina. Le nozioni che si riferiscono a patologie più rare o a situazioni di più spiccata pertinenza specialistica, la cui conoscenza può essere comunque di interesse per un lettore più interessato ai vari aspetti della nostra disciplina, sono state riportate nei box di approfondimento. Il libro è dedicato alla memoria del Prof. Giovanni Rossi e alla sua famiglia che mi ha affidato questo arduo compito. Tuttavia mi sia concesso anche un ricordo al mio primo Maestro, Prof. Paolo Menzio. Un particolare ringraziamento lo debbo al Prof. Giorgio Cortesina, instancabile motore di attività culturali e scientifiche, con il quale ho condiviso oltre 30 anni di attività e nei cui confronti non sono solo debitore per la crescita professionale e culturale, ma anche per avermi trasmesso la passione per il mondo accademico. È inoltre doveroso un ringraziamento al Prof. Oskar Schindler, irraggiungibile codificatore e divulgatore delle scienze audiologiche e foniatriche, per i preziosi suggerimenti e con il quale ho collaborato negli anni scorsi alla preparazione del libro di Audiologia e Foniatria, edito sempre dalle Edizioni Minerva Medica. Infine vorrei ringraziare gli amici che mi hanno aiutato nella correzione del testo, e in particolare Andrea Canale, Maria Teresa Carlevato, Vittorio Ferrero, Fernando Gervasio, Aldo Ravaglia, Irene Vernero e Alessandro Vigo. Roberto Albera

4 INDICE VII INDICE Prefazione... V 2 DISTURBI DELL EQUILIBrio INDICE... 1 MALATTIE DELL ORECCHio E DISTURBI DELL UDITO... 1 VII ELEMENTI DI FISICA ACUSTICA... 1 ANATOMO-FISIOLOGIA DELL ORECCHIO.. 3 ANATOMIA DELL ORECCHIO... 3 Orecchio esterno... 3 Orecchio medio... 4 Orecchio interno... 8 Nervo acustico e vie uditive centrali FISIOLOGIA DELL ORECCHIO SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI Ipoacusia Acufeni Otodinia Otalgia Otorrea Prurito ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA STRUMENTALE Prove di audiometria soggettiva Prove di audiometria oggettiva Diagnosi radiologica PATOLOGIE DELL ORECCHIO E DELL UDITO IPOACUSIA TRASMISSIVA E MISTA Malattie dell orecchio esterno Malattie dell orecchio medio IPOACUSIA NEUROSENSORIALE (RECETTIVA) Ipoacusia neurosensoriale nel bambino Ipoacusia neurosensoriale nell adulto CENNI DI ANATOMO-FISIOLOGIA DELL APPARATO VESTIBOLARE ANATOMIA DELL APPARATO vestibolare FISIOLOGIA DELL APPARATO VESTIBOLARE Fisiologia delle cellule cigliate Fisiologia dei recettori ampollari (canali semicircolari) Fisiologia dei recettori maculari (utricolo e sacculo) Significato funzionale dell apparato vestibolare SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI Vertigine Esame obiettivo Prove strumentali PATOLOGIE dell equilibrio MALATTIE CAUSA DI VERTIGINE OGGETTIVA Vertigine oggettiva a crisi singola Vertigine oggettiva a crisi ripetute MALATTIE DEL NASO E Dei Seni ParanaSALI Anatomo-fisiologia del naso e dei seni paranasali ANATOMIA DEL naso ANATOMIA DEI SENI PARANASALI FISIOLOGIA DEL NASO E DEI SENI PARANASALI Semeiotica clinica e strumentale RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI Ostruzione respiratoria nasale Disturbi olfattivi Alterazioni del timbro vocale Rinorrea

5 VIII INDICE Epistassi Dolore Starnuto ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA STRUMENTALE Rinomanometria PATOLOGIA naso-sinusale Patologie malformative Patologie traumatiche Corpi estranei Patologie emorragiche Patologie flogistiche Complicanze delle sinusiti (acute e croniche) Patologie neoplastiche MALATTIE DELLa rinofaringe Anatomo-fisiologia della RINOFARINGE SEMEIOTICA clinica e strumentale RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA Diagnostica strumentale PATOLOGIE DELLA RINOFARINGE Diagnostica radiologica Patologie flogistiche Patologie neoplastiche MALATTIE DELLE GHIANDOLE SALIVari ANATOMO-fisiologia delle ghiandole salivari SEMEIOTICA clinica e strumentale RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA STRUMENTALE Ecotomografia Diagnostica radiologica Agobiopsia PATOLOGIE delle ghiandole SALIVARI Patologie flogistiche Patologie ostruttive Patologie cistiche Patologie neoplastiche MALATTIE DEL CAVO orale E DELL OROFARINGE ANATOMIA del cavo orale e dell orofaringe SEMEIOTICA clinica e strumentale RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI Dolore Disfagia Disturbi della sensibilità Fetore dell alito Trisma Scialorrea Emorragia Disturbi della voce Sintomi respiratori ostruttivi ESAME OBIETTIVO PATOLOGIE del cavo orale e dell orofaringe DIAGNOSTICA STRUMENTALE PATOLOGIE MALFORMATIVE PATOLOGIE SU BASE ANGIONEUROTICA. 202 Disturbi della sensibilità E DELLA MOTILITà CORPI ESTRANEI PATOLOGIE TRAUMATICHE PATOLOGIE FLOGISTICHE Glossiti e stomatiti Gengivo-stomatite erpetica Stomatite aftosa PATOLOGIE NEOPLASTICHE PATOLOGIE DISTROFICHE MALATTIE DELL IPOFARINGE E DELLA LarinGE ANATOMO-fisiologia dell ipofaringe e della laringe SEMEIOTICA clinica e strumentale RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI Dispnea Disfonia Disfagia ESAME OBIETTIVO PATOLOGIE della laringe e dell ipofaringe DIAGNOSTICA STRUMENTALE

