DR.MAPELLI CARLO CENTRO MENOPAUSA OSPEDALE NIGUARDA RIUNIONE DI AGGIORNAMENTO GIUGNO 2011

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1 DR.MAPELLI CARLO CENTRO MENOPAUSA OSPEDALE NIGUARDA RIUNIONE DI AGGIORNAMENTO GIUGNO 2011

2 1. I trattamenti (sia chirurgici che chemioterapici) per i tumori ginecologici portano frequentemente ad una riduzione della funzionalità ovarica e alla comparsa di sintomi menopausali 2. I sintomi dovuti a menopausa iatrogena sono di solito più intensi rispetto a quelli di menopausa naturale perché interessano persone più giovani colpite dalla malattia tumorale e che si manifestano come problemi fisici(caldane e sudorazioni) e psichici (sindromi ansioso depressive)e disfunzioni sessuali dovuti ai trattamenti antitumorali. 3. IL PIU EFFICACE TRATTAMENTO PER I SINTOMI MENOPAUSALI E LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA(HRT) 4. Tuttavia è molto controverso se il trattamennto ormonale sostitutivo è sicuro in pazienti dopo tumori ginecologici maligni o per una potenziale stimolazione di cancro residuo o per una induzione di una nuova malattia tumorale ormono-dipendendente. 5. La maggioranza dei più comuni tumori ginecologici come: Carcinoma a cellule squamose della cervice(80% ca ginecologici);il carcinoma ovarico epiteliale sieroso papillifero; il carcinoma a cellule squamose della vulva(90% ca vulvari); non sono estrogeno dipendenti 6. Solo in un piccolo numero di tumori maligni ginecologici come il Sarcoma dello stroma endometriale di basso grado vi è una assoluta controindicazione alla HRT.(0,2% dei tumori ginecologici maligni)

3 E la piu comune neoplasia ginecologica:nel 75-80% interessa donne in postmenopausa.nel 20-25% donne in premenopausa.nel 5% donne sotto i 40 anni. La maggior parte dei EC viene diagnosticata in stadi precoci (Stadio I e II figo) ed hanno una buona prognosi globale ed un tasso di sopravvivenza a 5 anni dell 85%.Di conseguenza la qualità della vita è un fattore importante per le donne malate. Il trattamento del EC implica una isterectomia totale con annessiectomia bilaterale. Le ovaie vengono asportate per evitare una metastasi alla stessa o la formazione di un CA ovarico sincrono che si manifesta in un 5% dei casi. Esistono 2 tipi di EC il TIPO 1 che rappresenta il 90% dei casi ed è un ca estrogeno dipendente che tende ad essere A CELLULE ENDOMETRIOIDI e contiene recettori per estrogeni e progestinici e generalmente si presenta di basso grado istologico.ha 2 fattori di rischio ben evidenziati a) uso di Estrogeni non controbilanciato da progestinico b)obesità.nell obesa l iperestrogenismo si può verificare per due motivi o per deficienza cronica di progestinici per anovulazione o per abnorme conversione di androgeni in estrogeni nel tessuto adiposo periferico Il TIPO 2 interessa prevalentemente donne in postmenopausa ed è estrogeno indipendente. Tende a manifestarsi nella forma SIEROSO PAPILLIFERO o a CELLULE CHIARE.E Più aggressivo e con un più alto grado istologico e manca di recettori per estrogeni e progesterone

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5 Siccome gli estrogeni giocano un ruolo preminente nella carcinogenesi dei EC sembrerebbe controindicato il loro utilizzo dopo il trattamento chirurgico della neoplasia. Tuttavia non vi è nessuna prova a sostegno della preoccupazione che l ERT potrebbe stimolare la crescita di cellule tumorali occulte. Anzi vari studi clinici sono stati eseguiti su questo argomento e nessuno è stato capace di dimostrare un aumentato rischio di recidiva o di maggior mortalità con ERT dopo EC. Al contrario in alcuni studi è stata riportato un aumento della sopravvivenza con ERT. Inoltre nessun beneficio è stato trovato con l aggiunta del progestinico nonostante gli studi siano ridotti

6 I sarcomi uterini sono un gruppo eterogeneo di tumori del corpo uterino che rappresentano il 5 % dei tumori maligni dell utero. I più comuni sono i CARCINOSARCOMI(tumori maligni misti mulleriani ), i LEIOMIOSARCOMI e I SARCOMI STROMALI ENDOMETRIALI. Poco si conosce sulla loro patogenesi.