6 INDICE IX Diagnostica radiologica PATOLOGIE MALFORMATIVE CONGENITE E ACQUISITE PATOLOGIE DA ABUSO/CATTIVO USO DELLA VOCE Noduli vocali Polipi laringei PATOLOGIE LARINGEE SU BASE 3TRAUMATICA ALTERAZIONI DELLA MOTILITà E DELLA SENSIBILITà DELLA LARINGE Paralisi laringee (paralisi ricorrenziali) PATOLOGIE FLOGISTICHE Laringiti acute Laringiti croniche PATOLOGIE NEOPLASTICHE Tumori benigni Tumori maligni ALTRE PATOLOGie CerVICALI ANATOMIA della regione cervicale MALATTIE DELL ORECCHIO SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE Raccolta dei dati anamnestici Esame obiettivo PATOLOGIE DELL ESOFAGO MALATTIE della trachea SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE Raccolta dei dati anamnestici Esame obiettivo PATOLOGIE DELLA TRACHEA MALATTIE della trachea TUMEFAZIONI DEL COLLO CISTI E FISTOLE MEDIANE DEL COLLO Cisti e fistole laterali del collo ALTRE TUMEFAZIONI LATERALI DEL COLLO Adenopatie linfonodali cervicali DISTURBI DELLA VOCE, DELLA ParoLA E DELLA COMUniCazione DISTURBI DELLA VOCE Basi anatomo-funzionali della produzione vocale SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE Raccolta dei dati anamnestici Esame obiettivo Diagnostica strumentale PATOLOGIE DELLA PRODUZIONE VOCALE Disfonia da sovraccarico vocale Disfonia senza compromissioni laringee Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE o GERD, Gastro-Esophageal Reflux Disease) Sordità e dislalia audiogena DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE FISIOPATOLOGIA della deglutizione Disfagia DISTURBI DELL OLFATTO CENNI di anatomo-fisiologia del senso dell olfatto SEMEIOTICA clinica e strumentale RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI CLINICA DEI DISTURBI OLFATTIVI ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA STRUMENTALE Olfattometria Diagnostica radiologica DISTURBI DEL GUSTO CENNI di anatomo-fisiologia del senso del gusto SEMEIOTICA clinica e strumentale RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA STRUMENTALE DISTURBI DEL Sonno FISIOLOGIA del sonno DISTURBI del sonno DISTURBI DEL SONNO NELL ADULTO DISTURBI DEL SONNO NEL BAMBINO ALGie Cranio-FACCIALI Cefalee CEFALEE ASSOCIATE A PATOLOGIE

7 X INDICE facciali CEFALEE ASSOCIATE AD ALTRE PATOLOGIE ParaLISI DEL NERVO FACIALE PARALISI periferica del nervo FACIALE Anatomo-fisiologia del nervo faciale

8 1 MALATTIE DELL ORECCHio E DISTURBI DELL UDITO INDICE ELEMENTI DI FISICA ACUSTICA... 1 ANATOMO-FISIOLOGIA DELL ORECCHIO... 3 ANATOMIA DELL ORECCHIO... 3 Orecchio esterno... 3 Orecchio medio... 4 Orecchio interno... 8 Nervo acustico e vie uditive centrali FISIOLOGIA DELL ORECCHIO.. 10 SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI Ipoacusia Acufeni Otodinia Otalgia Otorrea Prurito ESAME OBIETTIVO DIAGNOSTICA STRUMENTALE. 20 Prove di audiometria soggettiva Prove di audiometria oggettiva Diagnosi radiologica PATOLOGIE DELL ORECCHIO E DELL UDITO IPOACUSIA TRASMISSIVA E MISTA Malattie dell orecchio esterno Malattie dell orecchio medio. 44 IPOACUSIA NEUROSENSORIALE (RECETTIVA) Ipoacusia neurosensoriale nel bambino Ipoacusia neurosensoriale nell adulto ELEMenTI Di fisica ACUSTICA L evento fisico alla base della sensazione acustica è una variazione dello stato di riposo delle molecole del mezzo attraversato. Il periodico concentrarsi e allontanarsi delle molecole determina una variazione della pressione (Fig. 1.1B) che dà origine ad un fenomeno che viene percepito come vibrazione dal tatto (soprattutto se il mezzo è solido) e come sensazione acustica dall udito (soprattutto se il mezzo è aereo). Il suono è prodotto da una sorgente che è in grado di perturbare lo stato di riposo delle molecole (Fig. 1.1A). Esse iniziano ad oscillare in avanti ed indietro trasferendo la loro energia alle particelle vicine, determinando così la trasmissione del suono a distanza (Fig. 1.1C, D). Le modificazioni di pressione del mezzo attraversato dall onda acustica, rispetto al tempo, sono rappresentate graficamente da una linea curva posta sopra e sotto una retta che identifica il teorico stato di riposo del mezzo stesso (Fig. 1.1A). Nel caso più semplice, l oscillazione delle particelle ha un andamento sinusoidale (tono puro) che è caratterizzato da: frequenza delle oscillazioni; ampiezza delle oscillazioni. A B C D Fig Rappresentazione grafica del trasferimento nell aria dell onda acustica di un tono puro prodotto da un diapason. È rappresentata: A) la forma d onda, nel caso specifico di aspetto sinusoidale in quanto si tratta di un tono puro, nel tempo; B) la concentrazione (in scuro) e la rarefazione (in chiaro) delle particelle aeree lungo l asse di propagazione del suono; C) il movimento delle molecole del mezzo attraversato (aria); D) la direzione della propagazione del suono.

9 2 OTORINOLARINGOIATRIA Fig Rappresentazione grafica di due toni puri a differente frequenza; dall alto in basso suono a bassa ed alta frequenza. Fig I suoni complessi (colonna di destra) possono essere scomposti in suoni puri (colonna di sinistra) sommati tra loro. La frequenza di oscillazione di un tono puro viene misurata in Hertz (Hz), cioè in numero di cicli al secondo (Fig. 1.2). Questo fenomeno determina la sensazione acustica di tonalità (pitch). Si distinguono, in relazione alle capacità di percezione dell orecchio umano: tonalità gravi, fino a 500 Hz; tonalità medie, tra 1000 e 3000 Hz; tonalità acute, oltre 3000 Hz; ultrasuoni, oltre i Hz; infrasuoni, sotto i Hz. Gli ultrasuoni e gli infrasuoni non sono percepiti dall uomo come sensazione acustica. I segnali acustici che percepiamo normalmente sono di tipo complesso, cioè costituiti da forme d onda irregolari (non sinusoidali). Questi segnali possono essere ricondotti, mediante l analisi di Fourier, ad un insieme di toni puri tra loro associati (Fig. 1.3). I segnali acustici sono poi distinguibili in: suoni propriamente detti, formati da una frequenza fondamentale (quella con la frequenza più bassa) e da frequenze armoniche che sono multipli interi della fondamentale (Fig. 1.4); Fig Suono complesso periodico. In alto è rappresentata la forma d onda, mentre nei tre diagrammi sottostanti sono rappresentate le armoniche. Fig Rumore con andamento non periodico. rumori, se il moto non presenta alcuna periodicità (Fig. 1.5). Gli eventi acustici possono essere anche rappresentati nel dominio delle frequenze (spettro); in questo caso sull asse delle ascisse è riportata la frequenza e su quello delle ordinate l intensità (Fig. 1.6). L intensità della sensazione acustica (loudness) è viceversa determinata dall ampiezza delle vibrazioni; tanto maggiore è l ampiezza tanto maggiore è la sensazione acustica di intensità. L intensità può essere misurata in termini di potenza o di pressione. La potenza esprime l effettiva capacità che ha una

10 1 MALATTIE DELL ORECCHIO E DISTURBI DELL UDITO 3 te rilevata rispetto alla pressione di riferimento (P 0 ), definita per convenzione pari a Pascal (valore identificato come minima intensità acustica percepibile da parte di un soggetto giovane e non affetto da patologie uditive a 1000 Hz). determinata sorgente sonora (amplificatore HiFi, pressa, autoveicolo, ecc.) nel produrre rumore. L unità di misura è il Watt (lavoro/tempo). Molto più utile per definire la percezione che noi abbiamo di un certo suono è la misura della pressione acustica, espressa in Pascal (Newton/m 2 ), unità di misura che valuta l effettiva intensità del suono nel punto in cui viene misurato e che è correlata con la distanza esistente tra la sorgente sonora ed il punto di rilevamento. Il Pascal è un unità di misura fisica che non rispecchia le caratteristiche funzionali dell orecchio umano il quale, nell analisi dell intensità, segue una curva logaritmica e non lineare (legge di Weber e Fechner), con un range molto ampio tra il minimo suono percepibile e quello la cui percezione provoca dolore (almeno 10 6 ). È stata quindi introdotta la misurazione dell intensità acustica in decibel (db), inteso come 20 volte il logaritmo in base 10 della pressione effettivamen- Fig Rappresentazione grafica dell analisi spettrale di un suono complesso. Sull asse delle X sono riportate le frequenze, mentre su quello delle Y l intensità delle diverse componenti frequenziali. Il db non deve essere quindi