7 E universalmente accettato che i leiomiosarcomi sono tumori uterini maligni non ormono dipendenti per cui l annessiectomia durante l intervento chirurgico di isterectomia non viene eseguita.nei pochi case-report pubblicati non ci sono controindicazioni all utilizzo dell HRT in caso di pazienti sintomatiche.

8 I Carcinosarcomi che più recentemente sono stati considerati come sottotipi di Carcinomi endometriali indifferenziati sono stati collegati in casi isolati ad iperstrogenismo.tuttavia non vi sono dati disponibili riguardo al trattamento con HRT dopo trattamento chirurgico.

9 Rappresentano lo 0,2% dei tumori ginecologici maligni e colpiscono donne prevalentemente in pre e perimenopausa.hanno recettori ormonali positivi-sono stati collegati a medicinali che stimolano l ovulazione nei programmi di riproduzione assistita ed ad HRT.Il trattamento chirurgico consta nella isterectomia totale ed annessiectomia bilaterale per abolire la secrezione estrogenica.utili anche terapie adiuvanti con progestinici ed analoghi GnRH. ERT è assolutamente controindicata.

10 Il cancro ovarico è il secondo più comune tumore maligno ginecologico. Ha il più alto tasso di mortalità tra i tumori ginecologici e la sopravvivenza a 5 anni per tutti gli stadi è solo del 45%. Il cancro ovarico epiteliale(eoc) rappresenta IL 90% dei ca ovarici maligni I tumori delle cellule germinali(teratomi) 5% I tumori stromali(tumori a cellule della granulosa) 5% L età mediana di diagnosi di EOC è di 63 anni(range 40-65)vengono comunque interessate anche un significativo numero di donne in premenopusa.

11 Esistono 4 sottotipi istologici CARCINOMA SIEROSO rappresenta il 75% degli EOC. Si pensa possa originare dall epitelio superficiale dell ovaio CARCINOMA ENDOMETRIOIDE si pensa possa originare da inclusioni di cisti ovariche o da focolai endometriosici. Il carcinoma endometrioide dell ovaio assomiglia strettamente all adenocarcinoma endometriale CARCINOMA A CELLULE CHIARE si pensa possa originare da focolai endometriosici silenti CARCINOMA MUCINOSO TUMORI BORDERLINE (LMP) 10% dei EOC.

12 Gli androgeni sono implicati nella carcinogenesi ovarica perché in molti tumori ovarici sono stati evidenziati alte concentrazioni di recettori androgenici.(wang 2004) Tuttavia non ci sono evidenze convincenti che accusano gli estrogeni di essere iniziatori o promotori di sviluppo di EOC.(PERSSON 1996 e REISS 2005)

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14 Il ca ovarico endometrioide è un ca sensibile agli estrogeni e quindi in teoria la malattia residua potrebbe essere stimolata dalla ERT. I dati di letteratura a questo riguardo non ci danno evidenze tuttavia sembra che l utilizzo di HRT postchirurgico negli stadi iniziali di EOC endometrioide sia sicuro,mentre non vi è sicurezza negli stadi avanzati dal 3 in poi per il rischio elevato di malattia residua.(mascarenas 2006)

15 Questi tumori colpiscono ragazze o giovani donne dai 10 ai 30 anni. Oggi è possibile preservare la fertilità con trattamenti chemioterapici specifici, la chirurgia deve essere il più conservativo possibile. Una ridotta funzionalità ovarica limitata o permanente è conseguenza della chemioterapia(bep) Non ci sono evidenze per non usare HRT in queste pazienti

16 Esistono due forme una giovanile e una dell adulto entrambe sono caratterizzate da un eccesso di produzione estrogenica Anche se non ci sono studi che riguardano HRT dopo trattamenti per ca a cellule della granulosa essendo un tumore ormonodipendente sarebbe meglio non somministrare HRT.