inteso come un unità di misura assoluta ma come un unità di misura relativa, correlata alle caratteristiche della sensibilità del l orecchio umano, in cui lo 0 non corrisponde all assenza di suono (condizione presente solo nel vuoto) ma al minimo suono che l orecchio umano può percepire. Inoltre l introduzione della misura logaritmica consente di ridurre l ampio range di intensità percepibile con una modalità di analisi simile a quella svolta dall orecchio stesso. In termini di db il range dell udibile nell uomo è compreso tra circa 0 (minimo suono percepibile) e db (soglia di fastidio o di dolore). Al fine di correlare il valore espresso in db ad una sensazione acustica può essere utile ricordare che in un ambiente giudicato silenzioso il livello di rumorosità è pari a circa 40 db; la normale voce di conversazione si pone su valori di circa 60 db mentre un ambiente particolarmente rumoroso (fabbrica, discoteca) può arrivare a valori di db. Rumori di tipo esplosivo (armi da fuoco) o prodotti da motori molto potenti (aerei, razzi, ecc.) possono superare i 120 db. ANATOMO-FISioLOGIA DELL ORECCHio ANATOMIA DELL ORECCHio L organo dell udito, sotto il profilo anatomofunzionale, è composto dal sistema di trasmissione dell energia meccanica vibratoria, dal sistema che la trasforma in energia nervosa e dal sistema che la trasferisce alla corteccia del lobo temporale, ove viene trasformata in sensazione acustica (Fig. 1.7 e Tab. 1-I). Le parti anatomiche che partecipano alla funzione uditiva sono: orecchio esterno; orecchio medio; orecchio interno; nervo acustico; vie uditive centrali. Orecchio esterno È composto dal padiglione auricolare e dal condotto uditivo esterno. Il padiglione auricolare è costituito da un lembo di cartilagine a forma di conca e ricoperto da cute, che si proietta ai lati del capo (Fig. 1.8). Al centro del padiglione auricolare si apre l orifizio del condotto uditivo esterno. Il condotto uditivo esterno è un canale che si estende in profondità per circa 24 mm e la cui struttura è fibro-cartilaginea nel terzo laterale e os-

11 4 OTORINOLARINGOIATRIA Figura in rifacimento Fig Suddivisione schematica e funzionale dell organo dell udito: 1) condotto uditivo esterno; 2) cassa del timpano con sistema timpano-ossiculare; 3) canale cocleare; 4) scala vestibolare; 5); scala timpanica; 6) finestra rotonda con membrana secondaria del timpano o membrana di Scarpa; 7) ramo cocleare del nervo acustico; 8) vestibolo e nervo vestibolare; 9) nervo faciale. Fig Schema della faccia laterale del padiglione auricolare con le sue diverse componenti anatomiche. sea nei due terzi mediali. Il punto di passaggio tra parte ossea e cartilaginea è caratterizzato da un restringimento, detto istmo. Ha una forma ellittica ed un decorso non perfettamente rettilineo in quanto caratterizzato da una curvatura verso l avanti ed il basso (Fig. 1.9). In profondità il condotto uditivo esterno è chiuso dalla membrana timpanica ed è rivestito in tutto il suo decorso, compresa la superficie esterna del timpano, da cute. Orecchio medio L orecchio medio è suddiviso in (Fig. 1.10): tuba uditiva o di Eustachio; cassa del timpano; apparato mastoideo. Fig Morfologia del condotto uditivo esterno e suo calibro in millimetri. Tabella 1-I Suddivisione anatomo-funzionale dell organo dell udito. Sistema di trasmissione dell energia meccanica vibratoria È formato da: orecchio esterno (padiglione e meato acustico esterno); orecchio medio (cassa del cavo del timpano con membrana timpanica e apparato di trasmissione della cassa; finestra rotonda; finestra ovale); liquidi labirintici (perilinfa, endolinfa); membrane dell orecchio interno (membrana di Reissner, membrana tectoria, membrana basilare). Sistema di trasduzione dell energia meccanica vibratoria in energia nervosa È costituito dalle cellule sensoriali dell organo di Corti Sistema di trasferimento dell energia nervosa e di trasformazione in sensazione uditiva È formato da: fibre del ramo cocleare del nervo acustico, che costituiscono i prolungamenti periferici e centrali delle cellule che formano il ganglio di Corti; via acustica afferente e suoi nuclei (nucleo cocleare dorsale, nucleo cocleare ventrale, complesso olivare superiore, nucleo del lemnisco laterale, corpo quadrigemino inferiore, corpo genicolato mediale, aree corticali acustiche ed aree associative, vie nervose di collegamento fra i vari nuclei della via acustica centrale).

12 1 MALATTIE DELL ORECCHIO E DISTURBI DELL UDITO 5 Fig Suddivisione dell orecchio medio in tuba uditiva (in giallo), cavità dell orecchio medio (in blu) e apparato mastoideo (in marrone). La tuba di Eustachio è un canale che pone in comunicazione la rinofaringe con la cassa del timpano. È costituita da un canale osseo, nel suo terzo più vicino alla cavità dell orecchio medio, e fibro-cartilagineo, nei suoi due terzi più vicini alla rinofaringe. Sulla superficie esterna della parte fibro-cartilaginea della tuba uditiva si inseriscono i muscoli peristafilini (elevatore e tensore del palato). Questi muscoli trovano come altro punto di inserimento il palato molle e sono innervati da rami motori della terza branca del nervo trigemino. La cassa del timpano (Fig. 1.11) è una fessura appiattita a forma di lente biconcava; vi si distinguono due pareti, laterale e mediale, ed una circonferenza suddivisa in quattro pareti: anteriore, posteriore, superiore, inferiore (Fig. 1.12). La parete laterale è costituita quasi interamente dalla membrana timpanica. Quest ultima (Fig. 1.13) è posta su un piano diretto in basso ed in avanti ed ha forma ellittica, più sviluppata in altezza (9-10 mm) che in larghezza (8-9 mm). È formata da tre strati: cutaneo, più esterno; fibroso, intermedio; mucoso, più interno. Nella membrana del timpano si riconoscono due parti: la pars tensa, più estesa, in cui è presente lo strato fibroso; Canale del nervo faciale Canale semicircolare laterale POSTERIORE Aditus ad antrum Piramide Corda timpani Finestra rotonda Fig Spaccato della cassa del timpano: in nero le cavità; in chiaro la catena ossiculare con i legamenti: 1) canale semicircolare superiore; 2) canale semicircolare laterale; 3) canale semicircolare posteriore; 4) nervo faciale; 5) staffa; 6) condotto cocleare; 7) promontorio; 8) ipotimpano; 9) membrana timpanica; 10) condotto uditivo esterno; 11) recesso della pars flaccida; 12) epitimpano; 13) legamento superiore del martello (Da: A. Bairati). Tegmen timpani Finestra ovale Semicanale del muscolo tensore del timpano Golfo della giugulare ANTERIORE Orificio tubarico Canale carotideo Promontorio Nervo timpanico σ σ Fig Rappresentazione della cassa timpanica con le strutture contenute nelle sue pareti (Da: Gardner et al.).

13 6 OTORINOLARINGOIATRIA Fig Suddivisione della membrana timpanica (lato destro) in quattro quadranti. σ σ Fig Regioni dell orecchio medio (orecchio sinistro) (Da: Nadol et al.). la pars flaccida, che costituisce la porzione superiore della membrana timpanica, caratterizzata dalla mancanza dello strato fibroso. Nella parte superiore e centrale della pars tensa si inserisce il manico del martello, che assume un decorso diretto dall alto in basso e leggermente dall avanti all indietro. La parete mediale della cassa del timpano (Fig. 1.12) presenta, nella sua parte centrale, un rilievo rotondeggiante, detto promontorio, corrispondente al giro basale della chiocciola. La sua superficie è solcata dal nervo timpanico, ramo del nervo glossofaringeo. Posteriormente ed inferiormente al promontorio si trova la nicchia della finestra rotonda, che comunica con l estremità inferiore della scala timpanica della chiocciola e che è chiusa dalla membrana secondaria del timpano. Superiormente alla finestra rotonda si trova la nicchia della finestra ovale, orifizio di forma ellittica in cui si fissa, per mezzo del legamento anulare, la platina della staffa. Superiormente e posteriormente rispetto alla finestra ovale vi è una sporgenza arcuata costituita dal segmento timpanico del canale osseo che riveste il nervo faciale (acquedotto di Falloppio). La parete anteriore presenta nel suo terzo superiore l ostio timpanico della tuba uditiva. La parete posteriore è occupata superiormente dal l aditus ad antrum, orifizio che conduce all antro timpanico. La parete superiore è formata dal tegmen tympani, lamina ossea che separa la cassa del timpano dalla fossa cranica media. La parete inferiore è in contiguità con il golfo della giugulare. La cavità dell orecchio medio può essere suddivisa in cinque regioni (Fig. 1.14): atrio, rappresentato dalla parte di cassa timpanica che può essere esaminata attraverso il condotto uditivo esterno; l atrio contiene il manico del