17 Carcinoma a cellule squamose della cervice(scc) è il + frequente 80% non è ormonodipendente-non controindicata HRT alcuni dati suggeriscono un effetto protettivo(ferenksy 1997) Adenocarcinoma della cervice 15%. Dati meno conclusivi(>rischio in donne HPV positive che assumono COC in modo prolungato(smits 2003) Carcinoma adeno-squamoso 5% non dati

18 PLOCH-1987 Studio caso controllo 80/40 Tipo HRT sequenziale Durata HRT 5 Anni Durata del controllo 5 anni Ricorrenza HRT vs. controlli 20%vs.32% Nessuna differenza per quanto riguarda la sopravvivenza.

19 Il carcinoma vulvare rappresenta il 5% dei ca ginecologici.e +frequente in donne in postmenopausa e l età media di diagnosi è 65 anni. Il carcinoma a cellule squamose(scc) da solo rappresenta il 90% dei ca vulvari.e una lesione non estrogeno dipendente Altri tumori maligni della vulva come l adenocarcinoma vulvare che origina dalla ghiandola del bartolini o la malattia di Paget vulvare sono rare.

20 Non ci sono evidenze che HRT ha un effetto negativo sul decorso della malattia vulvare trattata La terapia estrogenica topica o sistemica può essere usata con sicurezza dopo SCC della vulva

21 Il carcinoma vaginale rappresenta lo 0,3% dei tumori ginecologici maligni. Carcinoma a cellule squamose(scc) è il + comune ed interessa solo donne in post-menopausa ed è causato da infezione di HPV vulvare e solo raramente dovuto a trattamento radiante. E una malattia non ormono dipendente e non ci sono studi che controindicano l uso di HRT locale o sistemica

22 Rappresenta quasi tutti i tumori primari vaginali in donne con meno di 20 anni di età. Di queste la variante a cellule chiare è stata riscontrata in donne giovani esposte in utero a dietilstilbestrolo(des)

23 La sicurezza dell HRT dopo Ca ginecologici è un argomento controverso. Prove conclusive non possono essere tratte dai pochi dati disponibili. Tuttavia sulla base delle conoscenze biologiche e dei dati clinici pubblicati SCC della cervice uterina, della vulva e della vagina carcinomi sierosi dell'ovaio e dell'endometrio e maggior parte dei sarcomi uterini non sono estrogenodipendenti L HRT può essere somministrato in sicurezza.

24 La questione è più complessa per quanto riguarda le donne portatrici di Adenoca endometriode dell endometrio e dell ovaio. Secondo dati da studi retrospettivi caso controllo e studi di coorte l HRT non è controindicata dopo il trattamento chirurgico per CE TIPO 1 in stadi figo precoci. La situazione potrebbe essere diversa negli stadi sigo+ avanzati del CE tipo 1 e in uno stadio > 1 a nell adenocarcinoma endometrioide dell ovaio

25 In questi casi l utilizzo di ERT potrebbe peggiorare l evoluzione della malattia.non vi sono dati che un aggiunta di progestinico possa migliorare la situazione. Pertanto per pazienti con adenocarcinoma endometrioide dell endometrio tipo 1 e dell ovaio in stadio avanzatol ERT è controindicata In questi casi: progestinici e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono entrambi noti per alleviare i sintomi vasomotori, come vampate di calore e Raloxifene per la prevenzione dell osteoporosi.

26 Le conoscenze disponibili anche se in sufficienti non supportano la diffusa preoccupazione sull HRT per il trattamento dei sintomi da carenza ormonale per la maggior parte delle neoplasie ginecologiche. La terapia della neoplasia deve tutelare la qualità della vita e deve ridurre al minimo gli effetti collaterali dei trattamenti chirurgici o chemioterapici o radianti Il medico deve dare informazioni il più precise e personalizzate sulle varie forme tumorali in modo da scegliere con il paziente il miglior trattamento per la sua malattia.