martello, parte del processo lungo dell incudine ed il capitello della staffa; epitimpano (o attico), localizzato dalla parte più alta della cassa del timpano e delimitato lateralmente dal muro della loggetta, su cui si inserisce la pars flaccida della membrana timpanica; l epitimpano contiene la testa del martello e il corpo e l apofisi breve dell incudine; protimpano, cavità vuota posta anteriormente in cui si apre la tuba di Eustachio; ipotimpano, cavità vuota posta inferiormente; retrotimpano, cavità dalla morfologia estremamente complessa posta nella parte più posteriore della cassa del timpano ed in cui si trovano le due finestre, ovale e rotonda, e la staffa. Ad eccezione dell atrio, e talvolta di parte del retrotimpano, tutte le restanti regioni dell orecchio medio non possono essere visualizzate dall ispezione attraverso il condotto uditivo esterno (otoscopia); per la loro esplorazione è necessario ricorrere ad indagini radiologiche o a particolari approcci chirurgici. La catena degli ossicini (Figg. 1.11, 1.15) è composta da martello, incudine e staffa. Il martello presenta nella superficie postero-mediale della testa un area ellittica che costituisce la superficie di arti-

14 1 MALATTIE DELL ORECCHIO E DISTURBI DELL UDITO Fig Anatomia del l apparato mastoideo: 1) squama del temporale; 2) divisione tra celle mastoidee superficiali e profonde; 3) incisura digastrica; 4) apice della mastoide: a) celle antrali superficiali; b) celle sottoantrali superficiali; c) celle della punta; d) antro mastoideo; e) celle sottoantrali profonde (intersinuso-faciali) colazione con l incudine. Alla te sta fa seguito una parte più ristretta, o collo, che si continua in basso con il manico, adeso alla membrana timpanica. La faccia anteriore del corpo dell incudine si articola con il martello; dalla faccia posteriore si stacca l apofisi breve unita, a mezzo di un legamento, alla parete posteriore della cassa del timpano. L apofisi lunga è diretta in basso; nella sua parte terminale presenta il processo lenticolare, che si articola con il capitello Fig Morfologia degli ossicini. Le due immagini appaiate si riferiscono allo stesso ossicino visto in due differenti proiezioni. Dall alto in basso sono riprodotti martello, incudine e staffa: 1) testa del martello; 2) collo del martello; 3) inserimento del legamento anteriore del martello; 4) processo breve del martello; 5) manico del martello; 6) superficie articolare della testa del martello con il corpo dell incudine; 7) fossa articolare dell incudine; 8) processo breve dell incudine; 9) processo lungo dell incudine; 10) processo lenticolare dell incudine con la superficie articolare con il capitello della staffa; 11) capitello; 12) tendine dello stapedio; 13) crura (anteriore e posteriore); 14) platina della staffa. Il capitello della staffa si continua con due piccoli archi, crusanterior e crusposterior, che si portano verso la platina. La platina della staffa, che ha contorno ovalare, presenta una faccia laterale rivolta verso la cassa timpanica ed una faccia mediale rivolta verso l orecchio interno. La platina della staffa è contenuta nella finestra ovale. Fra platina della staffa e finestra ovale è interposto un anello fibroso, chiamato legamento anulare della staffa. Gli ossicini sono sottoposti all azione di due piccoli muscoli: il tensore del timpano, che si inserisce medialmente al collo del martello; lo stapedio, che si inserisce sulla crusposterior della staffa. L apparato mastoideo è costituito da un insieme di cellule ossee che occupano il processo mastoideo. La cellula più grossa è denominata antro e comunica con la cassa del timpano attraverso l aditus ad antrum. Tutto il restante apparato mastoideo è costituito da un insieme di piccole cellule ossee che fanno capo all antro e che occupano tutto il processo mastoideo, estendendosi fino alla radice dell osso zigomatico e circoscrivendo il labirinto osseo (Fig. 1.16). L epitelio di rivestimento dell orecchio medio è costituito da una mucosa che, nella parte tubarica, ha le stesse caratteristiche della mucosa respiratoria nasale e rinofaringea, con cellule cilidriche e provviste di ciglia. Nell orecchio medio l epitelio è invece formato da una mucosa costituita da uno strato di cellule piatte.

15 8 OTORINOLARINGOIATRIA Fig Chiocciola ossea. Si evidenzia il canale osseo in tutto il suo sviluppo, il corpo centrale (modiolo) e il lembo spirale osseo che procede all interno del canale cocleare. Orecchio interno L orecchio interno è costituito da un labirinto osseo e da un labirinto membranoso, tra i quali si interpone lo spazio perilinfatico, nel quale è contenuto un liquido denominato perilinfa. Il labirinto osseo è formato da una cavità centrale, il vestibolo; da esso hanno origine posteriormente i tre canali semicircolari ossei ed anteriormente il canale spirale della chiocciola. Il labirinto osseo comunica lateralmente con la cassa del timpano attraverso le finestre ovale e rotonda. La chiocciola ossea è costituita da un blocchetto osseo di forma conoide, della lunghezza di 1 cm circa, nel cui interno è scavato il canale spirale della chiocciola. Questo canale si appoggia ad un corpo centrale detto modiolo e si sviluppa in tre giri, basale, intermedio ed apicale. Dentro il canale osseo vi è una sporgenza ossea, la lamina spirale ossea, sulla quale si inseriscono le strutture membranose della coclea (Fig. 1.17). Nella parte basale del canale spirale si apre l acquedotto della coclea, canalicolo stretto e lungo la cui estremità mediale è posta sul margine inferiore della rocca petrosa a livello della fossa cranica posteriore. L acquedotto cocleare pone in comunicazione lo spazio perilinfatico cocleare con gli spazi subaracnoidei, che contengono liquido cefalorachidiano. Il labirinto membranoso cocleare (canale cocleare), contenuto all interno della chiocciola ossea, è lungo circa 36 mm e termina in prossimità dell apice della chiocciola con un estremità a fondo cieco. Al suo interno contiene un liquido detto endolinfa. Il canale cocleare suddivide la chiocciola ossea in due settori definiti scala vestibolare e scala timpanica, nei quali è contenuta perilinfa. Le due scale comunicano fra di loro in corrispondenza dell apice della chiocciola per mezzo di un apertura detta elicotrema. La scala vestibolare comunica con la cavità del vestibolo e con la finestra ovale, mentre la scala timpanica assume rapporto con la finestra rotonda. Il canale cocleare ha forma triangolare (Fig. 1.18). Il suo lato esterno, addossato alla parete della chiocciola, è costituito dalla stria vascolare formata da cellule epiteliali a contatto, in profondità, con un ricco sistema di capillari. Il lato superiore (vestibolare) è costituito dalla sottile membrana di Reissner. Il lato inferiore (timpanico) è costituito dalla membrana basilare, che si presenta come un prolungamento della lamina spirale ossea. La membrana basilare è caratterizzata da una notevole rigidità nella parte più prossimale (più vicina alla finestra ovale) e da una notevole elasticità nella sua parte più distale. Sulla membrana basilare si appoggia l organo di Corti. Questo è costituito da una serie di cellule di sostegno che fanno da appoggio per le cellule cigliate interne ed esterne. Le cellule cigliate interne sono disposte in fila singola e sono circa Le cellule cigliate esterne sono disposte in triplice fila e sono circa Insieme, creano un tunnel all interno del quale circola perilinfa (cortilinfa). Le cellule cigliate, sia interne che esterne, sono σ σ Fig Sezione del canale cocleare con le varie strutture che compongono l organo di Corti.

16 1 MALATTIE DELL ORECCHIO E DISTURBI DELL UDITO 9 A B C σ σ Fig Rappresentazione schematica delle cellule acustiche esterne (CAE) ed interne (CAI). Nelle cellule acustiche interne l innervazione efferente (E) non stabilisce un rapporto sinaptico con il corpo della cellula acustica, ma soltanto con la fibra nervosa afferente (A) mentre nelle cellule acustiche interne le fibre efferenti assumono rapporti diretti con il corpo cellulare. Fig Struttura delle stereociglia viste dallo spazio endolinfatico. A) Visione d insieme; B) cellula cigliata esterna; C) cellula cigliata interna. caratterizzate della presenza di stereociglia, estroflessioni della membrana cellulare che protrudono nello spazio endolinfatico. Le stereociglia sono circa 50 e disposte longitudinalmente per ogni cellula cigliata interna, mentre sono circa 150 e disposte a W con apice rivolto verso la stria vascolare per ogni cellula cigliata esterna. Le stereociglia si presentano ordinate per file parallele con progressivo aumento di lunghezza (Fig. 1.19). Ogni stereociglia è connessa con la stereociglia adiacente, ed appartenente alla fila successiva, mediante un sottile filamento proteico (tip-link) che è, a sua volta, collegato con la porta di una proteina-canale, detta canale di trasduzione. Le stereociglia delle cellule cigliate esterne prendono contatto con la superficie interna della membrana tectoria, membrana fibrosa che si diparte dal lembo spirale per portarsi all interno del canale cocleare, mentre le stereociglia delle cellule interne si avvicinano alla membrana tectoria senza pren dere con essa contatto di retto. Nella parte apicale delle cellule cigliate esterne si trovano delle proteine contrattili. A livello del polo inferiore delle cellule cigliate interne ha luogo la sinapsi con la terminazione del neurone afferente. La maggior parte delle fibre afferenti assume rapporto sinaptico con le cellule cigliate interne. Esistono inoltre numerose fibre di tipo efferente che assumono rapporto sinaptico con le cellule cigliate esterne o con la fibra nervosa afferente delle cellule cigliate interne (Fig. 1.20). I liquidi labirintici in cui sono immerse le strutture membranose dell orecchio interno sono la perilinfa e l endolinfa. La perilinfa comunica con gli spazi liquorali endocranici attraverso l acquedotto cocleare ed ha una composizione che la rende simile ai liquidi extracellulari (ricca in Na e povera in K). L endolinfa viene prodotta dalla stria vascolare e dalle cellule di sostegno dei recettori vestibolari (cellule scure) ed è riassorbita soprattutto a livello del sacco endolinfatico. L endolinfa si presenta molto simile ai liquidi intracellulari, essendo ricca di K. Le cellule cigliate dell organo di Corti sono immerse in un liquido, detto cortilinfa, liquido perilinfatico che giunge a tale livello attraverso piccoli canali posti in vicinanza del lembo spirale osseo. L orecchio interno è vascolarizzato da rami arteriosi provenienti dal circolo vertebro-basilare. L arteria uditiva interna, ramo dell arteria cerebellare antero-inferiore (AICA), origina a livello del condotto uditivo interno e si dirige verso il labirinto dividendosi in due rami principali: l arteria cocleare, che vascolarizza la coclea, la macula del sacculo e l ampolla del canale semicircolare posteriore, e l arteria vestibolare anteriore, che vascolarizza la macula dell utricolo e le ampolle dei canali semicircolari superiore e laterale. Il microcircolo arterioso dell orecchio interno è di tipo terminale, con poche anastomosi.

17 10 OTORINOLARINGOIATRIA Fig Sezione trasversale del condotto uditivo interno e del suo contenuto in visione medio-laterale (Da: Bleach et al.). Nervo acustico e vie uditive centrali Il nervo acustico, che dà origine con i due nervi vestibolari all VIII nervo cranico, è situato nel condotto uditivo interno, canale osseo lungo circa 2 cm, localizzato nella parte più interna della rocca petrosa. Il condotto uditivo interno è diretto lungo un piano che è l ideale prolungamento del condotto uditivo esterno e che si apre nell angolo ponto-cerebellare, a metà della superficie interna della rocca petrosa. Il nervo acustico trae origine dall insieme delle fibre nervose cocleari afferenti ed efferenti. Le fibre afferenti hanno il corpo cellulare a livello del ganglio spirale di Corti, localizzato nel modiolo. La parte assonale diretta verso la coclea penetra nell organo di Corti attraverso piccoli canali del lembo spirale osseo, mentre la parte assonale diretta verso i centri si porta nel condotto uditivo interno. Il nervo acustico si pone nella parte antero-inferiore del condotto uditivo interno ed assume rapporti di contiguità con il VII nervo cranico (nervo faciale), situato superiormente, e con i due nervi vestibolari, situati posteriormente (Fig. 1.21). Fuoriuscito dal condotto uditivo interno, il nervo acustico attraversa la cisterna magna dell angolo ponto-cerebellare e penetra nella parte inferiore del ponte per raggiungere i nuclei cocleari ventrale e dorsale. Dai nuclei cocleari ha origine la via acustica centrale (Fig. 1.22). Le fibre nervose che emergono dai nuclei cocleari, attraverso il lemnisco laterale (prevalentemente controlaterale), si dirigono al σ σ Fig Via acustica afferente: 1) orga no di Corti; 2) ganglio di Corti; 3) ramo co cleare del nervo acustico; 4) nucleo co cleare dorsale; 5) nucleo co cleare ven trale; 6) corpo resti forme; 7) complesso olivare superiore; 8) lemnisco laterale; 9) nucleo del lemnisco laterale; 10) tubercolo quadrigemino inferiore; 11) corpo genicolato mediale; 12) area acustica primaria (area 41); 13) e 14) aree acustiche secondarie con funzione associativa (a ree 22 e 52). corpo genicolato mediale. In questo tragitto sono presenti numerose stazioni nucleari intermedie, tra le quali vanno ricordate il tubercolo quadrigemello inferiore e il complesso olivare superiore. La via acustica si dirige quindi all area acustica primaria situata nella corteccia del lobo temporale (area 41 di Broadmann) ed alle aree acustiche secondarie nella circonvoluzione di Heschl e nella circonvoluzione temporale superiore (aree 52 e 22 di Broadmann). Le vie cocleari efferenti sono costituite da fibre a partenza dal complesso olivare superiore e dirette alle cellule cigliate interne ed esterne. fisiologia DELL ORECCHio L organo dell udito, sotto il profilo anatomo-funzionale, può essere suddiviso in tre parti: apparato di trasmissione dell energia meccanica vibratoria, costituito dall orecchio esterno, dall orecchio medio, dai liquidi labirintici e dalle strutture membranose dell orecchio interno;